關于兒童社區獲得性肺炎管理指南修訂第1頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三社區獲得性肺炎的定義（CAP）CAP:communityacquiredpneumonia是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎，是相對于醫院內肺炎（NP,nosocnmial,pneumonia）而言，或稱為HAP。第2頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三CPA定義解讀CAP的定義強調（1）肺炎，而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺實質和肺間質部位的急性感染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發熱，咳嗽，呼吸增快，呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，肺部濕性羅音，和管狀呼吸音等呼吸道癥象，并且有胸部X線的異常改變。本指南不涉及吸入性，過敏性，尿毒癥等非感染性肺炎。第3頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三CPA定義解讀（2）CAP是在院外發生，又有與住院關聯的時間概念，其中包括部分患兒肺炎發生在社區，但是發病在醫院內，也即入院時處于處于肺炎潛伏期內的肺炎。（3）原本健康的兒童，這是處于CAP病原學評估的考慮，一個有免疫抑制的患兒，其CAP病原學評估應參照NP病原學，鑒于新生兒的病原學及臨床表現特殊性，本指南不涉及28天的新生兒。。第4頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三病原學1.病毒病原病毒是嬰幼兒CAP常見病原，雖年齡增長重要性下降。呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原，其次副流感病毒（Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型），流感病毒（A型B型），腺病毒，鼻病毒，呼腸病毒，，麻疹病毒，巨細胞病毒（CMV）,EB病毒，單純皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒，腸道病毒等。最新的還有人類偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，。腸道病毒如EV71，人禽流感病毒等H7N9，H5NI第5頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三病原學2.細菌病原常見的包括肺炎鏈球菌（SP），流感嗜血桿菌（HI）金黃色葡萄球菌（SA）卡它莫拉桿菌（MC）腸桿菌科細菌，還有百日咳桿菌，HI主要是3個月-5歲小兒腸桿菌，B族鏈球菌，SA多見于6個月以內的小嬰兒，，注意結核分支桿菌作為小兒CAP的病原的可能SP是兒童CAP的最常見的細菌病原，可導致重癥肺炎、壞死性肺炎；和病毒的混合感染常見，使病情加重。社區相關性耐甲氧西林金葡菌—多發生在幼兒。第6頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三病原學20073肺炎支原體（MP）,肺炎衣原體（CP）沙眼衣原體（CT）嗜肺軍團菌（LP）是小兒CAP的重要病原，其中前兩者多見于學齡期和青少年感染MP是5-15歲兒童CAP常見病原體。占10-30%CT是6個月以內，尤其是3個月以內小兒，占0-20%是CAP常見的病原體之一。CP多見于5歲以內，占0-20%LP是引起重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。第7頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三非典型病原2013MP是兒童CAP的重要病原之一，不僅是學齡前期和學齡期兒童CAP的重要病原在1-3歲嬰幼兒亦不少見。肺炎衣原體多見于學齡期和青少年。嗜肺軍團菌可能是重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。第8頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三病原學20074混合感染兒童CAP混合感染幾率為8-40%，年齡越小，混合感染的幾率越高，有研究表明：雙病毒或雙細菌感染各占0-14%，細菌和病毒混合感染占3—30%第9頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三病原學2013年長兒多為細菌和非典型病原混合感染常見于細菌混合的病毒：RSV、流感病毒A型和鼻病毒混合感染可導致更為嚴重的炎癥反應及臨床表現。大部分病毒肺炎死于繼發細菌感染，最常見SP，其次SA和HI第10頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三影響CAP病原檢測結果的因素1.年齡與季節2檢測技術的敏感性和特異性，判斷標準的非同一性3地域，年代，環境，社會經濟4，研究期間同時存在某種病原學的流行5，20-60%CAP病例無法做出病原學診斷第11頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床特征CAP患者可有發熱，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，屏氣，胸痛，頭痛，腹痛等癥狀第12頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三一臨床癥象診斷價值1.發熱，高熱（腋溫》38.5度，伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，發熱等所導致）應視為病情危重。2.呼吸頻率增快（RR）WHO對《5歲兒童呼吸增快的判定標準,<2月RR≥60次/分，2-12月RR≥50次/分。1-5歲RR≥40次/分；＞5歲≥30次呼吸增快對放射學已經診斷肺炎的患兒有最高的敏感性和特異性第13頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三癥象診斷價值3.胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴重。4.呼吸困難對肺炎提示性比呼吸增快更強5.喘鳴病毒性肺炎和MP肺炎常出現喘鳴，對判斷嬰幼兒肺炎的嚴重程度沒有幫助，無影像學證據支持的MP肺炎要與哮喘鑒別。6.濕性羅音等體征對3歲以上兒童，胸部濕羅音和管狀呼吸音有較高的敏感度（75%）和特異性（57%）。第14頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三二，臨床征象對病原學的提示1，細菌性肺炎（下呼吸道感染2007）特征，1）腋溫》38.5℃2）呼吸增快3)存在胸壁吸氣性凹陷4）可有兩肺干濕羅音，幾乎沒有喘鳴音，如果有喘鳴者，首先應該考慮病毒或者MP感染所致或伴有基礎性疾病，5）臨床體征和肺X線片呈肺部實變癥象，而不是肺不張，6）尤其注意可能存在其他病原菌感染。第15頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示肺炎鏈球菌：病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解，組織碎屑排入氣道，則可能出現咳嗽，起病多有發熱，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀，要警惕超抗原反應所導致的肺炎鏈球菌性休克，SP肺炎可部分壞死性肺炎和膿胸2013。第16頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示葡萄球菌性肺炎：其起病時與肺炎鏈球菌不容易區分，發熱，中毒癥狀明顯，容易在短時間內形成肺膿腫，早期胸片癥象少，后期胸片多形性是其特征。可同時出現肺侵潤，肺大泡，膿胸，膿氣胸。它是年長兒流行性感冒的合并癥。警惕超抗原反應所致的休克。2013第17頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示流感嗜血桿菌性肺炎（HI）：以嬰幼兒為主，我國沒有HIB預苗，HI性肺炎是我國常見細菌性肺炎之一。2013無特征：起病緩慢，常有痙攣性咳嗽，或喘息，全身癥狀重，中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發膿胸甚至敗血癥，腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影，常常繼發于流行性感冒。第18頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示大腸埃希性肺炎：常見于小嬰兒，多為雙側支氣管肺炎，全身癥狀極危重，常常并發敗血癥以及休克，體溫與脈搏不成正比，常有膿胸但肺膿腫少見。此點有別于SA肺炎（2013）第19頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導致原發性肺炎，也可以并發或繼發其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎第20頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示病毒性下呼吸道感染特征：1）多見于嬰幼兒，2）喘鳴癥狀常見3）腋溫一般《38.5℃4）明顯胸部吸氣性凹陷5）肺部多有過度充氣6）RR正常或加快，2013無7）胸片提示肺部過度充氣。可存在斑片狀肺不張，嚴重者存在大葉性肺不張。第21頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示腺病毒肺炎多見于2歲以下的嬰幼兒，發病有一定的季節性持續高熱多伴有喘鳴精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕羅音為突出表現胸片大片實變。第22頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示支原體下呼吸道感染特征：1）多見于學齡期兒童2）多有咳嗽，發熱，部分患兒有喘鳴，關節痛，頭痛和肺部羅音3）胸片呈肺部間質侵潤性，小葉性，大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大。經大環內酯類抗菌藥正規治療7天及以上，臨床癥狀加重、仍發熱、肺部影像學加重者，可考慮為難治性MP肺炎。2013第23頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三臨床征象對病原學的提示沙眼衣原體肺炎特征：常有咳嗽，典型者類似百日咳樣咳嗽，細干濕性羅音比喘鳴音多見，胸片有侵潤陰影。特征性體征：50%新生兒期有眼部粘稠分泌物病史（2007），無發熱或僅有低熱，部分患兒外周血噬酸性粒細胞升高。第24頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三并發癥肺部：胸腔積液、膿胸、膿氣胸，肺膿腫、支氣管胸膜漏、壞死性肺炎、ARDS肺外并發癥：腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內膜炎、骨髓炎、關節炎、膿毒癥、溶血尿毒綜合征。第25頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三不同年齡期小兒CAP病情嚴重程度評估年齡輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫《38.5度腋溫》38.5度呼吸增快，《70次/分RR>70次/分（排除發熱哭吵等影響因素）胸壁吸氣性凹陷鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟等正常進食拒食年長兒童腋溫《38.5度腋溫》38.5度呼吸增快，《50次/分RR>50次/分（除外發熱，哭吵等因素）鼻紫紺，呼吸呻吟，等無脫水征象有脫水征象

第26頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三嚴重度評估（2013）WHO2月-5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼煽動或呻吟之一表現著，提示有低氧血癥，為重度肺炎WHO中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征，意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一為極重度肺炎。住院的患兒或條件較好的地區，CAP嚴重度評估應依據肺病變范圍、有無低氧血癥、有無肺外并發癥等判斷。第27頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三住院指征具備下列一項就可收住院1)呼吸空氣條件下，SAO2《0.92（海平面）或<0.90（高原）或有中心性紫紺2）呼吸空氣條件下，RR>70次/分（嬰兒），》50次/分年長兒，排除發熱，哭吵等因素的影響3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷，鼻煽4）間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟第28頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三住院指征5）持續高熱3-5天不退者或有先天性心臟病，先天性支氣管肺發育不全，先天性呼吸道畸形，重度貧血，重度營養不良等基礎性疾病者。6）胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺實變，并肺不張，胸腔積液，或短期內病變進展者。7）拒食或有脫水征8）家庭不能提供恰當充分的觀察和監護，或2個月齡以下的CAP患兒。第29頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三收入ICU指征1）吸入氧濃度（FIO2）》0.6，SAO2<0.92（海平面）或0.9（高原）2）休克或意識障礙3)呼吸頻率加快，脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PACO2升高。4）反復呼吸暫停或出現慢而不規則的呼吸。第30頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三放射學診斷評估拍攝胸X線片的指征（2007）輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患者不必常規拍攝胸片，2月-5歲急性下呼吸道感染患者拍攝胸片不能影響轉歸根據臨床征象考慮CAP的應給予攝胸片，后前位或前后位第31頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三放射學診斷評估拍攝胸X線片的指征（2013）對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規胸片檢查。對于初始抗菌藥物治療失敗，需判斷是否存在肺炎并發癥或病情加重的患兒，應及時做胸片。第32頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三放射學診斷評估拍攝胸X線片的指征（2013）輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患者不必常規拍攝胸片.第33頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三放射學診斷評估CT檢查指證（2013）臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象胸片難以明確肺炎部位和范圍需同時了解縱膈內病變胸片顯示大葉性肺炎或肺不張臨床懷疑間質性肺炎鑒別診斷需要第34頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三放射學診斷評估雖然不同兒科醫生以及兒科醫生與放射科醫生之間對同一張胸片影像學評價有差異，但均認可在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實變征象可診斷為肺炎胸片不能鑒別不同病原的肺炎同一病原的CAP，胸片所見無固定模式。（2013）第35頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三放射學診斷評估胸片的復查（2013）對臨已康復一般狀況良好的患兒，無需反復胸片復查。肺炎并發胸腔積液，經放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術后，若病情穩定，不需每日復查胸片第36頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三放射學診斷評估下列情況之一者應強調復查胸片（2013）

臨床癥狀無明顯改善且有加重或初始治療48-72h內抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續發熱；所有肺不張患兒，應接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；有圓形病灶的患兒，一確保不漏診兒童肺部腫瘤；同一肺葉反復肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊、異物，在確診CAP4周左右應復查胸片，必要時一應有CT復查；間質性肺炎應有CT復查。

第37頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查一般檢查：血常規，CRP，血沉(ESR)降鈣素原（PCT）脈搏血氧飽和度測定血清尿素和電解質CAP特異性病原學微生物檢測第38頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查外周血WBC與中性粒細胞百分百作為細菌或病毒的篩查既不敏感也無特異性。ESR、CRP、PCT濃度，也不能單獨或聯合區分細菌性或病毒性CAP；使用這些非特異性炎性指標區分細菌性及非細菌性病原的敏感性及特異性均低，難以得出一個折點標準。當CRP和ESR↑,而WBC不高，應考慮MP肺炎的可能性大。第39頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查血氧飽和度測定所有住院肺炎的患兒和疑似低氧血癥的患兒都應檢查動脈血氧飽和度血清尿素和電解質

對重癥和有脫水的CAP患兒，應檢查血清電解質CAP患兒可存在抗利尿激素異常分泌，可見稀釋性低鈉血癥。第40頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈠微生物學檢測原則⒈擬診細菌性CAP，病情嚴重，或有并發癥的住院患兒應常規進行血培養；⒉住院患兒有痰者應常規痰涂片染色與細菌培養⒊擬診病毒性CAP應常規檢測流感病毒和其他呼吸道病毒；⒋臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測；第41頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈠微生物學檢測原則⒌胸腔積液者應常規進行胸腔積液涂片與染色、細菌培養及病毒檢測；⒍氣管插管者應常規抽痰進行革蘭染色、細菌培養、及病毒檢測；⒎重癥CAP病原不明，經驗治療無效可行支氣管鏡毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養檢查，必要時經皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材。第42頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學查方法⒈病毒學檢測⑴病毒抗原測定⑵病毒特異性核酸檢測⑶病毒特異性抗體檢測⑷培養分離第43頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學查方法⒉細菌病原學檢測⑴細菌涂片染色與分離培養①具有確診價值的標本：肺穿刺、血、胸腔積液②有一定價值或價值有限的標本：痰液。直接通過鼻咽部吸痰或咽試子對肺炎病原學判斷價值很小。第44頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學查方法⒉細菌病原學檢測氣管穿刺吸引、氣管切開吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液對細菌性肺炎病原學診斷有一定的價值。鑒別感染、污染或定值，最好對呼吸道標本進行定量培養無菌生理鹽水漂洗痰標本后在培養可明顯提高診斷價值。第45頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學查方法⒉細菌病原學檢測⑵細菌抗原檢測非呼吸道標本如尿、胸腔積液進行尿sp抗原與痰sp培養結果有較好的相關性。但兒童上呼吸道sp攜帶率高而尿sp抗原陽性并不能完全鑒別帶菌者與感染，sp疫苗接種48小時內亦可以陽性。第46頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查CAP特異性病原微生物檢測㈡微生物學查方法⒉細菌病原學檢測⑶細菌DNA檢測血、胸腔積液第47頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查MP檢測⑴血清學檢測急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體有4倍以上的升高或下降到原來的1/4是MP感染的確診依據。顆粒凝聚實驗、酶聯免疫吸附實驗——MP-IgM≥1:160快速酶免疫分析法冷凝集素實驗-----不推薦。第48頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查MP檢測⑵特異性基因檢測⑶培養分離第49頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查任何一種檢查方法均需結合臨床綜合考慮。同時，兒童CAP混合感染率并不低，某一病原的檢出并不意味著排除其他病原菌的感染，因而多病原檢查很重要。第50頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三治療選擇何級醫院治療？輕度CAP門診或家中治療，治療48小時無效，高熱持續不退，或病情惡化出現呼吸急促，呼吸困難，青紫等，必須及時轉診治療。重度CAP收入縣級以上醫院住院治療。第51頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三治療對癥支持治療⒈氧療CAP患兒煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧可以無紫紺。⑴吸氧指證海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60mmHg

如以中心性紫紺為吸氧的提示，應結合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等，同時應注意有無嚴重貧血、有無變性血紅蛋白征以及外周循環。第52頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三治療對癥支持治療⒈氧療⑵給氧方法鼻導管面罩頭罩常規給氧仍低氧血癥可使用無創通氣。不推薦常規呼吸道濕化。氧流量＞2L/min濕化第53頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三治療對癥支持治療⒈氧療⑶對氧療患兒應至少每4小時檢測一次體溫、脈搏、RR、脈搏血氧飽和度。第54頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三液體療法

1)輕度CAP患兒不需要常規靜脈補液，飲水和攝食可以保證液體入量。

2)因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽或頻繁咳嗽伴嘔吐以及有可能誤吸者可經鼻胃管乳汁喂養，注意小嬰兒經鼻胃管可能影響呼吸，必須應用者選擇盡可能小號的胃管。少量多次喂養可減少對呼吸的影響。

3）對不能進食者需要給予液體療法，總液體為基礎代謝正常需要量的80%，監測血清電解質，要辨認ADH異常分泌致稀釋性低鈉血癥可能，并給予糾正。第55頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三液體療法4）液體種類：5-10%葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4-5：1，補液速度應該是24H勻速，控制在5ML/KG.H以下5）嬰兒同時有中度以上脫水者，補液總量可先按脫水分度推薦量的1/2-1/3給予，含鈉溶液同樣應該酌情減量。第56頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三治療胸部物理治療：定期更換體位，翻身拍背對CAP有效。（2007）無證據支持胸部物理療法對住院天數、發熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭地位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。（2013）第57頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三糖皮質激素的治療1）CAP患者無常規使用激素的指癥，更不能將激素作為“退熱劑”常規使用2）下列情況可以短療程（3-5D）使用糖皮質激素，A)喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者，B)中毒癥狀明顯的重癥CAP，例如合并中毒性腦病，休克，膿毒血癥者（必須是在有效抗生素藥物使用前提下加用糖皮質激素）有急性肺損傷或全身炎癥反應綜合癥；C)胸腔短期有大量滲出者；D)肺炎高熱持續不退伴過強炎性反應者。第58頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三糖皮質激素的治療劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2mg/kg.d或琥珀氫化可的松5-10mg/kg.d或地塞米松0.2-0.4mg/kg/d第59頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗病原微生物治療抗菌藥物指證CAP抗菌藥物治療應限于細菌性肺炎、MP肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指證，但必須注意混合感染的可能性。第60頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物選擇中的幾個具體問題⑴病原治療還是經驗治療任何國家初始治療均是經驗治療。⑵經驗選擇抗菌藥物的依據除個人經驗外，更重要的是文獻資料的經驗總結，尤其是RCTs系統的綜述中經驗推薦。依據是CAP的可能病原菌、嚴重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當地細菌耐藥流行病學資料和患兒肝腎情況。經驗選擇抗菌藥物要能覆蓋CAP最常見的病原菌。第61頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物選擇中的幾個具體問題選擇大環內酯類還是B內酰胺類？3個月以下小兒沙眼衣原體可能5歲以上MP肺炎（肺炎支原體），CP肺炎（肺炎衣原體）比率較高，故首選大環內酯類，尤其是新一代大環內酯類，抗菌譜廣，可覆蓋大部分小兒CAP病原菌4個月-5歲CAP，尤其重癥患者，必須考慮病原菌對大環內酯類高度耐藥的SP，首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素第62頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物選擇中的幾個具體問題氨基糖甙類——兒童應盡量避免使用。喹諾酮類——18歲以下的未成年人應避免使用。四環素類——引起牙釉質發育不良，牙齒黃染，不可用于8歲以下患兒。阿奇霉素——＜6月CAP患兒應慎用。第63頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物選擇中的幾個具體問題青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSSP）尤其青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）對治療結局的影響2008年美國臨床和實驗室標準化委員會修訂了SP青霉素折點判定標準；口服青霉素敏感（S）≤0.06mg/L，中介（I）0.12-1mg/L，耐藥(R)≥2mg/L胃腸道外使用青霉素折點標準：非腦膜炎標本（呼吸道、血流）來源菌株S≤2mg/LI4mg/LR≥8mg/L第64頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗生素微生物治療-----抗生素的選擇1）輕度CAP，可門診治療，可口服抗生素，不必強調抗生素聯合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。A)1-3月患兒，警惕沙眼衣原體，病毒，百日咳桿菌，肺炎鏈球菌，首選大環內酯類抗生素，如紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素等B)4月-5歲，首選口服阿莫西林，劑量加大至80-90MG/KG.D，或阿莫西林克拉維酸（7：1劑型）頭孢氨芐，頭孢克洛，頭孢地尼。如懷疑早期SA（金葡菌）肺炎，優先考慮口服頭孢地尼，。我國SP(肺炎鏈球菌)對大環內酯類抗生素高度耐藥，阿奇霉素可作為替代選擇第65頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗生素微生物治療—抗生素的選擇》5歲-18歲患兒，首選大環內酯類抗生素口服，8歲以上也可口服多西環素，起病急，伴濃痰，應考慮SP(肺炎鏈球菌)，可聯合阿莫西林口服，劑量80-90MG/KG.D第66頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗生素微生物治療—抗生素的選擇重度CAP住院治療，初期經驗治療選擇胃腸道外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥，要考慮選擇的抗生素能覆蓋SP,HI,MC,SA（肺鏈，流感嗜血桿菌，卡塔莫式菌，金葡菌）還要考慮MP,CP（支原體，衣原體）以及耐藥菌，PISP,MSSR(甲氧西林敏感的金葡菌)MSCONS（甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌）第67頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗生素微生物治療—抗生素的選擇重度CAP-首選下列方案之一①阿莫西林/克拉維酸鉀（5:1）或氨芐西林/舒巴坦（2:1）或阿莫西林/舒巴坦（2:1）②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不做首選。④考慮合并MP或CP肺炎，可以聯合使用大環內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。第68頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗生素微生物治療—抗生素的選擇目標治療—病原菌一旦明確，選擇抗生素就是針對該病原菌1）肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松，頭孢噻肟，備選萬古霉素。2)流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，備選第2-3代頭孢菌素，或新一代大環內酯類第69頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三4）葡萄球菌：MSSA,MSCNS,首選苯唑青霉素，氯唑青霉素，第2-3代頭孢菌素備選萬古霉素。MRSA,MRCNSA首選萬古霉素，備選利奈唑胺，嚴重感染可聯合利福平。5）腸桿菌科細菌（大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌，變形桿菌，）：不產ESBLS菌首選頭孢他啶，頭孢哌酮，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/三唑巴坦等，產ESBLS首選亞胺培南，美羅培南，帕尼培南等，產AMPC酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南，美羅培南，帕尼培南。抗生素微生物治療—抗生素的選擇第70頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三6）銅綠假單胞菌：輕度首選頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟，哌拉西林/三唑巴坦等，危重者抗生素聯合治療，選擇第三代頭孢菌素或碳青霉素希類聯合喹諾酮或丁胺卡那，使用前應該告知家長，征得同意并且簽字，7）B族鏈球菌：首選大劑量青霉素，阿莫西林，氨芐西林，抗生素微生物治療—抗生素的選擇第71頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三8）單核細胞增多癥性李司特菌：首選阿莫西林，氨芐西林‘9）嗜肺軍團菌：首選大環內酯類，可聯合利福平。10）百日咳桿菌，肺炎支原體，衣原體：首選大環內酯類，8歲以上可選擇多西環素。抗生素微生物治療—抗生素的選擇第72頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物劑量、用藥途徑CAP患兒口服抗菌藥物是安全的；重癥肺炎或嘔吐不能服藥-胃腸道外給藥；要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度Β內酰胺類抗菌藥物（頭孢曲松除外）必須6-8小時給藥一次。第73頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗生素的療程基本療程：CAP抗生素一般用至熱退且平穩，全身癥狀明顯改善，呼吸道癥狀部分改善后3-5天。SP(肺炎鏈球菌)肺炎療程7-10天HI（流感嗜血桿菌）MSSA療程14天MRSA（耐甲氧西林媒的金葡菌）肺炎療程21-28天革蘭陰性腸桿菌肺炎，療程14-21天銅綠甲單孢菌肺炎，21-28天。MP（肺炎支原體）CP(衣原體)肺炎14-21天嗜肺軍團菌肺炎，21-28天第74頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三抗生素療效評估初始治療48H后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁，氣促等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和CRP的下降常常滯后。胸片肺部病灶的吸收更需要時日。不能作為抗生素療效評估的主要依據。初始治療72H癥狀無改善或一度改善又惡化均應視為無效，屆時應該重新評估肺炎的診斷。確診肺炎而初始治療無效者，可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或致病菌耐藥或抗菌藥物濃度低于有效濃度之下。第75頁，共83頁，