腦血管痙攣cerebralvasospasm腦血管痙攣醫學知識培訓第1頁概述1949年Robertson首先發覺了SAH后動脈管徑縮小現象。1951年Acker詳細描述了腦血管造影圖像中CVS表現。腦血管痙攣醫學知識培訓第2頁

腦血管痙攣即“顱內動脈連續性收縮狀態”中華醫學會神經外科學分會提出《腦血管痙攣防治神經外科教授共識》腦血管痙攣醫學知識培訓第3頁病因蛛網膜下腔出血（主要原因）顱腦手術或血管內介入治療腦血管痙攣醫學知識培訓第4頁

結核性和化膿性腦膜炎偏頭痛高血壓性腦病腦血管痙攣醫學知識培訓第5頁機制鈣離子超載—腦血管痙攣關鍵步驟血管壁平滑肌細胞膜通透性改變鈣離子內流增加平滑肌細胞內鈣離子濃度增加血管平滑肌發生異常收縮血管收縮腦血管痙攣醫學知識培訓第6頁分類依據分類依據病程早發性痙攣遲發性痙攣依據部位大血管痙攣微血管痙攣依據范圍彌漫性痙攣節段性痙攣不足痙攣腦血管痙攣醫學知識培訓第7頁臨床表現無經典特異性臨床表現—意識狀態惡化；—新出現局灶定位體征：偏癱、失語及顱內壓增高表現；—不明原因體溫升高、白細胞上升。腦血管痙攣醫學知識培訓第8頁輔助檢驗DSA—腦血管痙攣診療金標準—陽性檢出率高—不便在SAH后屢次重復檢驗腦血管痙攣醫學知識培訓第9頁

TCD—局部腦血流速度增快—無創傷，可屢次重復檢測—敏感性相對較低，與醫生經驗和技術相關腦血管痙攣醫學知識培訓第10頁

CT—依據SAH后24h內CT顯示出血量，可推測發生腦血管痙攣危險性。CTA、MRA腦血管痙攣醫學知識培訓第11頁

分級CT表現發生CVS危險性%0未見出血31僅見基底池出血142周圍腦池或側裂池出血383廣泛SAH伴腦實質內血腫574基底池和周圍腦池、側裂池較厚積血57改良Fisher分級腦血管痙攣醫學知識培訓第12頁

正交極化光譜成像OPS定性和定量研究大腦皮層微循環血流情況。腦血管痙攣醫學知識培訓第13頁

德國慕尼黑Grosshadern大學醫院神經外科于在《Neurosurgery》雜志上發表了一篇研究，該研究證實了正交極化光譜成像能檢測微血管痙攣。Neurosurg.52(6):1307-1317腦血管痙攣醫學知識培訓第14頁

aSAH后早期就有55.4％患者已經發生了節段性微血管痙攣，血管直徑減小可多達75.1%。Neurosurg.52(6):1307-1317腦血管痙攣醫學知識培訓第15頁CVS防治標準病因治療預防為主全程治療防治并發癥腦血管痙攣醫學知識培訓第16頁藥品治療鈣拮抗劑：經過阻止血管平滑肌細胞鈣異常內流來降低腦血管痙攣發生率和嚴重程度。腦血管痙攣醫學知識培訓第17頁

尼莫地平：顯著降低aSAH后繼發缺血癥狀，使腦血管痙攣所致死亡和致殘相對危險度均顯著下降。

（Cochrane中心薈萃分析）腦血管痙攣醫學知識培訓第18頁

極力推薦尼莫地平來降低aSAH后腦血管痙攣引發不良預后—（證據級別1級，論證強度A級）美國心臟協會、卒中協會腦血管痙攣醫學知識培訓第19頁

推薦應用口服或靜脈尼莫地平治療aSAH后腦血管痙攣意大利卒中防治指南腦血管痙攣醫學知識培訓第20頁

加拿大神經外科學會全部動脈瘤性SAH患者均應使用鈣拮抗劑尼莫地平進行治療腦血管痙攣醫學知識培訓第21頁

①早期：

aSAH病人入院后應盡早開始給予尼莫地平,提議靜脈輸注。《Neurosurg》薈萃分析證實,aSAH患者在發覺出血后預防性應用尼莫地平可顯著降低腦血管痙攣引發神經損傷和死亡.腦血管痙攣醫學知識培訓第22頁

②全程：處理SAH患者腦血管痙攣一個主要標準是使用尼莫地平，療程為21d。

—《YoumansNeurologicalSurgery》第5版提議靜脈滴注14d，后改為口服序貫治療。腦血管痙攣醫學知識培訓第23頁

TrendsCardiovascMed.;15:24-34腦血管痙攣醫學知識培訓第24頁

③足量:尼莫地平注射液:24~48mg/d體重＜70kg1mg/h體重＞70kg2mg/h尼莫地平片劑:60mgq4h腦血管痙攣醫學知識培訓第25頁

④安全：Cochrane中心薈萃分析結果證實，尼莫地平不增加aSAH后再出血發生率。國際大規模臨床試驗證實尼莫地平對顱內壓影響與撫慰劑相同。安全嗎？腦血管痙攣醫學知識培訓第26頁

腦血管痙攣醫學知識培訓第27頁

JNeurosurg.1996;85(1):82-89.顱腦損傷患者前瞻性雙盲臨床研究，德國21家醫院123例患者，分別接收尼膜同或撫慰劑治療。腦血管痙攣醫學知識培訓第28頁

⑤術中局部灌洗：

將新配置尼莫地平稀釋液加溫至與血液溫度相同后，于術中腦池滴注。腦血管痙攣醫學知識培訓第29頁

腦血管痙攣醫學知識培訓第30頁

鎂劑：國內外一些臨床研究證實，硫酸鎂對CVS有一定防治作用，但尚缺乏指南推薦。起始劑量10mg/kg維持劑量30mg/kg/d腦血管痙攣醫學知識培訓第31頁

罌粟堿：作用時間短，對老年人血管舒張作用下降。0.3%罌粟堿溶液100ml以0.1ml/s速度動脈內灌注。腦血管痙攣醫學知識培訓第32頁

法舒地爾:降低血管平滑肌細胞對細胞內鈣離子濃度增高敏感性。術后應用，療程為14天。（日本一項隨機臨床試驗275例SAH病人）腦血管痙攣醫學知識培訓第33頁3H療法升血壓（Hypertension）擴血容量（Hypervolemia）血液稀釋（Hemodilution）★必須加強動態監測伎倆腦血管痙攣醫學知識培訓第34頁

升血壓慣用藥品為多巴胺

收縮壓可維持在140~200mmHg腦血管痙攣醫學知識培訓第35頁

擴容治療可用乳酸林格、生理鹽水等

CVP維持在8~10mmHg腦血管痙攣醫學知識培訓第36頁

血液稀釋可選取膠體溶液降低紅細胞壓積至30%~35%腦血管痙攣醫學知識培訓第37頁

并發癥發生率高達24%；有心血管系統疾病患者慎用或禁用（NeurosurgRev..29:179-193）腦血管痙攣醫學知識培訓第38頁

禁忌癥：①破裂動脈瘤還未夾閉或栓塞②CT顯示已經出現嚴重腦梗塞③顱內壓顯著增高，合并嚴重腦水腫④病人合并嚴重原發性心腎疾病腦血管痙攣醫學知識培訓第39頁球囊血管擴張成形術普通只適合用于顱內大動脈不足痙攣有造成血管或動脈瘤