第十四章內分泌系統疾病患兒的護理內分泌系統的主要功能是促進和協調人體生長、發育、性成熟和生殖等生命過程。激素(hormone)是內分泌系統的最基本物質，是內分泌系統調節機體生理代謝活動的化學信使，由一系列高度分化的內分泌細胞所合成和分泌，參與細胞內外聯系的內源性信號分子和調控分子，進入血液和細胞之間傳遞信息。在人體內，多數內分泌細胞集中形成經典的內分泌腺體，如垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺和胰島等，共同組成傳統的內分泌系統；另一些內分泌細胞則分散存在于某些臟器(如心血管、肝、胃腸道、皮膚等)，或廣泛散布于全身組織中。此外，還有一些具有內分泌功能的神經細胞集中于下丘腦的視上核、室旁核、腹正中核及附近區域，其分泌的肽類激素可直接作用于相應的靶器官或靶細胞，也可通過垂體分泌間接調控機體的生理代謝過程。內分泌腺體或細胞合成的各種激素通過內分泌(en-docrine)、旁分泌92好討血6)、自分泌(autocrine)、并列分泌(juxtacrine)、腔分泌(solinocrine)、胞內分泌(intracrine)、神經分泌(neurocrine)和神經內分泌(neuroendocrine)等方式發揮效應。而且一種激素還可以幾種不同的方式起作用。在正常生理狀態時，各種激素在下丘腦■垂體-靶腺軸的各種反饋機制及其相互之間的調節作用下而處于動態平衡狀態。兒童內分泌疾病的種類與成人不同，部分內分泌疾病的臨床特征、發病機制、治療手段也與成人有較大區別，而且兒童內分泌疾病在不同的年齡階段各有特點。兒童因內分泌功能異常而引起的常見癥狀和疾病有生長遲緩、性分化異常和性早熟、甲狀腺疾病、糖尿病、腎上腺疾病、尿崩癥等。有些由遺傳因素造成的內分泌患兒在出生后即存在生化代謝紊亂和激素功能障礙，如不能及早發現和治療，常常嚴重影響其智能和體格發育，造成殘疾甚至夭折。如先天性甲狀腺功能減低癥、先天性腎上腺皮質增生癥(失鹽型)等。因此，對兒童內分泌疾病應給予及早關注。第一節兒童糖尿病糖尿病(diabetesmellitus，DM)是由于胰島素絕對或相對不足引起的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，致使血糖增高、尿糖增加的一種病癥，是小兒最常見的內分泌代謝病之一，分為原發性和繼發性兩類。原發性糖尿病又可分為：①胰島素依賴型(口0乂)：即：1型糖尿病，由于胰島B細胞破壞，胰島素分泌不足所造成，必須使用胰島素治療，98%兒童期糖尿病屬此類型；②非胰島素依賴型(NIDDM):即n型糖尿病『由于胰島B細胞分泌胰島素不足或靶細胞對胰島素不敏感(胰島素抵抗)所致，兒童發病甚少，但由于近年來兒童肥胖癥明顯增多，于15歲前發病者有增加趨勢。③青年成熟期發病型(maturity-onsetdiabetesofyouth,MODY)：是一種罕見的遺傳性B細胞功能缺陷癥，屬常染色體顯性遺傳。繼發性糖尿病大多由一些遺傳綜合征(如唐氏綜合征、Turner綜合征和Klinefelter綜合征等)和內分泌疾病，如庫欣(Cushing)綜合征、甲狀腺功能亢進癥等所引起。也有由胰腺疾病、藥物及化學物質引起的糖尿病。兒童糖尿病易并發酮癥酸中毒而成為急癥之一，其后期伴發的血管病變，常累及眼和腎。兒童1型糖尿病的發病率在各國之間的差異較大，我國兒童糖尿病發病率為5.6/10萬，低于歐美國家，但隨著我國社會經濟發展和生活方式的改變，兒童糖尿病發病率亦有逐年增高趨勢，也是世界的總趨勢。4?6歲和10?14歲為1型糖尿病的高發年齡，1歲以下小兒發病較少見。本節重點介紹IDDM。一、病因1型糖尿病的發病機制迄今尚未完全闡明，目前認為與遺傳易感性、自身免疫及環境因素等密切相關，認為是在遺傳易感基因的基礎上，由外界環境因素的作用引起的自身免疫反應，導致了胰島B細胞的損傷和破壞，當胰島分泌減少至正常的10%時即出現臨床癥狀。二、發病機制人體中有6種涉及能量代謝的激素：胰島素、胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇和生長激素。其中胰島素是唯一促進能量儲存的激素，其他5種激素在饑餓狀態時均可促進能量的釋放，因此稱為反調節激素。1型糖尿病患兒胰島B細胞被破壞，而分泌胰高血糖素的a細胞和其他細胞相對增生，致使胰島素分泌不足或完全喪失，是造成代謝紊亂的主要原因，同時由于胰島素不足而使反調節激素分泌增加更加劇了代謝紊亂。胰島素具有促進葡萄糖、氨基酸和鉀離子的膜轉運，促進糖的利用和蛋白質合成，促進肝、肌肉和脂肪組織貯存多余的能量，抑制肝糖原和脂肪的分解等作用。當胰.島素分泌不足時，葡萄糖的利用量減少，而增高的胰高血糖素、生長激素和皮質醇等又促進肝糖原分解和糖異生作用，使脂肪和蛋白質分解加速，造成血糖和細胞外液滲透壓增高，細胞內液向細胞外轉移。當血糖濃度超過腎閾值（10mmol/L或180mg/dl）時即產生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可達到200?300g/d,導致滲透性利尿，患兒出現多尿癥狀，每日約丟失水分3?5L,鈉和鉀200?400mmol/L,因而可造成嚴重的電解質紊亂和慢性脫水；作為代償，患兒渴感增加，飲水增多；同時由于組織不能利用葡萄糖，能量不足而產生饑餓感，引起多食；又由于蛋白質合成減少，使生長發育延遲和抵抗力降低，易繼發感染。胰島素不足和反調節激素的增高也促進了脂肪分解過程，使血循環中脂肪酸增高，肌肉和胰島素依賴性組織即利用這類游離脂肪酸供能，以彌補細胞內葡萄糖不足。而過多的游離脂肪酸進入肝后，則在胰高血糖素等生酮激素的作用下加速氧化，導致乙酰輔酶A增加，超過了三竣酸循環的氧化代謝能力，大量的中間代謝產物不能進入三竣酸循環，使乙酰乙酸、B-羥丁酸和丙酮酸等酮體長期在血中堆積，形成酮癥酸中毒。酮癥酸中毒時氧利用減低，大腦功能受損。酸中毒時（：02嚴重潴留，為了排除較多的（：02，呼吸中樞興奮而出現不規則的深快呼吸，呼氣中含有丙酮產生的爛蘋果味。同時，水、電解質紊亂及酮癥酸中毒等代謝失衡最終可損傷中樞神經系統功能，嚴重可導致意識障礙或昏迷。三、臨床表現兒童糖尿病起病較急驟，多數患兒常因感染、飲食不當或情緒激惹而誘發。典型癥狀為多尿、多飲、多食和體重下降（即“三多一少”）。/日.在嬰幼兒期發病者的多飲、多尿癥狀常不易被察覺，很快可發生脫水和酮癥酸中毒。學齡兒可因遺尿或夜尿增多而就診。年長兒可表現為消瘦、精神不振、疲乏無力等體質顯著下降癥狀。約有40%糖尿病患兒首次就診即表現為糖尿病酮癥酸中毒狀態。這類患兒常由于急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發，且年齡越小者發生率越高。酮癥酸中毒患兒除多飲、多尿、體重減少外，還表現為起病急、進食減少、惡心、嘔吐、腹痛、關節或肌肉疼痛，并迅速出現脫水和酸中毒征象：皮膚黏膜干燥、呼吸深長、呼氣中有酮味、脈搏細速、血壓下降、體溫低，隨即可出現嗜睡、淡漠、昏迷甚至死亡。血氣分析可顯示不同程度的代謝性酸中毒，血清鈉、氯低于正常。血液和尿液中酮體均明顯增高，血白細胞總數增高。常被誤診為肺炎、敗血癥、急腹癥或腦膜炎等。少數患兒起病緩慢，以神情呆滯、軟弱、體重下降等為主。體格檢查除發現體重減輕、消瘦外，一般無陽性體征。酮癥酸中毒時可出現呼吸深長，帶有酮味，有脫水征和神志的改變。病程長，血糖控制不佳，則可出現生長落后、智能發育遲緩、肝大，稱為Mauriac綜合征。晚期可出現蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現，最后致腎功能衰竭。還可導致白內障、視力障礙和視網膜病變，甚至失明。兒童糖尿病有特殊的自然病程：.急性代謝紊亂期從出現癥狀到臨床確診，時間多在1個月以內。約20%患兒表現為糖尿病酮癥酸中毒：20%?40%為糖尿病酮癥，無酸中毒：其余僅為高血糖、糖尿和酮尿。.暫時緩解期約75%的患兒經胰島素治療后，臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉陰，即進入緩解期。此時胰島B細胞恢復分泌少量胰島素，對外源性胰島素需要量減至0.5U/(kg?d)以下，少數患兒甚至可以完全不用胰島素。這種暫時緩解期一般持續數周，最長可達半年以上。此期應定期監測血糖、尿糖水平。.強化期經過緩解期后，患兒出現血糖增高和尿糖不易控制的現象，胰島素用量逐漸或突然增多，稱為強化期。在青春發育期，由于性激素增多等變化，增強了對胰島素的拮抗，因此該期病情不甚穩定，胰島素用量較大。.永久糖尿病期青春期后，病情逐漸穩定，胰島素用量比較恒定，稱為永久糖尿病。四、診斷檢查.尿液檢查(1)尿糖：尿糖定性一般陽性，根據其呈色強度可粗略估計血糖水平。在用胰島素治療過程中，應監測尿糖變化，以判斷飲食及胰島素用量是否恰當。一般在治療開始時，分段收集一定時間內的尿液，以了解24小時內尿糖的動態變化，如晨8時至午餐前，午餐后至晚餐前，晚餐后至次晨8時等。餐前30分鐘排空膀胱，再留尿檢查尿糖，所得結果可粗略估計當時的血糖水平，更有利于胰島素劑量的調整。(2)尿酮體：糖尿病伴有酮癥酸中毒時呈陽性。(3)尿蛋白：監測尿微量白蛋白，可及時了解腎的病變情況。尿蛋白陽性提示可能有腎的繼發損害。.血液檢查(1)血糖：空腹全血或血漿血糖濃度分別三6.7mmol/L和7.8mmol/L(120mg/dl和140mg/dl),或當患兒有“三多一少”癥狀，尿糖陽性，1日內任意時刻(非空腹)血糖三11.1mmol/L(200mg/dl)時即可診斷為糖尿病。空腹血糖受損(IFG)：空腹血糖(FPG)為5.6?6.9mmol/L。糖耐量受損(IGT)：口服75g葡萄糖后，2小時血糖在7.8?11.0mmol/L。IFG和IGT被稱為“糖尿病前期”。(2)血脂：血清膽固醇、三酸甘油酯和游離脂肪酸明顯增加，適當的治療可使之降低，故定期檢測血脂水平，有助于判斷病情。(3)血氣分析：酮癥酸中毒在1型糖尿病患兒中發生率極高，當血氣分析顯示患兒血pH<7.30,HHCO3-<15mmol/L時，即有代謝性酸中毒存在。(4)糖化血紅蛋白：血紅蛋白在紅細胞內與血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化結合，形成糖化血紅蛋白(HbA1c),其量與血糖濃度呈正相關。正常對bA1c<7%,治療良好的糖尿病患兒應<9%,如>12%時則表示血糖控制不理想。因此，HbA1c可作為患兒在以往2?3個月期間血糖是否得到滿意控制的指標。.糖耐量試驗(OGTT)本實驗用于無明顯臨床癥狀、空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶爾陽性的患兒。通常采用口服葡萄糖法：試驗當日自0時起禁食，在清晨按1.75g/kg口服葡萄糖，最大量不超過75g,每克加水2.5ml,于3?5分鐘服完，在口服前(0分鐘)和服后60分鐘、120分鐘和180分鐘，分別采血測定血糖和胰島素濃度。結果：正常人0分鐘血糖<6.7mmol/L(110mg/dl),口服葡萄糖后60分鐘和120分鐘時血糖分別低于10.0mmol/L和7.8mmol/L(180mg/dl和140mg/dl),糖尿病患兒120分鐘血糖>11.1mmol/L(200mg/dl),且血清胰.島素峰值低下。試驗前應避免劇烈運動、精神緊張，停服雙氧克尿曝、水楊酸等影響糖代謝的藥物。.其他胰島細胞抗體可呈陽性。五、治療原則糖尿病是終生的內分泌代謝性疾病，其治療是綜合性的，包括采用胰島素替代、飲食控制和運動鍛煉相結合的綜合治療方案。治療目的是：消除高血糖引起的臨床癥狀，積極預防并及時糾正糖尿病酮癥酸中毒，糾正代謝紊亂，力求病情穩定，防止糖尿病引起的血管損害，使患兒維持正常生長發育，保證其正常的生活活動，預防并早期治療并發癥。.胰島素治療（1）胰島素制劑：胰島素是治療IDDM最主要的藥物。目前胰島素制劑有普通胰島素（RI）、中效珠蛋白胰島素（NPH）、長效的魚精蛋白鋅胰島素（PZI）以及長效胰島素類似物甘精胰島素和地特胰島素。（2）胰島素治療方案：胰島素需要量嬰兒偏小，年長兒偏大。新診斷的患兒，開始治療一般選用短效胰島素（RI）,輕癥者一般用量為每日0.5?1.0U/kg。分4次，于早、中、晚餐前30分鐘皮下注射，臨睡前再注射1次（早餐前用量占30%?40%,中餐前20%?30%,晚餐前30%,臨睡前10%）。根據血糖調整胰島素用量。出現明顯臨床癥狀以及酮癥酸中毒恢復期開始治療時，胰島素需要量往往大于1U/kg。NPH和RI按2：1或3：1混合，RI與PZI則按3：1或4：1混合使用。每日皮下注射兩次：早餐前30分鐘，2/3總量：晚餐前30分鐘，1/3總量。混合胰島素時應先抽取RI,后抽取NPH或PZI。.飲食控制糖尿病的飲食管理是進行計劃飲食而不是限制飲食，根據患兒年齡和飲食習慣，制定每日的總能量和食物成分，以維持正常血糖和保持理想體重。飲食治療的內容包括控制總熱量、合理配餐、少量多餐、口味清淡、高纖維素飲食、水果適時適量。糖尿病患兒營養需要量應與年齡、性別、體重及活動量相同的健康小兒相似，以滿足其生長發育的需要。.運動治療運動時肌肉對胰島素的敏感性增高，從而增強葡萄糖的利用，利于血糖的控制。運動的種類和劇烈程度應根據年齡和運動能力進行安排，有人主張1型糖尿病的學齡兒童每天都應參加1小時以上的適當運動。運動時必須做好胰島素用量和飲食調節，運動前減少胰島素用量或加餐，固定每天的運動時間，避免發生運動后低血糖。.宣教和心理治療心理治療的目的是讓糖尿病患兒及其家長了解和認識糖尿病，正確對待糖尿病，從而積極配合醫護人員有效地治療。由于小兒糖尿病的病情不穩定，易于波動，且本病需要終生飲食控制和注射胰島素，給患兒及家庭帶來精神煩惱。醫務人員必須向患兒及家長詳細介紹有關知識，幫助患兒樹立信心，使其能堅持有規律的生活和治療，同時加強管理制度，定期隨訪復查。教會家長如何查尿糖、如何注射胰島素等基本的知識和技能。出院后家長和患兒應遵守醫生的安排接受治療，同時做好家庭記錄，包括飲食、胰島素注射次數和劑量、尿糖情況等。六、并發癥的防治.糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒迄今仍然是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。胰島素依賴型糖尿病患兒停用或減少使用胰島素以及急性感染，是酮癥酸中毒的常見誘發因素。對糖尿病酮癥酸中毒必須針對高血糖、脫水、酸中毒、電解質紊亂和可能并存的感染等情況制定綜合治療方案。密切觀察病情變化、血氣分析和血、尿液中糖和酮體的變化，隨時采取相應措施，避免醫源性損害。（1）預防：患兒及家長要對糖尿病的知識有一定的了解，根據病情及時調整用藥量，不要隨意間斷胰島素治療，使糖尿病得到滿意控制。積極參加適當的體育鍛煉，增強抵抗力，預防感染，避免過度勞累，注意飲食。做到：密切觀察病情變化，監測血氣、電解質以及血液和尿液中糖和酮體的變化；糾正水、電解質、酸堿平衡的紊亂，保證出入量的平衡：協助胰.島素治療，嚴密監測血糖波動：對胰.島素的用量要根據飲食和活動及時加減，以保證體內有適量的胰島素：不要進食過量的肥肉等脂肪食物：尿中出現酮體或有臨床早期癥狀時要及時治療。(2)治療：1)液體療法：糾正脫水、酸中毒和電解質紊亂。酮癥酸中毒時脫水量約為100ml/kg,一般均屬等滲性脫水，可按此計算輸液量，再加繼續丟失量后，為24小時總液量。補液開始的第1小時，先給生理鹽水20ml/kg(最大量1000ml)快速靜脈滴入，以擴充血容量，改善微循環和腎功能，以后根據血鈉決定給予1/2張或1/3張不含糖的液體。要求在開始12小時輸入總液量的一半，在此后的24小時內，可依情況按60?80ml/kg靜滴同樣溶液，以供給生理需要量和補充繼續損失量。同時見尿補鉀，一般按每日2?3mmol/L補給，輸入濃度不得>40mmol/L(0.3g/dl),并應監測心電圖或血鉀濃度。為了避免發生腦細胞酸中毒和高鈉血癥，對酮癥酸中毒不宜常規使用碳酸氫鈉溶液，只有當pH<7.1,HHCO-<12mmol/L時，才用堿性液糾正酸中毒。 3開始可按2mmol/L給予1.4%碳酸氫鈉溶液靜滴，先用半量，當血pH>7.2時即停用，避免酸中毒糾正過快加重腦水腫。治療過程中，仔細監測生命體征、電解質、血糖、酸堿平衡狀態，以避免在酮癥酸中毒治療過程中發生合并癥，如腦水腫等。2)胰島素治療：多采用小劑量胰島素持續靜脈輸入。首先靜脈推注胰島熱.1U/kg,然后將胰島素25U加入等滲鹽水250ml中，按每小時0.1U/kg,自另一靜脈通道緩慢勻速輸入。輸入1?2小時后，復查血糖以調整輸入量。當血糖<17mmol/L時，應將輸入液體換成含0.2%氯化鈉的5%葡萄糖液，并停止靜滴胰島素，改為胰島素皮下注射，每次0.25?0.5U/kg,每4?6小時1次，直至患兒開始進食、血糖穩定為止。.低血糖糖尿病常見合并癥之一。主要是由于注射胰島素過多或口服降血糖藥物過量引起的。主要癥狀是：心慌、手抖、出汗、頭暈、饑餓、煩躁、全身無力。預防低血糖的發生，應注意：(1)活動量增多時，要減少胰島素的用量或及時加餐。(2)注意飲食要與胰島素的作用相呼應，特別注意觀察尿糖的變化。(3)后半夜及早晨容易發生低血糖的患兒，晚間睡前要吃一些主食或含蛋白質多的食物，如雞蛋、豆腐干等。(4)隨身帶一些水果糖、餅干，以便隨時糾正低血糖。(5)向患兒及家長介紹有關糖尿病低血糖的知識，使他們對低血糖的癥狀和如何處理有所了解，以便在發生低血糖反應時能及時處理。當低血糖反應較輕時，患兒神志清楚，可用溫水將白糖或紅糖25?50g化開后喝下，十多分鐘后癥狀可消失。低血糖較重的患兒，還需再吃些水果、餅干、饅頭等食物。發生低血糖神志不很清醒時，可將葡萄糖或紅糖、白糖放在病人口中，使其溶化咽下。如服糖后10余分鐘癥狀仍明顯，就必須送醫院搶救，靜脈注射50%葡萄糖40ml。.感染糖尿病患者易發生各種感染，感染可使糖尿病加重，其中皮膚感染比較常見。此外呼吸道、泌尿道、口腔的急性感染亦常見。預防措施有：積極治療糖尿病，控制血糖在正常范圍內；控制飲食，少食多餐；參加適當的體育鍛煉，增加抗病能力；注意飲食衛生，保持良好的衛生習慣；保持皮膚清潔，避免皮膚的破損，勤洗澡、勤換衣；堅持定期進行身體檢查；定期監測血、尿常規。一旦發生感染，及早治療。.糖尿病高滲性昏迷小兒較少見。表現為血糖顯著增高，血清鈉濃度增高，二者使血漿滲透壓明顯升高，導致脫，水和昏迷。但血酮體增高不顯著，尿酮體陰性或輕度陽性，故又稱高滲性非酮癥性昏迷。糖尿病高滲性昏迷起病急，并伴發熱、惡心、嘔吐，48小時內漸進入昏迷狀態。本癥病死率高，應積極搶救。(1)補液：無休克而血漿滲透壓明顯增高者，應給予0.45%?0.6%低滲氯化鈉液；如有休克，應給予0.9%等滲液，以較快地擴張微循環、補充血容量。補液量必須視脫水程度而定，如失水嚴重超過原體重10%以上者，應分批緩慢補液，于2?3日逐漸補足，以免引起腦水腫、肺水腫。當血糖降至300mg/dl以下時，可開始靜脈滴注5%葡萄糖液。(2)胰島素：一般可按血糖每增高100mg/dl給正規胰島素10U,一半皮下注射，一半緩慢靜滴，一日總劑量略小于酮癥酸中毒病例。七、常見護理問題.營養失調：低于機體需要量與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關。.潛在并發癥1)酮癥酸中毒：與胰島素治療中斷、過食、發生急性感染有關。2)低血糖：與胰島素使用過量有關。3)高滲性非酮癥性昏迷：與胰島素使用不當、血糖控制不好有關。.有感染的危險：與蛋白質代謝紊亂所致抵抗力低下有關。.知識缺乏：患兒及家長缺乏糖尿病控制的有關知識和技能。八、護理措施糖尿病是終身性疾病，患兒必須學會將飲食控制、胰島素治療及運動療法融入自己的生活，護士應幫助患兒及其家長熟悉各項治療及護理措施，并提供有效的心理支持。.飲食控制食物的能量要適合患兒的年齡、生長發育和日常活動的需要，每日所需能量(卡)為1000+[年齡X(80?100)],對年幼兒宜稍偏高。飲食成分的分配為：糖50%?55%、蛋白質15%?20%、脂肪30%。全日熱量分三餐，早、午、晚分別占1/5、2/5、2/5,每餐留少量食物作為餐間點心。當患兒游戲增多時，可給少量加餐或適當減少胰島素的用量。食物應富含蛋白質和纖維素，限制純糖，減少飽和脂肪酸和膽固醇。蛋白質可選大豆類、乳類食品及瘦肉；蔬菜水果可選擇西紅柿、黃瓜等含糖低的食品；另外應少吃肥肉、奶油及動物內臟。每日進食應定時、定量，勿吃額外食品。飲食控制以能保持正常體重，減少血糖波動，維持血脂正常為原則。.指導胰島素的使用(1)胰島素的注射：每次注射時盡量用同一型號的1ml注射器，以保證劑量的絕對準確，注射前先查尿糖。注射部位可選用股前部、腹壁、上臂外側、臀部，每次注射須更換部位，一個月內不要在同一部位注射2次，兩針間距2.0加左右，以免日久局部皮下脂肪萎縮硬化，影響療效。注射胰島素后30分鐘進餐。(2)監測：根據血糖、尿糖監測結果，每2?3天調整胰島素劑量1次，直至尿糖不超過“++”。鼓勵和指導患兒及家長獨立進行血糖和尿糖的監測，教會其用紙片法檢測末梢血糖值。(3)注意事項1)防止胰島素過量或不足：胰島素過量會發生5。1^^丫1現象，即在午夜至凌晨時發生低血糖，隨即反調節激素分泌增加，使血糖陡升，以致清晨血糖、尿糖異常增高，即出現低血糖■高血糖反應，只需減少胰島素用量即可消除；當胰島素用量不足時可發生清晨現象，患兒不發生低血糖，卻在清晨5?9時呈現血糖和尿糖增高，這是因為晚間胰島素用量不足所致，可加大晚間胰島素注射劑量或將注射時間稍往后移即可。2)根據病情發展調整胰島素劑量：兒童糖尿病有特殊的臨床過程，應在不同病期調整胰島素用量。急性代謝紊亂期：自癥狀初現到臨床確診，約數日至數周，一般不超過1個月，除血糖增高、糖尿和酮尿癥外，部分患兒表現為酮癥酸中毒，需積極治療。暫時緩解期：多數患兒經確診和適當治療后，臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉陰時，即出現暫時緩解期，此時胰島B細胞恢復分泌少量胰島素，患兒對外源性胰島素的需要量減少，這種暫時緩解一般持續數周，最長可達半年以上。強化期：經過緩解期后，患兒出現血糖增高、尿糖不易控制現象，必須注意隨時調整胰島素用量，直至青春期結束為止。永久糖尿病期：青春發育期后，病情漸趨穩定，胰島素用量亦較固定。.運動鍛煉糖尿病患兒應每天做適當運動，但注意運動時間以進餐1小時后、2?3小時以內為宜,不在空腹時運動，運動后有低血糖癥狀時可加餐。.預防合并癥按時做血糖、尿糖測定，根據測定結果調整胰島素的注射劑量、飲食量及運動量，定期進行身體檢查。.心理支持針對患兒不同年齡發展階段的特征，提供長期的心理支持，幫助患兒保持良好的營養狀態、適度的運動，并建立良好的人際關系以減輕心理壓力。指導家長避免過于溺愛或干涉患兒的行為，應幫助患兒逐漸學會自我護理，以增強其戰勝疾病的自信心。第二節先天性甲狀腺功能減退癥一、定義先天性甲狀腺功能減退癥（congenitalhypothyroidism）簡稱甲低，是由于甲狀腺激素合成或分泌不足所引起的疾病，又稱為呆小病或克汀病，是小兒最常見的內分泌疾病。根據病因不同可分為兩類：①散發性：系因先天性甲狀腺發育不良、異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所致，發生率為14/10萬?20/10萬；②地方性：多見于甲狀腺腫流行的山區，系由于該地區水、土和飲食中缺碘所致，隨著碘化食鹽在我國的廣泛使用，其發病率明顯下降。二、病因及發病機制.散發性先天性甲低（1）甲狀腺不發育、發育不良或異位（亦稱原發性甲低）：是造成先天性甲狀腺功能低下的最主要的原因，約占90%。多見于女孩，女：男為2：1。其中1/3的病例為甲狀腺完全缺如，其余為發育不全或形成異位甲狀腺。（2）甲狀腺激素合成途徑障礙（亦稱家族性甲狀腺激素合成障礙）：是引起先天性甲狀腺功能低下的第二位原因。多由于甲狀腺激素合成和分泌途徑中酶的缺陷造成。這種缺陷可發生在碘的轉運和氧化、碘與酪氨酸結合、甲狀腺球蛋白的合成和水解、甲狀腺素的脫碘等任一過程中，大多為常染色體隱性遺傳病。（3）垂體促甲狀腺激素（TSH）缺乏（亦稱下丘腦-垂體性甲低或中樞性甲低）：因垂體分泌15口障礙而造成甲狀腺功能低下，常見于特發性垂體功能低下或下丘腦、垂體發育缺陷。TSH缺乏常與其他垂體激素缺乏并存。近來發現位于3p11的Pit-1基因突變時，臨床可呈現生長激素（GH）、TSH和催乳素（PRL）、黃體生成素（LH）等多種垂體激素同時缺乏癥狀，臨床稱之為多種垂體激素缺乏癥（MPHD）。（4）母親因素（亦稱暫時性甲低）：母親在妊娠期服用抗甲狀腺藥物或母親患自身免疫性疾病，體內存在抗甲狀腺激素受體抗體，均可通過胎盤而影響胎兒，造成暫時性甲低，通常在3個月后好轉。（5）甲狀腺或靶器官反應性低下：可由于甲狀腺組織細胞膜上的65&蛋白缺陷，使cAMP生成障礙而對TSH不反應；或是由于末梢組織對T4、T3不反應所致，與B-甲狀腺受體缺陷有關。均為罕見病。.地方性先天性甲低 43多因孕婦飲食中缺碘，致使胎兒在胚胎期即因碘缺乏而導致甲狀腺功能低下，從而可造成不可逆的神經系統損害。三、甲狀腺素的合成、釋放和功能甲狀腺素的合成與釋放：甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺素thyroxine,T）和三碘甲狀腺原氨酸4（triiodothyronie,T3）。甲狀腺激素的主要原料為碘和酪氨酸，碘離子被攝取進入甲狀腺濾泡上皮細胞后，經過甲狀腺過氧3化氫酶氧化為活性碘，經碘化酶作用并與酪氨酸結合成一碘酪氨酸（MIT）及二碘酪氨酸（DIT）,在縮合酶的作用下合成具有生物活性的13與14。甲狀腺激素的釋放先由溶酶體將甲狀腺球蛋白水解，使T3、T：分離再釋放入血。釋入血中的T3、T4主要與血漿中甲狀腺結合球蛋白（TBG）相結合，僅少量游離的］與T4發揮生理作用。甲狀腺激素的合成與釋放受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)和垂體分泌TSH控制，而血清14則可通過負反饋作用降低垂體對TRH的反應性，減少TSH的分泌。T3的代謝活性為14的3?4倍，機體所需的13約80%是在周圍組織中經5,-脫碘酶的作用下由T4轉化而成的。 4 3甲狀腺素的主要生理作用是：加速細胞內氧化過程，促進新陳代謝，增高基礎代謝率；促進蛋白質合成，增加酶活性；提高糖的吸收和利用；加速脂肪分解、氧化；促進細胞、組織的分化、成熟；促進鈣、磷在骨質中的合成代謝和骨、軟骨生長；更重要的是促進中樞神經系統的生長發育(特別是胎兒期缺乏甲狀腺素將造成腦組織嚴重損害)。因此，當甲狀腺功能不足時，可引起代謝障礙、生理功能低下、生長發育遲緩、智能障礙等。四、臨床表現甲狀腺功能減低癥的癥狀出現早晚及輕重程度，與患兒殘留的甲狀腺組織多少及功能有關。無甲狀腺組織或酶缺陷的患兒，在嬰兒早期即可出現癥狀。有少量腺體者多于出生后3?6個月癥狀始明顯，亦偶有數年之后始出現癥狀者。主要特征為生長發育落后、智能低下、基礎代謝率降低。.新生兒甲低患兒常為過期產，身長和頭圍可正常，前、后囟大、后囟未閉；胎便排出延遲，生后常有腹脹、便秘、臍疝，易被誤診為先天性巨結腸；生理性黃疸時間延長達2周以上；患兒常處于睡眠狀態，對外界反應遲鈍，肌張力低，吮奶差，喂養困難，呼吸慢，哭聲低，聲音嘶啞，體溫低(常＜35℃),四肢冷，末梢循環差，皮膚出現斑紋或硬腫現象等。以上癥狀和體征均無特異性，極易被誤診為其他疾病。.嬰幼兒甲低多數先天性甲低患兒常在出生半年后出現典型癥狀。(1)特殊面容和體態：頭大，頸短，皮膚干燥、蒼黃，毛發稀少、無光澤，面部黏液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，眼裂小，鼻梁寬平，唇厚舌大，舌常伸出口外，腹部膨隆，常有臍疝。(2)生長發育落后：身材矮小，軀干長而四肢短，上部量/下部量＞1.5,囪門關閉遲，出牙遲。(3)生理功能低下：精神、食欲差，不善活動，安靜少哭，對周圍事物反應少，嗜睡，食欲不振，低體溫，怕冷，脈搏及呼吸均緩慢，心音低鈍，肌張力低，腸蠕動慢，腹脹，便秘，第二性征出現晚。可伴心包積液，心電圖呈低電壓、P-R間期延長、T波平坦等。(4)智力低下：動作發育遲緩，記憶力和注意力降低，智力低下，表情呆板、淡漠，神經反射遲鈍；運動發育障礙，如翻身、坐、立、走的時間都延遲。.地方性甲低因胎兒期缺碘而不能合成足量的甲狀腺激素，以致影響神經系統的發育。臨床表現為兩組不同的癥候群，有時會交叉重疊。(1)“神經性”綜合征以共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞和智力低下為特征，但身材正常且甲狀腺功能正常或僅輕度減低；(2)“黏液水腫性”綜合征以顯著的生長發育和性發育落后、黏液水腫、智能低下為特征，血清T4降低、TSH增高。約25%的患兒有甲狀腺腫大。4.TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖(ACTH缺乏)、小陰莖(ACTH缺乏)、尿崩癥(AVP缺乏)等。五、診斷檢查由于先天性甲低發病率高，在生命早期對神經系統功能損害嚴重，但其治療容易，療效佳，因此早期診斷、早期治療十分重要。.新生兒篩查即采用出生后2?3天的新生兒干血滴紙片檢查TSH濃度作為初篩，結果＞20mU/L時，再采集血標本檢測血清T3口TSH以確診。該方法簡便、價格低廉、假陽性和假陰性率低，故為患兒早期確診、避免神經精神發育嚴重缺陷的極佳防治措施。.血清T3、T4、TSH測定任何新生兒篩查結果可疑或臨床可疑的小兒都應檢測血清T4、TSH濃度，如T4下降，tSh增高即可確診。血清T3濃度可降低或正常。 4.骨齡測定手和腕部X線拍片可見骨齡落后。.TRH刺激試驗用于鑒別下丘腦或垂體性甲低。若血清T4、TSH均低，則懷疑TRH、TSH分泌不足，可進一步做TRH刺激試驗：靜注TRH7ug/kg,正常者在注射20?30分鐘內出現TSH峰值，90分鐘后回至基礎值。若試驗前血TSH值正常或偏低，在TRH刺激后引起血TSH明顯升高或出現時間延長，表明病變在下丘腦；若TRH刺激后血TSH不升高，表明病變在垂體。.甲狀腺掃描可檢查甲狀腺先天缺如或異位。.基礎代謝率測定基礎代謝率低下。六、治療原則由于先天性甲低在生命早期對神經系統功能損害重，因此早診斷、早治療至關重要。一般在出生3個月內即開始治療者，不致遺留神經系統損害，因此治療開始時間越早越好。不論何種原因引起者，應盡早開始甲狀腺素的替代治療。先天性甲狀腺發育異常或代謝異常起病者需終生治療，以維持正常生理功能。常用藥物有甲狀腺素干粉片和左旋甲狀腺素鈉，開始劑量應根據病情輕重及年齡大小而不同，并根據甲狀腺功能及臨床表現隨時調整劑量，應使：①SH濃度正常，血T4正常或略偏高，以備部分T4轉化為T3；新生兒甲低應在開始治療2?4周內使血清T4水平上升至正常高限，6?9周內使血清TSH水平