關于臨床麻醉監測指南第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二（一）前言臨床麻醉學是最具風險的醫學領域之一.研究顯示麻醉期間未及時全面地監測患者是圍術期麻醉并發癥的主要原因(10%)之一.我們沒有任何策略可以保證麻醉科醫師完全防止麻醉或手術的不良后果,但是麻醉科醫師可以通過加強監測,針對監測結果及時采取措施來減少不良反應或意外事件的發生.美國麻醉學醫師協會(ASA)于1986年首先制定了麻醉期間的監測標準,此后全球各國麻醉學會都結合自己國家的國情制定了相應的監測標準或監測指南,并多次進行修改.為了提高中國臨床麻醉質量,保障患者安全,減少麻醉意外的發生,降低麻醉死亡率,中華醫學會麻醉學分會組織專家組參考其他國家麻醉監測標準或指南,結合當前我國經濟條件,醫療設備現狀和麻醉科醫師隊伍結構制定臨床麻醉監測指南.第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二（二）臨床麻醉監測指南鑒于中國各級醫院麻醉科監測設備配備參差不齊,中華醫學會麻醉學分會專家組提出的監測指南將成為醫院科室建設和評定的參考標準;本指南適用于全身麻醉,區域阻滯,手術室外麻醉,鎮靜監測管理以及術后恢復等所有麻醉科醫師參與的臨床麻醉活動.第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二一臨床麻醉監測指南第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二附注:(1)監測基本要求和基本監測是完成每個麻醉必須做到的;(2)本標準暫不適用分娩鎮痛和疼痛治療;(3)在轉運,搬動過程中或急救現場或監測儀器出現故障時持續監測可允許有短時間的中斷.麻醉患者從手術(監測)床搬到轉運床時,麻醉科醫師的首要職責是保護患者的頭頸部和維護氣道通暢;(4)某些臨床麻醉過程中,麻醉科醫師可以進行補充監測或采用其他可靠的監測手段來替代基本監測,例如體外循環期間采用血氣分析替代常規通氣,氧合監測;(5)任何監測設備和設施都不能取代麻醉科醫師的臨床觀察和判斷.第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二（三）麻醉期間生命體征監測第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二一

麻醉科醫師1,在麻醉管理過程中,包括全身麻醉,局部麻醉,監測麻醉,靜脈局部麻醉以及體外循環期間,要求具有執業資格的麻醉科人員在崗.2,麻醉科醫師交接班過程應有足夠的時間,接班麻醉科醫師須充分了解進行中的麻醉和患者的病情,必要時應將相關情況記錄在案.3,特殊情況(例如另外的患者需要緊急搶救或更換氧氣氣源等)麻醉科醫師可以暫時委托具有相應資質的醫師監護患者;必要時麻醉科醫師可以要求手術醫師暫停手術操作.第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二4,在一些存在明顯對麻醉科醫師有害因素的條件下(如放射線),麻醉科醫師可以間斷地在安全的可視距離內監測患者.5,麻醉科醫師在麻醉前必須確保麻醉設施和基本監測設備處于正常工作狀態(包括報警功能),必須了解影響監測設備正常工作的常見原因,合理解釋監測參數,綜合分析監測結果,并確保一旦需要,可以得到更進一步的監測設備.麻醉科醫師對監測數據產生懷疑而又無法解釋時,應更換另一臺監測設備進行監測.及時維護和更新麻醉設施和監測設備是管理機構的責任.手術室內必須配有呼吸囊以備不時之需.第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二二

基本監測在麻醉期間,所有患者的氧合,通氣,循環狀態等均應得到連續的監測評估,必要時采取相應措施維持患者呼吸和循環功能正常.第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二1氧合氧合監測的目的是保證患者組織器官氧供正常.(1)吸入氧氣濃度麻醉期間,應該根據患者的情況吸入不同濃度的氧,必須保證供氣源正確.第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二(2)脈搏血氧飽和度低通氣,氣道梗阻,循環異常,設備故障等最終會引起機體缺氧.麻醉期間,麻醉科醫師必須認真觀察患者皮膚,指甲或粘膜顏色以及手術野血液顏色來判斷患者氧合狀態,必須持續監測脈搏血氧飽和度(SpO2);使用SpO2監測儀時,應開啟脈搏音和低限報警功能.血氧含量與血色素和血氧飽和度密切相關,SpO2通常能及時,可靠地反映機體的氧合狀態.成人SpO2正常值≥95%,SpO2

90%～94%為失飽和狀態,<90%為低氧血癥.吸入氧濃度過低,呼吸道梗阻,通氣不足,肺內分流量增加,循環功能障礙等均可導致低氧血癥.如果沒有合適的部位放置指夾式脈搏血氧飽和度探頭,建議選用膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器;如也沒有膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器,必須加強臨床觀察,并間斷進行動脈血氣體分析.第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二2

通氣(1)所有麻醉患者必須觀察胸廓運動和呼吸頻率,全麻患者還需觀察呼吸囊運動,聽診呼吸音,評估氣道是否通暢,通氣是否正常;(2)機械通氣時,必須連續監測氣道壓,潮氣量,呼吸頻率,并使報警(包括氣道高壓,低壓報警)功能正常.建議采用聲光聯合報警.正壓通氣時,氣道3壓不宜低于10cmH2O(防止通氣不足或通氣管路漏氣);不能高于35cmH2O(防止壓力性肺損傷).第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二3

循環(1)所有麻醉患者必須從麻醉前到離開手術室或檢查室時均應連續監測心電圖,觀察心率,心律和心肌是否缺血;(2)所有麻醉患者,可觸診脈搏,聽診心臟,通過監測脈搏血氧飽和度觀察脈搏波形來協助判定循環容量;(3)所有麻醉患者必須進行無創血壓監測,測量間隔時間不超過5min.低血壓(通常收縮壓180mmHg)反映麻醉過淺,容量超負荷或高血壓病等.第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二三

擴展監測長時間,復雜大手術及高齡和高危患者手術時應該使用擴展監測,以保證手術患者圍術期的各器官功能正常和內環境穩定.第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二1體溫(1)在預期體溫可能出現明顯改變或懷疑體溫已經發生明顯改變的長時間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術,體外循環心內直視手術,低溫麻醉,熱灌注治療等情況下,必須進行體溫監測;(2)新生兒體溫變化快,嬰幼兒體溫調節不健全,對長時間小兒手術和高齡患者手術必須進行體溫監測,并采取保溫措施;(3)對有惡性高熱病史或家族史的患者必須進行體溫監測;第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二(4)全麻術中溫度測定:最常監測食道和鼻咽溫度,其與大腦溫度接近;監測膀胱和直腸溫度可用于反映低灌注器官的溫度,利于椎管內麻醉及鎮靜患者使用,但要注意導尿,膀胱沖洗及直腸內糞便的影響;皮膚是最常用的監測外周溫度位點,休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對判斷休克嚴重程度有幫助.中心體溫的正常范圍是36.8℃～37.2℃,除非臨床需要人工低體溫,手術中的中心溫度不應低于36℃.第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二2

尿量可以一定程度上反映腎臟及內臟器官灌注(與有效血容量和微循環有關)情況.術中尿量應維持在1.0mL/kg/h以上,必要時測定尿比重,了解腎臟功能.長時間,復雜手術,失血量較多手術,高危和高齡患者手術須行尿量監測.第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二3

有創動脈壓通常經橈動脈置管,也可以經足背動脈置管測定有創動脈壓,能實時了解動脈血壓變化,也可以了解心肌收縮力和外周血管阻力,動脈壓力波形隨呼吸的變化情況有助于判定血管內容量.第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二4

呼末二氧化碳分壓全麻患者應連續監測呼氣末二氧化碳分壓(PETC02),當采用PETC02監測時,應確保報警功能處于功能正常狀態.PETC02的正常值為35mmHg～45mmHg,PETC02監測和呼吸C02波型可用來評價整個氣道及呼吸回路的通暢情況,通氣功能,重復吸入情況及循環功能.必要時測定動脈血二氧化碳分壓,幫助判定通氣功能.第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二5

中心靜脈壓臨床監測中心靜脈壓(CVP)用來評估循環血容量及右心功能.對于危重患者,各類心血管手術及心功能受損的患者,嗜鉻細胞瘤手術等血流動力學變化顯著或失血量較大需大量快速輸血輸液的患者,須行CVP監測.CVP正常范圍為4-12cmH2O(3～9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循環血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超負荷.測定CVP應注意及時完成零點校正,CVP的動態變化比單次測定值重要,必要時進行容量負荷試驗第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二6

失血量監測機體正常的血容量對維持生命至關重要.外科手術時難免會有血液丟失,圍術期機體失血量的評估極為重要,是圍術期臨床監測中不可缺少的一項內容.第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二(1)失血量的評估第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二(2)失血量的測定麻醉科醫師監測失血量應根據患者術前的整體狀況(包括年齡,性別,膚色,口唇顏色),術中生命體征的變化(包括MAP,HR,SpO2,尿量)及其Hb,Hct,血糖,凝血功能,電介質及其他特殊監測(CVP,SV,CO,EDV,PAWP,SVV,pHi)的結果等多方面進行失血量的綜合評估.第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二7神經肌肉傳導功能監測術中多次給予大劑量非去極化肌松藥患者,特別是肝,腎嚴重疾患及重癥肌6無力患者,神經外科,顯微外科等要求絕對無體動的精細手術,需要拔出氣管內導管但不宜用拮抗藥或存在電解質失衡患者以及手術結束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者應進行神經肌肉傳導功能監測.第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二8

心排血量監測心排血量(cardiacoutput,CO)是指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環的血量(SV×HR),可反映整個循環系統的功能狀況,如心臟機械做功,循環容量和外周血管阻力,了解心臟前負荷,后負荷及心肌收縮力,指導對心血管系統的各種治療,包括藥物,輸血,補液等.心排血量測定有無創和有創監測兩大類.對于重要器官移植,復雜心臟手術或大血管手術和合并心臟功能障礙患者手術應進行心排血量監測.靜息CO正常范圍是4L/min～6L/min,心指數(心排血量/體表面積)正常范圍為2.5～3.5L.min-1.m-2,SV為60～90ml.第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二9

腦功能監測人腦的功能是最復雜和最精密的.圍術期監測腦功能狀態是了解鎮靜深度和意識狀態,防止患者術中知曉及避免過深麻醉.目前臨床上監測腦功能狀態變化是神經電生理監測,包括自發腦電和誘發腦電,如腦電圖(EEG),定量化腦電圖(qEEG),雙譜指數(BIS),腦電功率譜(PSA),腦功能狀態指數(CSI)以及誘發電位(聽覺誘發電位和體感誘發電位)等.雙譜指數是目前麻醉中應用最廣的意識狀態監測方法,BIS以0～100表示,BIS<60表明患者意識消失,BIS<40表示麻醉過深.其他與腦功能變化密切相關的腦部監測方法有近紅外光譜(NIRS),腦氧飽和度(rScO2),經顱多普勒(TCD),有創和無創顱內壓監測(ICP)等.腦功能監測參照CSA已經制定的《術中知曉預防和腦功能監測專家共識》.第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二10超聲在臨床麻醉