軟組織疼痛管理模式醫(yī)院疼痛門(mén)診就醫(yī)病例數(shù)據(jù)分析肌筋膜炎與疼痛

國(guó)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)診疼痛病人中，有93%的病人與肌筋膜炎有關(guān)，有75%的病人的唯一病因便是肌筋膜炎。骨骼肌占了大約50%人體的重量，全身有大約400塊骨骼肌，肌筋膜炎引起的最主要癥狀便是疼痛。可見(jiàn)，肌筋膜炎疼痛綜合癥是絕大多數(shù)慢性疼痛的病因。它又被稱(chēng)作肌纖維質(zhì)炎，是慢性肌肉疼痛疼痛的最主要原因。膝關(guān)節(jié)疼痛綜合癥的管理模式探討骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的核心病理環(huán)節(jié)為關(guān)節(jié)軟骨的破壞，以及由此引發(fā)的軟骨下骨結(jié)構(gòu)改變以及滑膜的慢性炎癥。疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，膝、髖關(guān)節(jié)尤為常見(jiàn)，早期表現(xiàn)為輕至中度間歇性鈍痛，逐漸發(fā)展為持續(xù)性、撕裂樣或針刺樣疼痛，嚴(yán)重時(shí)休息不能緩解。中期，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限功能障礙，關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響、關(guān)節(jié)腫脹，晚期畸形或半脫位等。***姚振均，骨科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科副主任，關(guān)節(jié)外科主任。、、、、、、？？？1.骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性病變，其關(guān)節(jié)軟骨的軟化、破潰和局部剝脫以及關(guān)節(jié)邊緣骨與軟骨贅生物的形成是骨關(guān)節(jié)炎最基本的病理改變。到目前為止，尚無(wú)完全治愈本病的完美治療方法，針對(duì)該病的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。2.退行性膝關(guān)節(jié)病中期管理？空白管理！！！3.治療‘骨性關(guān)節(jié)炎’如何做？如何做得更系統(tǒng)、更好？堅(jiān)持流程、把握環(huán)節(jié)、完善細(xì)節(jié)做好診斷工作完善治療方案反復(fù)分析驗(yàn)證如何做好診斷？問(wèn)診查體與評(píng)估結(jié)合影像學(xué)檢查化驗(yàn)初步診斷診斷性治療確診問(wèn)診病史

疼痛的特點(diǎn)

–發(fā)作：快、慢、隱匿性

–部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位

–持續(xù)時(shí)間：持續(xù)痛、間歇痛

–嚴(yán)重性（程度）

–性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、夜間痛

急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動(dòng)或負(fù)重，還是因疼痛不得不停止活動(dòng)–影響因素：誘發(fā)因素、加重或緩解因素機(jī)械性癥狀

–交鎖：半月板破裂、游離體

–爆裂聲：韌帶損傷

–彈響聲：半月板破裂

–打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）

腫脹、積液

–急性（2小時(shí)內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）

–慢性（24～36小時(shí)）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷

–活動(dòng)后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷損傷原因

–是否直接暴力？

–足是否著地？

–是否減速或急停或急轉(zhuǎn)或快速側(cè)移？

–是否跳起再著地？

–是否有扭轉(zhuǎn)力？

–是否有過(guò)伸力量？

既往史

–既往損傷史或手術(shù)史

–過(guò)去膝痛的治療史：藥物、支具或理療

–其他病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病體檢

*檢查必須與對(duì)側(cè)無(wú)癥狀的膝關(guān)節(jié)相對(duì)照

*紅斑、水腫、瘀青、顏色改變

*肌肉萎縮（特別是股內(nèi)側(cè)肌）

*壓痛

–部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)、股骨髁、脛骨髁、鵝足

–程度

–是否隨關(guān)節(jié)活動(dòng)改變

*活動(dòng)度：過(guò)伸－0°－屈曲

一、膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)——站立位脫鞋平地站立，盡可能使踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)并攏。正常膝關(guān)節(jié)的解剖軸線(xiàn)（FTA）有5°-7°的外翻角，機(jī)械軸線(xiàn)則為0°，即股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心呈一直線(xiàn)。在一般體檢中，主要大致了解膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線(xiàn)。正常情況下膝關(guān)節(jié)能夠并攏，雙踝之間應(yīng)當(dāng)有4-6cm間距。如果膝關(guān)節(jié)不能并攏則意味著膝內(nèi)翻，如果踝關(guān)節(jié)間距過(guò)大則說(shuō)明膝外翻；常提示內(nèi)側(cè)或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。內(nèi)翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛則常提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板的損傷，相反外翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛常意味著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板的損傷。二、髕骨相關(guān)檢查——仰臥位髕骨既是股四頭肌應(yīng)力傳導(dǎo)的支點(diǎn)，也是膝關(guān)節(jié)前方的一個(gè)“浮標(biāo)”。髕骨檢查主要涉及髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞和關(guān)節(jié)積液。二、髕骨相關(guān)檢查1．關(guān)節(jié)積液：患者仰臥，伸膝位。膝關(guān)節(jié)積液可以分為三個(gè)等級(jí)。膝關(guān)節(jié)積液三度（+++）——即通常所說(shuō)的浮髕征陽(yáng)性：此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)約有60ml-80ml積液。膝關(guān)節(jié)積液二度（++）：浮髕征陰性，此時(shí)關(guān)節(jié)積液30ml-40ml。該方法也用來(lái)鑒別關(guān)節(jié)積液和滑膜增生，滑膜增生情況下雙側(cè)膝眼處呈隆起狀態(tài)，髕上囊加壓時(shí)，由于液壓傳遞而引起的拇食指張開(kāi)。膝關(guān)節(jié)積液一度（+）：用一橫指沿髕骨外側(cè)支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處檢查液壓傳遞感或波動(dòng)感，如果有此感覺(jué)則為陽(yáng)性。急性外傷所引起的關(guān)節(jié)積液意味著關(guān)節(jié)血腫，陳舊性損傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)積液常提示關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷尚未修復(fù)，無(wú)明顯外傷原因的關(guān)節(jié)積液常為全身性疾病于關(guān)節(jié)部位的反映，如風(fēng)濕熱，也可能是關(guān)節(jié)退變物對(duì)滑膜刺激所引起二、髕骨相關(guān)檢查2．髕后撞擊痛：屈膝30°-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽(yáng)性。從理論上講，髕骨半脫位引起髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的高壓和退變，應(yīng)當(dāng)導(dǎo)致外側(cè)的髕后撞擊痛，但是大多數(shù)患者往往同時(shí)有內(nèi)側(cè)的髕后撞擊痛，這是因?yàn)檐浌堑臓I(yíng)養(yǎng)是在正常的應(yīng)力刺激所造成的擠壓和膨脹過(guò)程中完成，髕骨半脫位時(shí)因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面缺少正常應(yīng)力刺激，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)障礙而退變。二、髕骨相關(guān)檢查3．髕骨活動(dòng)度：

完全伸膝位，以?xún)赡粗钢糜隗x骨外側(cè)緣，向內(nèi)推移髕骨。一般將髕骨的四分之一寬度定為一度。

正常情況下髕骨的內(nèi)移程度在1-2度之間，超過(guò)二度說(shuō)明髕骨活動(dòng)度太大，小于一度說(shuō)明髕骨外側(cè)支持帶緊張，即髕骨內(nèi)移受限檢查陽(yáng)性。對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位或者半脫位，如果髕骨內(nèi)移活動(dòng)度正常，外側(cè)支持帶的松解并不能降低髕骨脫位的趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移等骨性手術(shù)為主二、髕骨相關(guān)檢查4．內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）：

伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解，此為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥陽(yáng)性。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞可分為三型：Ⅰ型為發(fā)育不全型。Ⅱ型為正常發(fā)育型，Ⅲ型為異常增生型。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥具有關(guān)節(jié)鏡下滑膜皺襞切除的強(qiáng)手術(shù)指征。二、髕骨相關(guān)檢查5．恐懼癥（Apprehenshion

test）：

完全伸膝位，向外側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。在屈膝接近45°時(shí)患者產(chǎn)生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續(xù)進(jìn)行，此為恐懼癥陽(yáng)性。恐懼癥檢查是檢查習(xí)慣性髕骨脫位的一個(gè)最敏感的檢查方法。其意義不言自明。二、髕骨相關(guān)檢查6．股四頭肌角（Quadricep

Angle

→

Q

角）：

仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點(diǎn)做連線(xiàn)并向遠(yuǎn)側(cè)延伸，自髕骨中心點(diǎn)向脛骨結(jié)節(jié)做連線(xiàn)，這兩條線(xiàn)之間的銳性?shī)A角就是股四頭肌角（Q角）。正常股四頭肌角為5°-10°。對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位，如果股四頭肌角大于15°，單純行軟組織手術(shù)將不能治愈，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合骨性手術(shù)。三、膝周壓痛點(diǎn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)：腓骨頭處——股二頭肌止點(diǎn)炎，長(zhǎng)期股二頭肌緊張性活動(dòng)引起，疼痛可以向小腿中上段前外側(cè)放射，結(jié)合屈膝抗阻試驗(yàn)可進(jìn)一步確診，腘繩肌牽伸治療有效；外側(cè)副韌帶走行部——外側(cè)副韌帶損傷；三、膝周壓痛點(diǎn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)：股骨外上髁——髂脛束炎，由于髂脛束攣縮或髂脛束于股骨外上髁部位反復(fù)刺激引起，行髂脛束牽伸試驗(yàn)可以進(jìn)一步確診，髂脛束牽伸治療有效；股骨外上髁——腘肌腱止點(diǎn)炎，壓痛點(diǎn)在外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，外傷、勞損或者髂脛束刺激均可引起，有人將其與髂脛束炎一起稱(chēng)為膝外側(cè)疼痛綜合癥。三、膝周壓痛點(diǎn)膝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛點(diǎn)：

髕骨上緣——股四頭肌止點(diǎn)病，長(zhǎng)期股四頭肌高強(qiáng)度緊張活動(dòng)引起，90°

伸膝抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周?chē)祝煜タ棺柙囼?yàn)陽(yáng)性；。三、膝周壓痛點(diǎn)膝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛點(diǎn)：脛骨結(jié)節(jié)——脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；

髕骨內(nèi)側(cè)緣——髕骨半脫位或者習(xí)慣性髕骨脫位；

髕骨內(nèi)側(cè)——內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥；

髕骨兩側(cè)至脛骨內(nèi)外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性。

髕韌帶兩側(cè)——髕下脂肪墊炎。

四、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度——仰臥位膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限不是膝關(guān)節(jié)疾病診斷的特異性體征，但是可以作為病情發(fā)展和治療結(jié)果的檢測(cè)指標(biāo)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有真性交鎖、假性交鎖和活動(dòng)終末受限三種特殊形式。真性交鎖指關(guān)節(jié)間隙內(nèi)物質(zhì)嵌夾所引起的關(guān)節(jié)伸屈不能。斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，異常增生的滑膜，破裂的滑膜皺襞都可以引起關(guān)節(jié)真性交鎖。假性交鎖指關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液而引起的伸屈功能障礙，因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)關(guān)節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類(lèi)似交鎖。活動(dòng)終末受限指伸屈中間過(guò)程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時(shí)因?yàn)樘弁炊荒茏罱K完成，常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎。五、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足、半膜肌和腘斜韌帶，其中鵝足、半膜肌和腘斜韌帶組成后內(nèi)側(cè)角，外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括髂脛束、外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱，其中外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱組成后外側(cè)角。完全伸膝位內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿，施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，分別檢查關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻時(shí)的松弛程度。內(nèi)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)的受損程度或者松弛程度可分為三度。從理論上從關(guān)節(jié)間隙張開(kāi)的程度來(lái)區(qū)分，張開(kāi)達(dá)5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要經(jīng)過(guò)應(yīng)力位攝片來(lái)確定，在臨床體檢時(shí)常難以準(zhǔn)確判定。七、半月板檢查——仰臥：擠壓試驗(yàn)和研磨試驗(yàn)。擠壓試驗(yàn)的動(dòng)作實(shí)際上在檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性時(shí)已經(jīng)實(shí)施。比如在施加外翻應(yīng)力檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)，如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙的疼痛，則說(shuō)明外側(cè)半月板的損傷，在施加內(nèi)翻應(yīng)力檢查膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性時(shí)，如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的疼痛，則說(shuō)明內(nèi)側(cè)半月板的損傷。研磨試驗(yàn)——McMurray試驗(yàn)：McMurray試驗(yàn)實(shí)際上是對(duì)半月板損傷機(jī)制的一種重復(fù)，其中有幾點(diǎn)需要注意：一、該試驗(yàn)對(duì)急性損傷敏感性高，但是特異性低；對(duì)陳舊性損傷，常常難以誘發(fā)出典型癥狀體征。二、該試驗(yàn)對(duì)內(nèi)側(cè)半月板敏感性高，對(duì)外側(cè)半月板敏感性低。三、在內(nèi)外側(cè)半月板損傷的鑒別上，該試驗(yàn)的準(zhǔn)確率為85%。四、該試驗(yàn)不能檢查半月板前角損傷。六、軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)——仰臥位軸移試驗(yàn)：完全伸直膝關(guān)節(jié)，如同檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿施以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近20°時(shí)可以感覺(jué)到外側(cè)脛骨平臺(tái)向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)可以感覺(jué)到脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位的彈響，此為軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。反向軸移試驗(yàn)：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，同時(shí)外旋小腿，如果有后外側(cè)角不穩(wěn)，這時(shí)會(huì)有脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的脫位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力，并逐漸伸膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動(dòng)，帶動(dòng)脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)所檢查的韌帶結(jié)構(gòu)并非對(duì)應(yīng)。軸移試驗(yàn)檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況，反向軸移試驗(yàn)檢查的則是后外側(cè)角的完整性。

在做軸移試驗(yàn)時(shí)，在完全伸膝位，由于后外側(cè)角的緊張，脛骨外側(cè)平臺(tái)處于復(fù)位狀態(tài)；當(dāng)屈膝接近20°時(shí)，后外側(cè)角松弛，對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的牽扯力減弱，由于髂脛束向前的提拉，若同時(shí)有前交叉韌帶的斷裂或者松弛，會(huì)出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)向前外側(cè)的移位，此時(shí)加以外翻應(yīng)力時(shí)就會(huì)出現(xiàn)彈響感；當(dāng)屈膝接近40°

時(shí)，髂脛束自股骨外上髁前方滑向后側(cè)，牽扯脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)彈響感。軸移試驗(yàn)陽(yáng)性可以分為四度：一度指施加小腿內(nèi)旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性，而小腿旋轉(zhuǎn)中立時(shí)軸移試驗(yàn)陰性；二度指小腿旋轉(zhuǎn)中立時(shí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性，施加外旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陰性；三度指施加小腿外旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性；四度指伴明顯外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。一度陽(yáng)性?xún)H表明前交叉韌帶松弛，二度以上陽(yáng)性表明前交叉韌帶斷裂。反向軸移試驗(yàn)并非用來(lái)診斷后交叉韌帶損傷，其陽(yáng)性結(jié)果表明后外側(cè)角損傷。八、前后抽屜試驗(yàn)——仰臥位前抽屜試驗(yàn)：屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。缺點(diǎn)：首先，對(duì)于急性損傷的患者，由于關(guān)節(jié)內(nèi)血腫等原因，患者常無(wú)法屈曲膝關(guān)節(jié)；第二，在屈膝位進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)時(shí)，由于半月板后角阻擋在股骨髁后部，常出現(xiàn)假陰性結(jié)果；第三，由于半月板的阻擋和大腿的不完全固定，無(wú)法區(qū)分韌帶的完全斷裂、部分?jǐn)嗔押蜔o(wú)韌帶斷裂的關(guān)節(jié)囊松弛。后抽屜試驗(yàn)：檢查方法基本上同前抽屜試驗(yàn)，只是雙手將小腿近段向后推移。后抽屜試驗(yàn)是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法。九、Lachman試驗(yàn)——仰臥位或坐位Lachman試驗(yàn)就是屈膝30°

的前抽屜試驗(yàn)。在檢查時(shí)不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點(diǎn)。Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性并伴有軟性終止點(diǎn)，說(shuō)明前交叉韌帶完全斷裂；Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性并伴有硬性終止點(diǎn)，說(shuō)明前交叉韌帶部分損傷，或者單單關(guān)節(jié)囊韌帶松弛；Lachman試驗(yàn)陰性肯定伴有硬性終止點(diǎn)，說(shuō)明前交叉韌帶正常。十、大腿周徑差別——仰臥位于髕骨上緣近側(cè)四橫指處用軟尺進(jìn)行檢查，并行雙側(cè)對(duì)比。也可以用手粗測(cè)。大腿周徑檢查主要指檢查股四頭肌的萎縮程度，特別是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮程度。該檢查是了解膝關(guān)節(jié)病變程度以及在手術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況監(jiān)測(cè)的敏感指標(biāo)。一些膝關(guān)節(jié)疾病，特別是兒童的膝關(guān)節(jié)疾病，常常僅表現(xiàn)為股四頭肌的萎縮，此項(xiàng)檢查則有助于診斷。十一、腘繩肌緊張度和伸膝抗阻試驗(yàn)——仰臥位腘繩肌緊張度：仰臥位，行直腿抬高，可了解腘繩肌緊張度，其前提是沒(méi)有坐骨神經(jīng)癥狀。長(zhǎng)期腘繩肌緊張性活動(dòng)可導(dǎo)致腘繩肌短縮，從而出現(xiàn)股二頭肌止點(diǎn)、鵝足和半膜肌止點(diǎn)癥狀，常與膝關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀相混淆，腘繩肌緊張度檢查有助于鑒別。伸膝抗阻試驗(yàn)：仰臥位，檢查者一手托患膝，讓患者做伸膝動(dòng)作，另一手置于踝關(guān)節(jié)前側(cè)施以阻擋力。出現(xiàn)膝前疼痛則為陽(yáng)性。伸膝抗阻試驗(yàn)主要用來(lái)檢查伸膝裝置的勞損和髕股關(guān)節(jié)的退變，根據(jù)髕骨上緣、髕骨尖、髕韌帶部以及髕骨后等具體出現(xiàn)疼痛的部位可以進(jìn)行進(jìn)一步診斷。伸膝裝置的勞損可以在膝關(guān)節(jié)任何伸屈度進(jìn)行檢查，髕股關(guān)節(jié)的退變則須在屈膝45°-90°時(shí)進(jìn)行檢查。十二、股四頭肌緊張度和屈膝抗阻檢查——俯臥位股四頭肌緊張度：俯臥位，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，正常情況下，足跟應(yīng)能接觸臀部。若有股四頭肌緊張或者短縮，則不能接觸。長(zhǎng)期股四頭肌緊張性活動(dòng)可以導(dǎo)致股四頭肌孿縮，從而出現(xiàn)伸膝裝置勞損癥狀，股四頭肌緊張度檢查結(jié)合伸膝抗阻試驗(yàn)可以診斷。屈膝抗阻檢查：俯臥位，讓患者做屈膝動(dòng)作，于踝后施以阻擋力，出現(xiàn)腘繩肌止點(diǎn)疼痛為陽(yáng)性。屈膝抗阻試驗(yàn)結(jié)合腘繩肌緊張度檢查有助于診斷腘繩肌勞損。二.放射學(xué)檢查評(píng)定

膝關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查不僅可應(yīng)用于診斷，還有助于膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)，尤其是對(duì)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷及評(píng)價(jià)病變程度意義重大。由此可發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)損傷及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病變程度、評(píng)定治療效果。退行性骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛是導(dǎo)致膝屈伸肌萎縮、肌力下降的主要原因；膝屈伸肌功能的減弱將影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

在創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)損傷后期可采用X線(xiàn)檢查來(lái)評(píng)價(jià)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況。放射學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)：(1)關(guān)節(jié)間隙狹窄；(2)骨質(zhì)增生；(3)韌帶鈣化；(4)關(guān)節(jié)軟骨下骨化；(5)關(guān)節(jié)成角畸形；(6)股骨髁表面變扁平；(7)軟骨下囊性改變。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的Ahlback分級(jí)：

0級(jí)：正常；I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；【滑膜炎期】II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；【骨質(zhì)增生期】III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；【關(guān)節(jié)畸形變形期】IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。【關(guān)節(jié)半脫位期】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)評(píng)估：關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度

0度：正常關(guān)節(jié)軟骨

I度：軟骨表面纖維化

II度：軟骨纖維束樣改變

III度：軟骨脫落，軟骨下骨暴露中醫(yī)辨證分型1.勞傷筋骨……2.寒濕凝滯……3.肝腎虧虛……中早期CT+MRI+紅外物理、運(yùn)動(dòng)、藥物、注射中晚期B超+MRI+紅外微創(chuàng)、物理、運(yùn)動(dòng)、藥物晚期骨密度+MRI+紅外微創(chuàng)、藥物物理、運(yùn)動(dòng)、3.影響生物力學(xué)變化的主要常見(jiàn)因素：膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式：膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)