第九章調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥

第四節(jié)維生素

維生素不提供熱能，但參與新陳代謝和生化反應(yīng)。

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

1.水溶性——維生素B1、B2、B4、B6、B12、維生素C、煙酸、煙酰胺、葉酸、泛酸。通過輔酶維持代謝和生理功能。

2.脂溶性——維生素A、D、E和K。

脂肪吸收不良的情況下（如膽汁酸缺乏、胰腺功能不全）皆可缺乏。

代謝極慢，超過劑量即可產(chǎn)生毒性。

第四節(jié)維生素

（一）作用特點(diǎn)

1.水溶性維生素

（1）維生素B1：參與糖代謝及神經(jīng)、心臟系統(tǒng)功能。缺乏時(shí)，依次出現(xiàn)（腳氣?。?/p>

神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（干性腳氣病）

心血管系統(tǒng)反應(yīng)（濕性腳氣?。?/p>

韋尼克腦病

多發(fā)神經(jīng)炎性精神病

第四節(jié)維生素

（2）維生素B2（核黃素）：

參與細(xì)胞氧化還原系統(tǒng)傳遞氫的反應(yīng)，促進(jìn)脂肪、糖、蛋白質(zhì)代謝。缺乏時(shí)出現(xiàn)：

咽喉炎、口角炎、舌炎、唇炎；

面部脂溢性皮炎、軀干和四肢皮炎（非特有）；

貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

角膜血管增生和白內(nèi)障形成、陰囊炎、陰道炎。

第四節(jié)維生素

（3）維生素B6，缺乏導(dǎo)致：

皮膚——眼、鼻和口部皮膚脂溢樣皮膚損害，伴有舌炎和口腔炎。

神經(jīng)系統(tǒng)——周圍神經(jīng)炎、伴有關(guān)節(jié)腫脹和觸痛，特別是腕關(guān)節(jié)腫脹（腕管病）。

第四節(jié)維生素

（4）維生素C，用于防治：

壞血病、牙齦出血；

傳染疾病及紫癜的輔助治療。

慢性鐵中毒——維生素C促進(jìn)去鐵胺對(duì)鐵的螯合，使鐵的排出加速。

第四節(jié)維生素

（5）煙酸——心血管系統(tǒng)之調(diào)血脂藥

煙酸

1）影響膽固醇合成，大劑量降低血清膽固醇及三酰甘油。可抑制極低密度脂蛋白（VLDL）分泌，減少LDL-ch、升高HDL-ch——用于血脂異常者。

2）煙酸缺乏——影響細(xì)胞正常呼吸和代謝——糙皮病。

第四節(jié)維生素

（6）葉酸——巨幼紅細(xì)胞貧血、血小板減少癥——造血系統(tǒng)藥物時(shí)已講過。

同型半胱氨酸（Hcy）升高與高血壓和妊娠期高血壓的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，補(bǔ)充葉酸和維生素B12能使Hcy下降，進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。

第四節(jié)維生素

小結(jié)水溶性維生素主要治療什么病？

B1——腳氣病(從頭到腳，倒數(shù)第一)

B2（核黃素）——咽喉/口/舌/唇/皮炎；貧血。

B6——脂溢樣皮膚損害，舌炎、口腔炎。周圍神經(jīng)炎、伴有腕關(guān)節(jié)腫脹（腕管病）。

C——壞血病、牙齦出血；傳染病及紫癜；鐵中毒

煙酸——調(diào)血脂、糙皮病

葉酸——巨幼紅細(xì)胞貧血

第四節(jié)維生素

。

2.脂溶性維生素

（1）維生素A：

①對(duì)視網(wǎng)膜功能起重要作用。視覺——視黃醛。（到了黃泉，看不見）缺乏會(huì)導(dǎo)致夜盲癥。（晚上看多了A片）

②對(duì)生殖過程起作用——視黃醇。

③上皮和骨骼的生長、生殖和胚胎發(fā)育

第四節(jié)維生素

（2）維生素D：促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收。缺乏時(shí)人體吸收鈣、磷能力下降，成骨作用受阻。

①嬰兒和兒童——佝僂病。鈣化不良導(dǎo)致佝僂病患者的骨骼異常疏松，產(chǎn)生特征性畸形。

②成人——骨軟化病或成人佝僂病，最多見于妊娠期或哺乳期。

第四節(jié)維生素

第四節(jié)維生素

（3）維生素E：

促進(jìn)生殖力，促進(jìn)性激素分泌。

男性精子活力和數(shù)量增加；

女性雌激素濃度增高，提高生育能力，預(yù)防流產(chǎn)。

缺乏——睪丸萎縮和上皮細(xì)胞變性，孕育異常。

第四節(jié)維生素

（4）維生素K——止血藥，已講過。

維生素K1——肝臟合成凝血因子Ⅱ、VⅡ、IX、X。用于防治維生素K1缺乏所致的出血，香豆素類（華法林）或水楊酸類過量。

維生素K2尚具有鎮(zhèn)痛作用。

應(yīng)用廣譜抗菌藥物（頭孢菌素類）可致腸道菌群改變，造成維生素B和K合成受阻——補(bǔ)充維生素K、B。

第四節(jié)維生素

小結(jié)：脂溶性維生素主要治療什么病？

（1）A——夜盲癥。

（2）D——佝僂病、骨軟化病。

（3）E——流產(chǎn)。

（4）K——止血。

第四節(jié)維生素

（二）典型不良反應(yīng)

1.水溶性維生素（B、C）

（1）維生素B1——過敏性反應(yīng)或休克。

（2）維生素B2

（核黃素）——尿呈黃色。

（3）維生素B6——嚴(yán)重周圍神經(jīng)炎，神經(jīng)感覺異常，進(jìn)行性步態(tài)不穩(wěn)至足麻木、手不靈活。

（4）維生素C——結(jié)石。頭暈、暈厥。

第四節(jié)維生素

（5）煙酸

①強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管作用（前列腺素介導(dǎo)），可致惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅等；大劑量可引起血糖升高、尿酸增加、肝功能異?！徑猓盒┝康木忈屩苿蚝嫌冒⑺酒チ?、布洛芬。

②高尿酸血癥——嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。煙抽多了血管張，肌肝中毒心受傷。

第四節(jié)維生素

2.脂溶性維生素（A、D、E、K）

（1）維生素A——

急性中毒：異常激動(dòng)、嗜睡、復(fù)視、顱內(nèi)壓增高。

慢性中毒：疲乏、軟弱、發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、夜尿增多、毛發(fā)干枯或脫落、皮膚干燥或瘙癢、體重減輕、四肢疼痛、貧血、眼球突出、劇烈頭痛。

第四節(jié)維生素

（2）維生素D——低熱、煩躁哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害，骨硬化。

（3）維生素E——視物模糊、乳腺腫大、類流感樣綜合征、胃痙攣、疲乏、軟弱。出血傾向；改變內(nèi)分泌代謝（甲狀腺、垂體和腎上腺）；改變免疫功能；影響性功能；血栓危險(xiǎn)。

（4）維生素K1——造血系統(tǒng)藥物時(shí)已講過：溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸。

第四節(jié)維生素

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）區(qū)分維生素的預(yù)防與治療

已有充分平衡膳食的健康者，另行補(bǔ)充維生素并無受惠之處。

應(yīng)用低熱量膳食者——需補(bǔ)充。

（二）合理掌握維生素劑量

劑量過大，在體內(nèi)不易吸收，甚至有害，出現(xiàn)不良反應(yīng)/事件。

不宜將維生素作為“補(bǔ)藥”，以防中毒；

對(duì)兒童應(yīng)用的維生素D、A和魚肝油劑量要嚴(yán)格掌握，以防不良反應(yīng)。

第四節(jié)維生素

（三）注意聯(lián)合用藥的影響

（1）長期應(yīng)用抗結(jié)核病藥異煙肼等，可致體內(nèi)B6大量排泄而缺乏——補(bǔ)充B6，防治神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎）。

（2）貧血兒童服用維生素C過量，促進(jìn)鐵向二價(jià)鐵轉(zhuǎn)化，提高硫酸亞鐵吸收量；

（3）長期服用抗血小板藥阿司匹林可促使維生素C排泄增加，導(dǎo)致維生素C缺乏。

第四節(jié)維生素

（四）選擇適宜的服用時(shí)間

維生素B2的特定吸收部位在小腸上部，若空腹服用則胃排空快，降低生物利用——餐后服用。

第五節(jié)氨基酸

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

（1）合成蛋白質(zhì)。

（2）氮平衡作用：每日膳食中蛋白質(zhì)的質(zhì)和量適宜時(shí)，攝入的氮量和由糞、尿和皮膚排出的氮量相等，稱之為氮總平衡。完全不吃蛋白質(zhì)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，終致死亡。

（3）轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑尽?/p>

（4）參與酶、激素及部分維生素的組成。

第五節(jié)氨基酸

必需氨基酸：甲硫氨酸、纈氨酸、賴氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、色氨酸、蘇氨酸。（甲攜來一本亮色書）半必需氨基酸：精氨酸，組氨酸（嬰幼兒必需）

第五節(jié)氨基酸

1.精氨酸——用于肝性腦病；血氨增高所致的精神癥狀，代謝性酸中毒。

2.谷氨酸、天門冬氨酸、胱氨酸、L-多巴——單獨(dú)作用治療一些疾病。

3.氨基酸制劑——大面積燒傷、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染導(dǎo)致的肌肉分解代謝亢進(jìn)、營養(yǎng)支持，蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙；術(shù)后改善營養(yǎng)

第五節(jié)氨基酸

（二）典型不良反應(yīng)

靜滴過快——發(fā)熱、頭痛、心悸、寒戰(zhàn)，血栓性靜脈炎。應(yīng)及時(shí)減慢滴注速度（15滴/分為宜）。

長期大量靜脈滴注——膽汁淤積性黃疸。

（三）禁忌證

肝——嚴(yán)重肝功能不全、肝性腦病昏迷；

腎——嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重腎衰竭或尿毒癥者；

心——心力衰竭者及高氯酸中毒狀態(tài)。

第五節(jié)氨基酸

（四）藥物相互作用

1.精氨酸與谷氨酸鈉或谷氨酸鉀聯(lián)合應(yīng)用——增加治療肝性腦病的療效。

2.精氨酸可使細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，與螺內(nèi)酯聯(lián)用——高鉀血癥。

第五節(jié)氨基酸

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）注意氨基酸的合理應(yīng)用

為達(dá)到正常的氮平衡，應(yīng)使熱卡/氮比值達(dá)到120～200cal/g，或按每克氨基酸加入5～6g非蛋白質(zhì)熱源的比例輸入（葡萄糖、脂肪），以提高氨基酸的利用率。

（二）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)紊亂

氨基酸代謝過程中可產(chǎn)生大量氯離子，致使血漿氯離子量增加，碳酸氫鹽含量降低，從而導(dǎo)致酸中毒——處理：加入5%碳酸氫鈉

第五節(jié)氨基酸

（三）監(jiān)測(cè)血壓

精氨酸是一氧化氮的生物前體，服后可顯著降低血壓。

對(duì)妊娠期高血壓、先兆子癇，可顯著降低血壓。

（四）注意給藥的適宜性

復(fù)方氨基酸注射液的滲透壓過高，對(duì)血管的刺激性大，速度過快可引起惡心、嘔吐、面部潮紅、發(fā)熱、頭痛、心悸、寒戰(zhàn)、喘息、血栓性靜脈炎。

處理——同步靜滴5%葡萄糖——降低滲透壓。

課間練習(xí)

1.大劑量應(yīng)用下列哪種維生素時(shí)，可使尿液呈黃色

A.維生素B1

B.維生素B2

C.維生素B6

D.維生素C

E.葉酸答案：B。課間練習(xí)

1.氨基酸能否充分利用于蛋白質(zhì)合成，取決于

A.熱卡是否足夠

B.氨基酸的補(bǔ)充是否足夠

C.合理的熱卡/氮比值

D.人體內(nèi)是否需要蛋白質(zhì)

E.是否同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖答案：C。課間練習(xí)

2.螺內(nèi)酯與下列哪種氨基酸合用可導(dǎo)致高鉀血癥

A.色氨酸

B.賴氨酸

C.精氨酸

D.纈氨酸

E.苯丙氨酸答案：C。課間練習(xí)

3.復(fù)方氨基酸注射液靜滴速度過快可導(dǎo)致惡心、嘔吐、心悸、寒戰(zhàn)等反應(yīng)，主要是因?yàn)?/p>

A.含有過敏原

B.滲透壓過高，刺激性大

C.含有的氨基酸種類太多

D.患者的個(gè)體差異

E.患者的使用指征不明確答案：B。課間練習(xí)

A.防治壞血病B.防治佝僂病

C.防治夜盲癥D.習(xí)慣性流產(chǎn)的輔助治療

E.防治唇干裂

2.維生素D3

3.維生素E

4.維生素A

5.維生素B2

6.維生素C答案：BDCEA。

第四節(jié)維生素

小結(jié)：水溶性維生素主要治療什么?。?/p>

B1——腳氣病

B2（核黃素）——咽喉/口/舌/唇/皮炎；貧血。

B6——脂溢樣皮膚損害，舌炎、口腔炎。周圍神經(jīng)炎、伴有腕關(guān)節(jié)腫脹（腕管?。?/p>

C——壞血病、牙齦出血；傳染