胡大一北京大學人民醫院心房顫動與腦卒中的挑戰(tiǎozhàn)第一頁，共三十五頁。心房顫動的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)：美國AdultswithAF(millions)Year19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11.GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.2.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.第二頁，共三十五頁。中國(zhōnɡɡuó)心房顫動患病率---年齡/性別分層年齡(niánlíng)，歲Rateper10030-3940-4950-5960-69Overall男性(nánxìng)

(n=13358)女性(n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79≥800.90.7胡大一，等.中華內科雜志；2004P<0.050.77第三頁，共三十五頁。占住院患者(huànzhě)的比例7.65%7.90%8.16%1999200020016.06.57.07.58.09.0QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916中國(zhōnɡɡuó)心房顫動住院率平均(píngjūn)7.90%第四頁，共三十五頁。心房顫動與腦卒中血栓栓塞性卒中患病率高多發性梗死、面積大易發生(fāshēng)出血性卒中神經功能缺失癥狀重死亡率高第五頁，共三十五頁。中國(zhōnɡɡuó)心房顫動患者腦卒中的患病率%12.95%24.81%17.5%人群(rénqún)流調,2004住院病人,200305%10%15%20%25%住院病人,2003胡大一，等.中華內科雜志；2004；人群(rénqún)流調戚文航,等.中華心血管病雜志;2003；31:913-916.病例對照研究胡大一，等.中華內科雜志；2003;42:157-161.病例對照研究第六頁，共三十五頁。非瓣膜病房顫患者(huànzhě)卒中患病率：年齡分層years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80胡大一等。中華(Zhōnghuá)內科雜志，2003;42:157-1614.99.715.221.028.932.1第七頁，共三十五頁。心房顫動使缺血性卒中風險(fēngxiǎn)增加5倍Wolfetal,1991第八頁，共三十五頁。隨年齡增加(zēngjiā)房顫導致的腦卒中所占比增加(zēngjiā)FraminghamHeartStudy(n=5,070)1.52.823.59.9p<0.01Wolfetal,

1991第九頁，共三十五頁。房顫導致(dǎozhì)的卒中致殘率更高7333581636163011Linetal,

1996FraminghamHeartStudy房顫非房顫第十頁，共三十五頁。腦卒中后30天死亡率FraminghamHeartStudyLinetal,1996參數OR(95%CI)p房顫比非房顫1.84(1.04–3.27)0.036吸煙比非吸煙1.87(1.07–3.27)0.028冠心病比非冠心病1.74(0.98–3.08)0.061Multivariateregressionmodelforriskof30-daypost-strokemortality房顫導致(dǎozhì)的卒中患者30天死亡率為非房顫患者2倍第十一頁，共三十五頁。2%60%38%

房顫抗凝治療不足：中國(zhōnɡɡuó)數據

1.HuD,etal.ChinJInternMed;43:491.2.HuD,etal.ChinJInternMed;42:157.3.ChinaQUESTInvestigators,Stroke2010;41:967-97451%5%44%一般(yībān)人群1因急性(jíxìng)卒中住院390%房顫住院210%華法林無抗凝阿司匹林第十二頁，共三十五頁。急診房顫患者(huànzhě)的抗凝現狀-全球注冊China10%第十三頁，共三十五頁。抗凝治療的指南依從性差:中國住院患者(huànzhě)回顧性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%無抗栓治療(zhìliáo)華法林阿司匹林CHADS2

≥1

(n=3944) CHADS2<1(n=562)百分比第十四頁，共三十五頁。指南(zhǐnán)依從性差的原因1.VKA實際應用中的困難監測和劑量調整不方便，藥物食物相互作用，患者的依從性差2.醫生對于抗栓獲益風險的觀點(guāndiǎn)1–3VKA：低估獲益,高估出血阿司匹林:高估獲益,低估出血3.老年人抗凝的顧慮認知異常導致劑量依從性差摔倒危險增加

嚴重出血(如顱內出血)4.醫生更加顧慮藥物相關的出血1.Bungardetal,2001;2.Man-Son-HingandLaupacis,2003;3.Lipetal,1996;4.Gladstoneetal,2009第十五頁，共三十五頁。如何改善(gǎishàn)房顫抗凝治療的現狀?危險評估分層：CHADS2規范使用華法林：目標INR2.0-3.0新型口服抗凝藥物(yàowù)：非瓣膜病房顫系統管理：抗凝門診和POCT監測第十六頁，共三十五頁。指南推薦(tuījiàn)卒中危險分層：CHADS2

近期(jìnqī)心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危險因素(yīnsù)

積分第十七頁，共三十五頁。華法林抗凝INR最佳(zuìjiā)范圍INR

臨床(línchuánɡ)事件抗凝出血(chūxiě)2.0to3.0治療窗低強度的抗凝沒有證據!第十八頁，共三十五頁。PST檢測(jiǎncè)模式是抗凝患者的最佳選擇患者自測(zìcè)與常規檢測相比，TTR更理想患者自測與常規檢測相比(xiānɡbǐ)，更好地降低臨床事件TTR:INR在目標區間的時間Self-managementoforalanticoagulationinnonvalvularatrialfibrillation(SMAAFstudy).ZKardiol2005;94:182-186.Self-monitoringoforalanticoagulation:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet2006;367:404-411.第十九頁，共三十五頁。抗凝治療(zhìliáo)的系統管理抗凝門診

患者手提式自我監測儀計算機輔助提高(tígāo)抗凝治療質量減少出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52第二十頁，共三十五頁。新型(xīnxíng)口服抗凝藥物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

Idrabiotaparinux

Rivaroxaban

Apixaban

DarexabanEdoxaban

Betrixaban

DabigatranORALPARENTERALDX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP889第二十一頁，共三十五頁。非瓣膜病心房顫動抗凝的研究(yánjiū)

診斷房顫合并卒中危險(wēixiǎn)因素適合(shìhé)華法林?RELY:DabigatranROCKET:RivaroxabanARISTOTLE:ApixabanENGAGE:EdoxabanAVERROES:Apixaban否是第二十二頁，共三十五頁。特征RE-LYROCKETARISTOTLE例數18,11314,26418,201年齡(歲)727370男性(%)646065未用華法林(%)503843CHADS2score≥3(%)328730卒中、TIA史(%)205520心肌梗死史(%)171814心力衰竭(%)326336糖尿病(%)234025高血壓(%)799188TTR(%)6458663項非瓣膜(bànmó)心房顫動研究的比較第二十三頁，共三十五頁。新型抗凝藥物(yàowù)與華法林比較的獲益終點(zhōngdiǎn)達吡加群150110阿哌沙班卒中或系統(xìtǒng)栓塞(非劣效)√√√√降低缺血卒中√√√√降低死亡降低嚴重出血增加胃腸出血(√)

√√(√)(√)增加心肌梗死較少治療中止√ConnollySetalNEJM2009&NEJM2011;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011降低出血卒中卒中或系統栓塞(優效)√√√√√√√利伐沙班第二十四頁，共三十五頁。華法林

Apixaban DabigatranRivaroxaban新型(xīnxíng)抗凝藥物費用瓣膜病特異性拮抗劑腎功能不全合并(hébìng)用藥和藥物轉換第二十五頁，共三十五頁。小結心房顫動是全球面臨的挑戰，未來中國房顫患者也將快速增長。房顫導致的卒中致死和致殘率高。現實的醫療實踐中，由于多種原因導致心房顫動卒中的預防很不理想，華法林的應用(yìngyòng)比例較低，中國低于10%。抗凝治療的指南依從性差，急需改進。危險評分，規范使用華法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝門診和系統管理。第二十六頁，共三十五頁。人血漿(xuèjiāng)脂蛋白相關磷脂酶A2血管(xuèguǎn)內皮炎癥的獨立危險因子促進動脈粥樣硬化（AS），是AS新的危險因子能夠獨立預測AS的風險獨立預測心腦血管栓塞性疾病的提示性指標第二十七頁，共三十五頁。心腦血管疾病是人類死亡的主要原因(yuányīn)血栓栓塞性疾病的病理基礎是動脈粥樣硬化第二十八頁，共三十五頁。尋找能夠反應這種動態變化過程的介質(jièzhì)尤為重要脂蛋白相關磷脂酶A2（Lipoprotein-AssociatedPhospholipaseA2Lp-PLA2)一種新的炎性反應標志物第二十九頁，共三十五頁。脂蛋白相關磷脂酶A2，英文簡寫Lp-PLA2。又稱血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）。分子量為45KDa。由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌，并受炎性介質的調節。能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物質，具有(jùyǒu)促炎癥和促動脈粥樣硬化的作用。第三十頁，共三十五頁。動脈(dòngmài)粥樣硬化的炎癥發展到嚴重程度，將要或者已經出現向血管內腔破裂時，Lp-PLA2將會被大