咽喉部手術患者(huànzhě)的圍手術期處理許媛首都醫科大學北京同仁醫院ICUJun.2007第一頁，共五十頁。圍手術(shǒushù)期處理Post-opmanagement生命監測與護理麻醉、手術恢復并發癥防治圍手術期支持第二頁，共五十頁。生命(shēngmìng)監測與護理持續心電監測心率、心律BP監測呼吸(hūxī)參數鎮靜評估脈搏血氧監測呼吸暫停監測第三頁，共五十頁。生命監測(jiāncè)與護理氧合監測：SpO2,ABG容量(róngliàng)監測：尿量，CVP實驗室檢查：血常規（Hb,HCT），出凝血狀態（出血）X-ray：胸部平片第四頁，共五十頁。血氣(xuèqì)分析PaO2：動脈血中物理溶解(róngjiě)的氧分子所產生的壓力，正常值為80~100mmHgPaO2＞80mmHg正常PaO2＜80mmHg低氧血癥PaO2＜60mmHg呼吸衰竭PaO2＜50mmHg紫紺SaO2：單位Hb含氧的百分數SaO2=實際Hb02/最大氧合能力正常值95%~100%第五頁，共五十頁。血氣(xuèqì)分析PaCO2：動脈血中物理溶解的CO2所產生的壓力(yālì)正常值35~45mmHg判斷肺泡通氣狀態PaCO2＝PACO2＝CO2產生量/肺泡通氣量×0.863＜35mmHg—通氣過度＞45mmHg—通氣不足第六頁，共五十頁。血氣分析(fēnxī)結果和調節血氣分析血氣分析PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通氣量↑,PEEP↓吸氣壓↑PaCO2↓VT↓,f↓,通氣量↓,吸氣壓↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸氣時間↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸氣壓↑,通氣量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸氣時間↓第七頁，共五十頁。麻醉、手術(shǒushù)后恢復任何形式的氧氣供給應作為常規治療(zhìliáo)項目，以防治低氧血癥的發生，后者將影響全身機械通氣模式：控制通氣，輔助通氣策略（PSV，CPAP）設置：FiO2：30-40％Vt：8-10ml/kgPEEP5cmH2O其它：報警…第八頁，共五十頁。人工(réngōng)氣道管理目標維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續通暢(tōngchàng)預防可能引起的并發癥第九頁，共五十頁。人工(réngōng)通氣常見問題全麻與術后持續人工(réngōng)通氣支持有創通氣支持：插管固定氣道保持通暢：深度，引流適宜的PEEP控制Pplat<35cmH2O第十頁，共五十頁。機械通氣(tōngqì)使用注意需要嚴密床旁的管理氧合、呼吸性酸堿平衡(pínghéng)人－機協調氣道通暢與否第十一頁，共五十頁。麻醉(mázuì)、手術恢復人工通氣期間監測指標：Vt/MV呼吸頻率與呼吸節律呼吸窘迫氣道通暢程度Ppeak/Pplat咳嗽(késòu)力度胸部叩聽診、胸片第十二頁，共五十頁。呼吸機的撤離(chèlí)方法直接撤離1.降低呼吸機條件2.撤除呼吸機3.拔除(báchú)人工氣道4.鼓勵咳嗽和排痰分次或間斷撤離(chèlí)針對原由慢性肺功能不全、因某種原發病對肺功能損害嚴重、或者是并發肺部感染等并發癥的病人氧合指標：PaO2/FiO2>300第十三頁，共五十頁。麻醉(mázuì)、手術恢復氣道管理氣管插管固定與位置調整(tiáozhěng)氣囊壓：30cmH2O濕化、霧化吸痰上胸抬高45o有助于減輕膈肌的壓力，改善通氣；并減少返流與誤吸第十四頁，共五十頁。氣管插管氣囊(qìnáng)的管理氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍理想的套囊充氣(chōnɡqì)：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流灌注預防VAP的指南中建議：氣囊壓力>20cmH2O，預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，<30cmH2O（氣管毛細血管灌注壓）第十五頁，共五十頁。氣囊壓力檢測，通過觸覺(chùjué)不能準確估計壓力大小套囊內有一定容積(róngjī)后，再注入0.5-1ml的氣體都可導致套囊內壓力的驟升第十六頁，共五十頁。維持(wéichí)氣道通暢的措施氣管(qìguǎn)內吸痰氣道濕化胸部物理治療第十七頁，共五十頁。吸痰管的選擇(xuǎnzé)吸痰管適當：直徑應小于氣管(qìguǎn)內套管內徑的一半吸痰時空氣仍可進入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負壓過大引起的肺不張氣管插管內徑 吸痰管型號7mm 10FR7.5mm 12FR8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR第十八頁，共五十頁。吸痰注意事項避免因吸痰造成嚴重缺氧吸痰前后各給100%氧氣嚴密觀察血壓和心率的變化，如有異常應立即停止吸痰，并給100%氧氣，必要時通知醫生注意無菌操作防止氣道粘膜損傷，引起粘膜水腫(shuǐzhǒng)、出血和血痂形成預防呼吸機相關性肺炎VAP的發生第十九頁，共五十頁。正常(zhèngcháng)的濕化機制溫度(wēndù)－37℃濕度－100％含水量－44mg/L第二十頁，共五十頁。氣體(qìtǐ)濕化不足破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方(lìfāng)上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性第二十一頁，共五十頁。如何實現(shíxiàn)氣體濕化濕化器(加熱(jiārè)、非加熱(jiārè))熱濕交換器(HME)霧化氣管內滴注第二十二頁，共五十頁。加熱(jiārè)濕化器設置適宜的溫度(wēndù)：低于體表溫度2℃，為設置呼吸機濕化器的最佳溫度；臨床一般認為濕化器溫度應保持在32~35℃呼吸機上的電熱恒溫蒸汽發生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間(shíjiān)、水溫等因素的影響第二十三頁，共五十頁。熱濕交換器（HME）模擬人體解剖濕化系統，循環呼出氣(chūqì)體的熱度和水分（呼出氣(chūqì)通常>35℃,濕度達100%）過濾作用，防止新的細菌感染不適于痰多、粘稠或氣道有出血的病人第二十四頁，共五十頁。霧化(wùhuà)吸入不同藥液，間歇、小劑量、短時間將藥液變成直徑5m以下的細微氣霧，隨病人的吸氣(xīqì)到達終末細支氣管及肺泡時間：~20min/次第二十五頁，共五十頁。氣管(qìguǎn)插管并發癥－損傷鼻粘膜壞死(huàisǐ)潰瘍后畸形愈合第二十六頁，共五十頁。簡易(jiǎnyì)人工氣道適用于：由于舌后墜、局部水腫等引起上呼吸道部分或完全(wánquán)梗阻，又不適于氣管內插管，而且不必做氣管切開第二十七頁，共五十頁。口咽通氣(tōngqì)道的放置刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有誤吸危險容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌、牙齒與手術(shǒushù)創面的損傷第二十八頁，共五十頁。鼻咽通氣(tōngqì)道的放置利于口腔護理，無惡心、嘔吐病人耐受較好，避免(bìmiǎn)損傷舌、牙鼻粘膜潰瘍壓迫、壞死導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用第二十九頁，共五十頁。手術后鎮痛與鎮靜(zhènjìng)治療鎮痛：嗎啡、芬太尼、聯合用藥鎮靜管理：氣管插管病人方式：持續靜脈泵如藥物(yàowù)：丙泊芬：起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制0.3~2.0mg/kg/h咪唑安定:0.03mg/kg/hr嗎啡:1~2mg/hr鎮靜深度：Ramsay評分3-4級第三十頁，共五十頁。手術后鎮痛與鎮靜(zhènjìng)治療鎮痛與鎮靜治療是ICU病人基本治療的一部分術后疼痛處理(chǔlǐ)

持續鎮痛：類罌粟堿與局麻藥聯合方式：持續泵入手術創傷后前3天，鎮靜、鎮痛劑量不恰當可導致致命性的呼吸停止第三十一頁，共五十頁。Ramsay評分(píngfēn)分數描述定義Ⅰ躁動病人焦慮，躁動不安Ⅱ安靜能合作性鎮靜病人配合，有定向力，安靜Ⅲ鎮靜病人對指令有反應Ⅳ深度鎮靜嗜睡，輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷Ⅴ麻醉狀態嗜睡，輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍Ⅵ深度昏迷嗜睡，無任何反應第三十二頁，共五十頁。術后常見(chánɡjiàn)并發癥術后上呼吸道梗阻術后出血－血壓控制水腫：拔管前檢測的重要性與手術相關的并發癥手術后感染:T↑表現急性高碳酸，PaCO2>45mmHg;低氧血癥:PaO2↓，

SpO2↓<90%,可導致(dǎozhì)心率不齊;心肌缺血與梗第三十三頁，共五十頁。術后常見(chánɡjiàn)并發癥氧合下降對全身(quánshēn)的影響術后發生的各類并發癥，尤其與手術及通氣相關的合并癥，導致住院時間延長，醫療花費增加等第三十四頁，共五十頁。圍手術(shǒushù)期高血壓處理有效鎮靜與鎮痛常用降壓藥物：壓寧定（烏拉地爾）：適用(shìyòng)于圍手術期及各型高血壓具有中樞和外周雙重作用機制能擴張外周血管，使血壓下降，也可降低延髓心血管控制中樞的交感反饋調節而起降壓作用第三十五頁，共五十頁。圍手術(shǒushù)期高血壓處理其它(qítā)常用降壓藥物：鈣拮抗劑-R阻滯劑其它：

-阻滯劑，-阻滯劑，ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑，利尿劑固定，劑量復方降壓制劑第三十六頁，共五十頁。應激性高血糖處理(chǔlǐ)BenefitsofTightGlucoseControl-GreetVBetal.NEJM,2001-2004第三十七頁，共五十頁。BenefitsofTightGlucoseControl

-KrinsleyJR.MayoClinProc.2004BG<140mg/dl:29%降低住院病死率；11％降低住ICU天；75％減少新發急性(jíxìng)腎ARF的發生19％減少需要紅細胞輸注第三十八頁，共五十頁。術后營養支持(zhīchí)與水電解質平衡方式：腸內營養與外科策略：首選腸道喂養－安全(ānquán)有效實施腸道喂養早期：<24hrs經胃/經腸泵入、上胸抬高450安全性觀察、評價血糖控制第三十九頁，共五十頁。機體免疫(miǎnyì)機能GALT/MALT保護(bǎohù)腸粘膜完整性EarlyEN氮平衡傷口愈合(yùhé)

高代謝狀態應激反應第四十頁，共五十頁。營養(yíngyǎng)支持途徑對感染并發癥的影響FavoriteENFavoritePNENvs.PN第四十一頁，共五十頁。15/27(161,1966-2000)RCT,753

例外科病人EarlyEN:36hrs

內開始喂養早期腸內營養改善外科(wàikē)重癥病人預后

(Level1)第四十二頁，共五十頁。MarikPE,etal.CritCareMed2001;29:2264-70.早期腸內營養外科重癥病人(bìngrén)LOS縮短(Level1)第四十三頁，共五十頁。早期(zǎoqī)EN組感染性并發癥明顯降低，19%vs.41%,p=0.00006第四十四頁，共五十頁。ConclusionOSA患者圍手術期過程中面臨著較大的來自于手術及基礎疾病(jíbìng)的風險對風險的防范更為重要，合并肥胖患者風險增加，甚至可是致命的手術后持續氧療保證充分氧供圍手術期加強生命體征的監測與支持治療是平穩過渡的保障，并應貫穿于整個麻醉康復與ICU支持治療的始終第四十五頁，共五十頁。第四十六頁，共五十頁