第十二章醫(yī)療機構藥事管理Chapter12InstitutionalPharmacyAffairs醫(yī)療機構藥事管理1/111本章關鍵點醫(yī)療機構概念及分類管理制度，醫(yī)療機構藥事管理，醫(yī)療機構藥事管理組織和藥學部門。醫(yī)療機構藥學部門性質、任務和管理模式。藥劑科人員配置基本標準和各類人員職責。調劑、單位劑量調配、處方、靜脈輸液配置概念，藥劑科調劑組織和管理，處方審查、調配和處方管理制度。醫(yī)療機構制劑管理要求、醫(yī)療機構制劑配制質量管理規(guī)范醫(yī)療機構藥品管理、藥品采購、藥品保管、藥品經濟管理概念，醫(yī)療機構藥品保管辦法、醫(yī)療機構藥品三級管理制度。臨床用藥管理、合理用藥、藥學服務概念，不合理用藥各種表現及其影響原因，藥品臨床應用管理。醫(yī)療機構藥事管理2/111一、醫(yī)療服務體系和藥學服務體系什么是醫(yī)療機構？醫(yī)療機構有哪些類型？醫(yī)療機構藥事管理3/111（一）醫(yī)療機構醫(yī)療機構（institutions）是以救死扶傷，防病治病，保護人們健康為宗旨，從事疾病診療、治療活動社會組織。創(chuàng)辦醫(yī)療機構必須依照法定程序申請、審批、登記，領取《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機構藥事管理4/111（一）醫(yī)療機構醫(yī)療機構分類

按性質分類非營利性醫(yī)療機構、營利性醫(yī)療機構

按經濟類型分類國有、集體、聯(lián)營、私營、臺港澳合資合作、中外合資合作、其它醫(yī)療機構藥事管理5/111（一）醫(yī)療機構按機構類型分類

醫(yī)院、小區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、衛(wèi)生院、門診部、診所（醫(yī)務室、村衛(wèi)生室)、搶救中心(站)、采供血機構、婦幼保健院(所、站)、專科疾病防治院(所、站)、疾病預防控制中心(防疫站)、健康教育所(站)、其它醫(yī)療機構藥事管理6/111

（一）醫(yī)療機構醫(yī)療服務體系小區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院可雙向轉診醫(yī)療機構藥事管理7/111（一）醫(yī)療機構小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）屬非營利性醫(yī)療機構，是為小區(qū)居民提供預防、保健、健康教育、計劃生育和醫(yī)療、康復等服務綜合性基層衛(wèi)生服務機構。普通以街道辦事處所轄范圍設置，服務人口約3~5萬人。轄區(qū)人口每萬人最少配置2名全科醫(yī)師（或中級以上專業(yè)技術職稱臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師）醫(yī)療機構藥事管理8/111（二）醫(yī)療機構藥學服務醫(yī)療機構藥學工作模式轉變第一階段以藥品為中心保障供給模式第二階段以病人為中心臨床藥學模式第三階段藥學保健模式醫(yī)療機構藥事管理9/111（三）醫(yī)療機構藥事管理醫(yī)療機構藥事（institutionalpharmacyaffairs）泛指醫(yī)療機構中一切與藥品和藥學服務相關事物。醫(yī)療機構藥事管理（institutionalpharmacyadministration）指醫(yī)療機構內以服務病人為中心，以醫(yī)院藥學為基礎，以臨床藥學為關鍵，促進臨床科學、合理用藥藥學技術服務和相關藥品管理工作。醫(yī)療機構藥事管理10/111（三）醫(yī)療機構藥事管理醫(yī)療機構藥事管理特征專業(yè)性：指醫(yī)療機構藥事管理不一樣于普通行政管理工作，含有顯著藥學專業(yè)特征。實踐性：指醫(yī)療機構藥事管理是各種管理職能和方法在醫(yī)療機構藥事活動中實際利用。服務性：突出了醫(yī)療機構藥事管理目標，即保障醫(yī)療機構藥學服務工作正常運行和不停發(fā)展，圍繞醫(yī)療機構總目標，高質高效地向病人和社會提供醫(yī)療衛(wèi)生保健綜合服務。

醫(yī)療機構藥事管理11/111（四）醫(yī)療機構藥事管理組織和藥學部門藥事管理委員會（組）認真落實執(zhí)行《藥品管理法》并監(jiān)督實施；確定本機構用藥目錄和處方手冊；審核本機構擬購入藥品品種、規(guī)格、劑型等，審核申報配制制劑及新藥上市后臨床觀察申請；建立新藥引進評審制度，制訂本機構新藥引進規(guī)則，建立評審教授庫組成評委，負責對新藥引進評審工作；醫(yī)療機構藥事管理12/111（四）醫(yī)療機構藥事管理組織和藥學部門定時分析本機構藥品使用情況，組織教授評價本機構所用藥品臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；組織特殊管理藥品使用和管理情況，發(fā)覺問題及時糾正；組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導本機構臨床各科室合理用藥。醫(yī)療機構藥事管理13/111（四）醫(yī)療機構藥事管理組織和藥學部門國外醫(yī)院藥事管理委員會“藥學與治療學委員會”（PharmacyandTherapeuticsCommittee,P&T），代表國家美國和英國藥品委員會（德國）藥事委員會或藥品選取委員會（日本）

醫(yī)療機構藥事管理14/111（四）醫(yī)療機構藥事管理組織和藥學部門國外藥事管理委員會職能宏觀調控作用監(jiān)督指導作用信息反饋作用咨詢教育作用

醫(yī)療機構藥事管理15/111（四）醫(yī)療機構藥事管理組織和藥學部門衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局負責全國醫(yī)療機構管理工作。醫(yī)療機構藥事管理職能機構是藥學部（藥劑科）醫(yī)療機構藥事管理16/111二、醫(yī)療機構藥劑科任務、組織和人員配置（一）醫(yī)療機構藥劑科1.性質機構事業(yè)性專業(yè)技術性綜合管理性

醫(yī)療機構藥事管理17/111（一）醫(yī)療機構藥劑科

2.任務藥品供給管理調劑與制劑藥品質量管理臨床藥學科研與教學醫(yī)療機構藥事管理18/111（一）醫(yī)療機構藥劑科

3.管理模式及方法分級管理藥劑科分級管理是落實醫(yī)院分級管理標準，實施醫(yī)院規(guī)范化管理要求，就是把醫(yī)院分級管理標準中藥劑科標準作為藥劑科建設目標，結合科室實際，狠抓達標建設。醫(yī)療機構藥事管理19/111（一）醫(yī)療機構藥劑科

目標管理（ManagementByObjectives）是依據外部環(huán)境和內部條件綜合平衡，確立在一定時間內預定到達結果，制訂出總目標，并為實現該目標而進行組織、激勵、控制和檢驗管理方法。醫(yī)療機構藥事管理20/111全方面質量管理（TotalQualityControl）從調查研究、設計、制造到用戶使用全過程，教育和組織全體職員參加，以數理統(tǒng)計方法為基本伎倆，分析和改造產品和工作質量，并實施對生產過程進行控制等一整套確保產品質量管理工作體系。（一）醫(yī)療機構藥劑科

醫(yī)療機構藥事管理21/111

量化管理在特定范圍內按量化指標實施考評評價。標準化管理對各項業(yè)務工作中可重復事、物和概念，經過制訂標準、建立標準體系、實施標準以及評價標準，實施對各個步驟科學管理，以期取得最正確運行秩序和社會經濟效益。（一）醫(yī)療機構藥劑科

醫(yī)療機構藥事管理22/111（一）醫(yī)療機構藥劑科

責任制管理將藥劑科管理主體、內容和基本方式緊密結合，所組成藥劑科管理責任體系。這是以各級層管理者職、權、責、利有機結合與統(tǒng)一為關鍵管理模式醫(yī)療機構藥事管理23/111門診調劑室指揮調度系統(tǒng)擴展分系統(tǒng)支持分系統(tǒng)運行分系統(tǒng)住院調劑室臨床藥學室

藥學情報室藥品檢驗室制劑室?guī)旆克帉W研究室(二)藥劑科組織結構醫(yī)療機構藥事管理24/111（三）人員管理

人員配置基本標準

1．功效需要標準

2．能級對應標準

3．百分比合理標準

4．動態(tài)發(fā)展標準

醫(yī)療機構藥事管理25/111觀念人文技術職務與素質能級對應醫(yī)療機構藥事管理26/111（三）人員管理人員百分比合理

衛(wèi)生部標準：藥學人員／技術人員：8％藥學人員／醫(yī)生：10.71％藥師/床位：1:80~100其它藥劑人員/床位：1:15~18中藥炮制、制劑人員/床位：1:60~80依據1978年《綜合醫(yī)院組織編制草案》

醫(yī)療機構藥事管理27/111三、調劑業(yè)務和處方管理

醫(yī)療機構藥事管理28/111調劑（dispensing）又稱處方調配，包含收方、審查處方、調配藥劑或取出藥品、查對處方與藥劑、將藥劑發(fā)給病人（或病區(qū)醫(yī)護人員）、交代和回復問詢全過程。醫(yī)療機構藥事管理29/111調劑工作地位是醫(yī)院藥劑科常規(guī)業(yè)務工作之一；是藥劑科直接為病人服務窗口；是藥師與醫(yī)生、護士聯(lián)絡溝通主要路徑。醫(yī)療機構藥事管理30/111調劑管理內容⑴運轉管理：包含處方箋處理合理化、分裝機械化、候藥室管理、帳卡管理、處方箋設計、環(huán)境管理和人員調配等。⑵技術管理：主要包含從接收處方至藥品發(fā)給病人全過程技術方面管理。醫(yī)療機構藥事管理31/111調劑管理目標提升調配工作效率確保調劑工作質量推進調劑業(yè)務發(fā)展醫(yī)療機構藥事管理32/111調劑工作流程醫(yī)生（處方）藥師病人處方設計接收處方檢驗處方計算藥價（交藥費）裝藥袋調配藥劑查對檢驗發(fā)藥指導用藥正確處方正確調劑正確使用藥師調劑流程示意圖醫(yī)療機構藥事管理33/111收方審方調配醫(yī)療機構藥事管理34/111

查對發(fā)藥醫(yī)療機構藥事管理35/111門（急）診部調劑工作組織獨立配方法流水配方法獨立配方與分工協(xié)作結合

醫(yī)療機構藥事管理36/111住院調劑工作組織憑方發(fā)藥：

適合用于特殊管理藥品以及新藥、珍貴藥品、出院帶藥

優(yōu)點：藥師直接了解用藥情況

缺點：增加工作量，效率低醫(yī)療機構藥事管理37/111病區(qū)小藥柜制臨床科室憑醫(yī)生處方或病區(qū)憑病區(qū)藥品請領單領藥。藥品基數由科別和床位數估算。

優(yōu)點：手續(xù)簡便，便于病人及時用藥，減輕工作量，提升效率；缺點：藥師無法推行咨詢指導職責，輕易積壓或保管不妥造成浪費。醫(yī)療機構藥事管理38/111中心擺藥制

住院病人每日用藥集中調配。

優(yōu)點：有利于藥品管理、調度和周轉，確保藥品調配質量。有利于親密醫(yī)、藥、護關系。醫(yī)療機構藥事管理39/111（三）藥品單位劑量調配系統(tǒng)藥品單位劑量調配系統(tǒng)（theunitdosesystemofmedicationdistribution）是一個醫(yī)療機構藥房協(xié)調調配和控制藥品方法，又被稱為單位劑量系統(tǒng)（unitdosesystem），是一個基于單位劑量包裝發(fā)藥制度。醫(yī)療機構藥事管理40/111藥品單位劑量調配系統(tǒng)內容①藥品按單位劑量包裝；②用已包裝好現成包裝進行分發(fā)；③大部分藥品不超出病人1日（24小時）劑量，可在任何時候分配或使用于病房。醫(yī)療機構藥事管理41/111藥品單位劑量調配系統(tǒng)優(yōu)點①降低藥品差錯發(fā)生；②降低與藥品活動相關全部費用；③更為有效地使用藥學和護理人員，使他們有更多時間去照料病人；④促進全方面藥品控制和用藥監(jiān)督；⑤病人服用藥品更準確；⑥消除藥品用量不足問題或降低到最低程度；⑦藥師可更加好地控制藥房工作負荷和藥房人員工作時間表；⑧降低在病房貯存藥品規(guī)模；⑨更適合用于計算機化和自動化。醫(yī)療機構藥事管理42/111（四）處方管理1.處方概念是由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具、由藥學專業(yè)技術人員審核、調配、查對，并作為發(fā)藥憑證醫(yī)療用藥醫(yī)療文書。

它含有法律上、技術上、經濟上意義。

處方由處方前記、正文、署名三部分組成。醫(yī)療機構藥事管理43/111處方顏色麻醉藥品、第一類精神藥品處方淡紅色、右上角標注“麻、精一”急診處方淡黃色，右上角標注“急診”

兒科處方淡綠色，右上角標注“兒科”

普通、第二類精神藥品處方白色，第二類精神藥品右上角標注“精二”醫(yī)療機構藥事管理44/1112.處方管理內容處方權限處方書寫處方限量處方保管醫(yī)療機構藥事管理45/111處方權限經注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師有處方權。進修醫(yī)師需經所在醫(yī)療機構同意后方有處方權。無處方權醫(yī)師應在帶教有處方權醫(yī)師指導下開寫處方，由帶教醫(yī)師審查署名后生效。經對應培訓考評合格醫(yī)師含有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權。醫(yī)療機構藥事管理46/111處方書寫填寫完整準確：漢字、藍黑或黑墨水、不得涂改。專業(yè)術語規(guī)范：使用現行《中國藥典》等要求標準名稱不使用縮寫劑量使用公制單位，克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）、升（l）、毫升（ml）、國際單位（IU）、單位(U)等醫(yī)療機構藥事管理47/111處方書寫使用方法用量準確：寫明給藥路徑與方法外用藥寫明用藥部位每張?zhí)幏絻H限一人，每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品。特殊管理藥品使用專用處方，外用藥品與內服藥品不得同開一張?zhí)幏剑兴庯嬈獑为氶_具處方。醫(yī)療機構藥事管理48/111處方書寫患者年紀應該填寫實足年紀，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。中藥處方書寫，普通應該按照“君、臣、佐、使”次序排列；調劑、煎煮特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片產地、炮制有特殊要求，應該在藥品名稱之前寫明。除特殊情況外，應該注明臨床診療。醫(yī)療機構藥事管理49/111處方限量指每張?zhí)幏皆试S藥品最大總量。普通處方七日量；超此劑量需經同意；慢性病酌情延長

急診處方三日量特殊管理藥品醫(yī)療機構藥事管理50/111處方保管保管方式：每日處方分類裝訂，并加封面，集中存放。保留期限：普通處方1年，特殊管理藥品遵照要求。醫(yī)療機構藥事管理51/1113.處方審查審查處方包含程序審查和技術審查程序審查――處方前記、署名、劃價、付費印記是否齊備。技術審查醫(yī)療機構藥事管理52/111處方審查—技術審查對要求必須做皮試藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果判定；處方用藥與臨床診療相符性；劑量、使用方法；劑型與給藥路徑；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義藥品相互作用和配伍禁忌醫(yī)療機構藥事管理53/1114.調配處方和發(fā)藥配方做到“四查十對”查處方；查藥品；查配伍禁忌；查用藥合理性對科別、姓名、年紀對藥名、規(guī)格、數量、標簽對藥品性狀、使用方法用量對臨床診療。醫(yī)療機構藥事管理54/111發(fā)藥為確保患者用藥安全，藥品一經發(fā)出，不得退換。復核：處方與實物、處方與病人交代：藥品、使用方法及注意事項指導：合理用藥和咨詢服務醫(yī)療機構藥事管理55/111×××醫(yī)院處方箋姓名沈亮性別男年紀

29

住院號

，科號眼病室床號

日期

。

R1％呋麻滴鼻液8ml×2支使用方法：滴鼻3/日

Vit.B1片10mg×100片使用方法：20mg口服3/日

Vit.B6片10mg×100片使用方法：20mg口服3/日西比靈膠囊20粒使用方法：1粒口服1/日

醫(yī)師陶應仟調配者

藥價

請指出這張?zhí)幏酱嬖谑裁磫栴}？醫(yī)療機構藥事管理56/111（五）靜脈藥品配置管理由非藥學人員配置靜脈藥品可能出現問題：①藥品未經適當稀釋或稀釋量不準確,造成給藥劑量不準;因為選取稀釋劑不妥,致使患者感覺疼痛或者造成藥品穩(wěn)定性降低。②病房加藥無法采取必要無菌技術,有可能使藥液遭受污染。③病房加藥普通做不到恰當地貼標簽,可能會對患者帶來潛在危險。④病房加藥缺乏對藥品正確貯存知識,可能會因貯存不妥而影響藥品穩(wěn)定性。

醫(yī)療機構藥事管理57/111靜脈藥品配置程序藥師審方打印醫(yī)囑包裝分發(fā)護士配藥藥師查對藥品備藥貼簽醫(yī)生醫(yī)囑病區(qū)護士簽收不合理醫(yī)療機構藥事管理58/111醫(yī)療機構藥事管理59/111醫(yī)療機構藥事管理60/111開展靜脈藥品配置條件開展靜脈注射液配置業(yè)務應具備相當于醫(yī)療機構注射劑配制凈化條件。所以，應該按照《醫(yī)療機構制劑質量管理規(guī)范》進行建設。人員配置設備設施配置程序質量確保醫(yī)療機構藥事管理61/111四、醫(yī)療機構制劑管理

醫(yī)療機構藥事管理62/111醫(yī)療機構自制制劑是指醫(yī)療機構依據本單位臨床需要而常規(guī)配制、自用固定處方制劑。——醫(yī)療機構制劑配制質量管理規(guī)范醫(yī)療機構藥事管理63/111自配制劑特點用量不定規(guī)模小儲存時間短針對性強臨床必需未按照新藥標準進行嚴格審批、臨床試驗

醫(yī)療機構藥事管理64/111醫(yī)療機構制劑實施許可證管理制度《醫(yī)療機構制劑許可證》審核——省級衛(wèi)生行政部門發(fā)證——省級藥品監(jiān)督管理部門使用期5年醫(yī)療機構藥事管理65/111醫(yī)療機構自配制劑標準：

自制自用，服務臨床醫(yī)療機構自配制劑品種范圍本單位臨床需要而市場上沒有供給品種醫(yī)療機構制劑實施注冊管理制度醫(yī)療機構藥事管理66/111醫(yī)療機構制劑實施注冊管理制度取得省級藥品監(jiān)督管理部門同意文號格式為：X藥制字H（Z）+4位年號+4位流水號其中X是省、自治區(qū)、直轄市簡稱；H是化學制劑代號；Z是中藥制劑代號。醫(yī)療機構藥事管理67/111不得申請注冊醫(yī)療機構制劑①市場上已經有供給品種；②含有未經SFDA同意活性成份品種；③除變態(tài)反應原外生物制品；④中藥注射劑；⑤中藥、化學藥組成復方制劑；⑥其它不符合國家相關要求制劑。

醫(yī)療機構藥事管理68/111醫(yī)療機構配制制劑必須執(zhí)行《醫(yī)療機構制劑配制質量管理規(guī)范》醫(yī)療機構藥事管理69/111五、藥品管理藥品管理主要是指對醫(yī)療機構醫(yī)療、科研所需藥品采購、儲存、分配、使用管理。發(fā)展改變資金計劃及購置訂貨驗收入庫保管出庫分配使用申請計劃

(1)采購管理(2)庫存管理(3)分配管理(4)使用管理醫(yī)療機構藥品管理流程醫(yī)療機構藥事管理70/111采購形式公開招標采購議價采購參加集中招標采購醫(yī)療機構是藥品招標采購行為主體

（一）采購醫(yī)療機構藥事管理71/111藥品集中招標采購主要指數家醫(yī)療機構聯(lián)合組織藥品招標采購和共同委托招標代理機構組織藥品招標采購。藥品招標代理機構是依法設置、從事藥品集中采購代理業(yè)務并提供相關服務社會中介組織。藥品招標代理機構不得直接從事藥品經營業(yè)務，不得與行政機關存在隸屬關系或其它利益關系。醫(yī)療機構藥事管理72/111藥品集中招標采購要求

1．嚴格遵照公開、公正、公平競爭和老實信用標準。

2．堅持質量第一，嚴格對購入藥品質量控制，依照質量價格比優(yōu)化標準確定中標藥品。

3．依法接收社會監(jiān)督，抵制購銷活動中不正之風。

4．從實際出發(fā)，因地制宜確定采購形式和采購范圍，確保臨床用藥。醫(yī)療機構藥事管理73/111藥品招標采購程序招標開標評標決標醫(yī)療機構藥事管理74/111招標采購品種城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(或公費醫(yī)療)藥品目錄中藥品醫(yī)療機構臨床使用量比較大藥品同品種藥品集中招標一年最多不超出2次

醫(yī)療機構藥事管理75/111（二）藥品保管1.藥品保管主要辦法⑴分類儲存①“六分開”②特殊管理藥品專庫或專柜存放。③危險性藥品、易燃、易爆物專庫存放。④準備退貨藥品、過期、霉變等不合格藥品單獨存放。醫(yī)療機構藥事管理76/111（二）藥品保管⑵針對影響藥品質量原因采取辦法影響藥品質量原因內因――藥品理化性質

外因――環(huán)境影響(溫度、濕度、昆蟲、微生物、空氣、光線、時間)醫(yī)療機構藥事管理77/111（二）藥品保管辦法①對易受光線影響變質藥品，存放室門窗可懸掛黑色布、紙遮光，或者存放在柜、箱內。②易受濕度影響變質藥品，應控制藥庫濕度，普通保持在45%~75%。③易受溫度影響變質藥品，應分庫控制藥庫溫度，冷庫2℃~8℃，陰涼庫<20℃，常溫庫0℃~30℃。④采取防蟲、防鼠辦法。⑶定時檢驗、養(yǎng)護，發(fā)覺問題及時處理。醫(yī)療機構藥事管理78/111⒉建立并執(zhí)行藥品保管制度藥庫人員崗位責任制入庫驗收、出庫驗發(fā)制度在庫藥品檢驗養(yǎng)護制度使用期藥品管理制度病區(qū)藥柜管理制度不合格藥品處理制度統(tǒng)計藥品檔案制度。醫(yī)療機構藥事管理79/1113.使用期藥品管理藥品使用期計算是從藥品生產日期（以生產批號為準）算起，應列使用期終止日期。直接標明使用期從生產批號推算使用期直接注明失效期醫(yī)療機構藥事管理80/111⒋危險藥品管理危險藥品指受光、熱、空氣、水分、撞擊等外界原因影響可引發(fā)燃燒、爆炸或含有腐蝕性、刺激性和放射性藥用物質。危險藥品應單獨存放在合乎消防要求危險品庫房，遠離病房和其它建筑物。危險品庫房應指派專員負責，嚴格驗收和領發(fā)制度。醫(yī)療機構藥事管理81/111（三）藥品經濟管理實施醫(yī)藥分開核實、分別管理對醫(yī)院藥品收入實施收支兩條線管理，藥品收支結余全部上繳衛(wèi)生行政部門，納入財政專戶管理，合理返還，主要用于填補醫(yī)療成本以及小區(qū)衛(wèi)生服務、預防保健等其它衛(wèi)生事業(yè)醫(yī)療機構藥事管理82/111藥品分級管理醫(yī)院對藥品管理實施“金額管理，重點統(tǒng)計，實耗實銷”一級管理：麻醉藥品和毒性藥品原料藥。二級管理：精神藥品、珍貴藥品及自費藥品。三級管理：普通藥品醫(yī)療機構藥事管理83/111六、臨床用藥管理（一）臨床用藥管剪發(fā)展歷程第一階段關注用藥過程第二階段優(yōu)化用藥過程第三階段關注用藥結果醫(yī)療機構藥事管理84/111第一階段關注用藥過程

1966年，Brodie將用藥管理作為藥房業(yè)務工作主流。他把用藥管理定義為：集知識、了解、判斷、過程、技能、管理和倫理為一體系統(tǒng)，意在確保藥品使用有最理想安全性。藥師實現用藥管理最主要和最有效方法是對藥品取得（采購、制備）、開方、配發(fā)和監(jiān)測進行有效管理。醫(yī)療機構藥事管理85/111第二階段優(yōu)化用藥過程標志：臨床藥學興起和發(fā)展。藥師涉足臨床用藥領域。臨床藥師主要任務：參加查房和會診，對病人藥品治療方案提出合理提議；對特殊藥品進行治療藥品監(jiān)測（TDM），確保藥品使用有效和安全；向醫(yī)護人員和其它藥工人員提供藥品情報咨詢服務；監(jiān)測和匯報藥品不良反應和有害藥品相互作用；培訓藥房在職人員和實習學生等。醫(yī)療機構藥事管理86/111第三階段關注用藥結果標志：“藥學保健”(pharmaceuticalcare)和結果研究(outcomeresearch)。藥學保健目標不只是簡單治愈疾病，而是強調實現藥品治療預期結果，改進病人生存質量。藥師向病人提供藥學保健詳細任務是發(fā)覺、預防和處理用藥過程中出現問題。藥師不但對所提供藥品質量負責，而且要對藥品使用結果負責。醫(yī)療機構藥事管理87/111用藥管理基本出發(fā)點和歸宿合理用藥“合理是一個以客觀存在或科學知識為基礎、與經驗論相對立更高層次思維過程”。“循證是指慎重、準確而明智地應用當前所能取得最正確證據”醫(yī)療機構藥事管理88/111合理用藥定義

以當代藥品和疾病系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、適時、簡便、經濟地使用藥品，就是合理用藥。醫(yī)療機構藥事管理89/111合理用藥包含四個基本要素安全性有效性經濟性適當性醫(yī)療機構藥事管理90/111安全性強調負擔最小治療風險（risk）取得最大治療效益（benefit），即R/B比值盡可能小。

有效性是藥品治療追求目標，但不是唯一目標。醫(yī)療機構藥事管理91/111經濟性是以盡可能低治療成本（cost）取得盡可能高治療效果（effectiveness），即C/E比值盡可能小。適當性是合理用藥基本要求，即將適當藥品，以適當劑量，在適當時間，經適當路徑，給適當病人，使用適當療程，到達適當治療目標。醫(yī)療機構藥事管理92/111（二）臨床不合理用藥現實狀況和分析1.不合理用藥主要表現

用藥不對癥使用無確切療效藥品用藥不足用藥過分使用毒副作用過大藥品合并用藥不適當給藥方案不合理重復給藥醫(yī)療機構藥事管理93/1112.造成不合理用藥原因醫(yī)師原因藥師原因護士原因病人原因藥品原因社會原因醫(yī)療機構藥事管理94/111醫(yī)師原因非指征用藥重復用藥忽略特殊病人用藥禁忌缺乏藥品知識和信息醫(yī)療機構藥事管理95/111由醫(yī)師造成用藥錯誤某患者因右乳暈下有2×2cm2片狀組織增厚來院就診，經確診為男性乳腺發(fā)育癥（又稱男性乳腺增生癥），醫(yī)師對其采取己烯雌酚進行治療。一個月后，該患者病情加重，患處面積增加到6×6cm2，且乳頭增大，乳暈區(qū)變黑（色素從容），精神壓力大，自認為患了男性乳腺癌。后經專科醫(yī)師會診，才發(fā)覺用藥標準錯誤，將藥用反。該患者后改用雄激素等對應治療辦法，兩周后基本痊愈。醫(yī)療機構藥事管理96/111藥師原因：

藥師在整個臨床用藥過程中是藥品提供者和合理用藥監(jiān)督者。由藥師造成不合理用藥主要有以下幾方面：配發(fā)錯誤。審查處方不嚴。對病人正確用藥指導不力。缺乏與醫(yī)護人員協(xié)作和交流。醫(yī)療機構藥事管理97/111護士原因：未正確執(zhí)行醫(yī)囑。使用了失效藥品。臨床觀察、監(jiān)測、匯報不力。給藥過程操作差錯。醫(yī)療機構藥事管理98/111病人原因：病人不恪守醫(yī)生確定藥品治療方案行為稱為病人不依從性（non-compliance，nonadherence）。病人不依從醫(yī)囑原因主要有：對藥品療效期望過高。了解、記憶偏差。不能耐受藥品不良反應。經濟承受能力不足。濫用藥品。醫(yī)療機構藥事管理99/111藥品原因藥品作用和使用因人而異。多藥并用使藥品相互作用發(fā)生機率增加藥品相互作用分成：體外相互作用，又稱藥品配伍禁忌。藥品之間理化反應藥品與賦形劑之間相互作用體內相互作用

醫(yī)療機構藥事管理100/111藥動學方面相互作用影響藥品吸收、分布、代謝和排泄藥效學方面相互作用生理活性相互作用：增強或拮抗藥品作用部位相互作用：競爭受體或靶位；增敏受體；改變作用部位遞質及酶活力。體內相互作用醫(yī)療機構藥事管理101/1113.不合理用藥后果延誤疾病治療浪費醫(yī)藥資源發(fā)生藥品不良反應甚至藥源性疾病釀成藥療事故醫(yī)療機構藥事管理102/111藥源性疾病(druginduceddisease)人類在治療用藥或診療用藥過程中，因藥品或者藥品相互作用所引發(fā)與治療目標無關不良反應，致使機體某一（幾）個器官或某一（幾）個局部組織產生功效性或器質性損害而出現各種臨床癥狀，稱為藥源性疾病。醫(yī)療機構藥