第頁新生兒疾病——胎黃胎黃以嬰兒出生后皮膚面目出現黃疸為特征，因與胎稟因素有關，故稱“胎黃”或“胎疸”。西醫學稱胎黃為新生兒黃疸，包括了新生兒生理性黃疸和血清膽紅素增高的一系列疾病，如溶血性黃疸、膽道畸形、膽汁淤阻、肝細胞性黃疸等。新生兒黃疸分為生理性與病理性兩大類。生理性黃疸大多在生后２～３天出現，4～6天達高峰，7～10天消退，早產兒持續時間較長，除有輕微食欲不振外，一般無其他臨床癥狀。若生后24小時內即出現黃疸，3周后仍不消退，甚或持續加深，或消退后復現，均為病理性黃疸。足月兒血清總膽紅素超過205.2μmol／L（12mg／dl），早產兒超過256.5μmol／L（15mg／dl）稱為高膽紅素血癥，為病理性黃疸。足月兒間接膽紅素超過307.8μmol／L（18mg／dl）可引起膽紅素腦病（核黃疸），損害中樞神經系統，遺留后遺癥。[病因病機]形成新生兒病理性黃疸的原因很多，主要為胎稟濕蘊，如濕熱郁蒸、寒濕阻滯，久則氣滯血瘀。胎黃的病變臟腑在肝膽、脾胃。其發病機理主要為脾胃濕熱或寒濕內蘊，肝失疏泄，膽汁外溢而致發黃，日久則氣滯血瘀。1．濕熱郁蒸由于孕母素體濕盛或內蘊濕熱之毒，遺于胎兒，此即《諸病源候論·胎疸候》所言：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃?！被蛞蛱ギa之時，出生之后，嬰兒感受濕熱邪毒所致。熱為陽邪，故黃色鮮明如橘皮。熱毒熾盛，黃疸可迅速加深。而濕熱化火，邪陷厥陰，則會出現神昏、抽搐之險象。若正氣不支，氣陽虛衰，可成虛脫危證。2．寒濕阻滯若小兒先天稟賦不足，脾陽虛弱，濕濁內生；或生后為濕邪所侵，濕從寒化，可致寒濕阻滯。正如《臨證指南醫案·疸》所言“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃?！焙疄殛幮?，故黃色晦暗。3．氣滯血瘀部分小兒稟賦不足，脈絡阻滯，或濕熱蘊結肝經日久，氣血郁阻，可致氣滯血瘀而發黃。如《張氏醫通·黃疸》說：“諸黃雖多濕熱，然經脈久病，不無瘀血阻滯也。”此因氣機不暢，肝膽疏泄失常，絡脈瘀積而致，故黃色晦暗，伴肚腹脹滿，右脅下結成痞塊。此外，尚有因先天缺陷，膽道不通，膽液不能疏泄，橫溢肌膚而發黃。[臨床診斷]1．診斷要點（1）黃疸出現早（出生24小時內），發展快，黃色明顯，也可消退后再次出現，或黃疸出現遲，持續不退，日漸加重。肝脾可見腫大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。（2）血清膽紅素、黃疸指數顯著增高。（3）尿膽紅素陽性，尿膽原試驗陽性或陰性。（4）母子血型測定，可檢測因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黃疸。（5）肝功能可正常。（6）肝炎綜合征應作肝炎相關抗原抗體系統檢查。2．鑒別診斷胎黃要區別屬于生理性黃疸還是病理性黃疸。（1）生理性黃疸：大部分新生兒在生后第2～3天出現黃疸，于4～6天最重。足月兒在生后10～14天消退，早產兒可延遲至第3周才消退。在此期間，小兒一般情況良好，不伴有其他臨床癥狀。血清膽紅素低于205.2μmol／L（12mg／dl）。（2）病理性黃疸：黃疸出現早（出生后24小時以內）、發展快（血清總膽紅素每天增加超過85.5μmol／L）、程度重（總膽紅素超過205.2μmol／L）、消退遲（超過2～3周）或黃疸退而復現。黃疸伴貧血，網織紅細胞增高，為溶血性黃疸。黃疸伴有中毒癥狀，如神萎、不哭、體溫不升或有波動，多為敗血癥。黃疸伴有消化道癥狀，血清膽紅素有波動，多考慮新生兒肝炎。黃疸伴肝臟進行性腫大，大便灰白，黃疸逐漸加深，多為先天性膽道閉鎖。[辨證論治]1．辨證要點對于胎黃，臨床上首先要辨別是生理性的、還是病理性的。然后再對病理性胎黃辨其陰陽。若病程短，膚黃色澤鮮明，舌苔黃膩者，為陽黃。若黃疸日久不退，色澤晦暗，便溏色白，舌淡苔膩者，為陰黃。若肝脾明顯腫大，腹壁青筋顯露，為瘀積發黃，也屬陰黃一類。若黃疸急劇加深，四肢厥冷，脈微欲絕，為胎黃虛脫證。若黃疸顯著，伴有尖叫抽搐，角弓反張，為胎黃動風證。此皆屬胎黃變證。2．治療原則生理性黃疸能自行消退，不需治療。病理性黃疸的治療，以利濕退黃為基本法則。根據陽黃與陰黃的不同，分別治以清熱利濕退黃和溫中化濕退黃，氣滯瘀積證以化瘀消積為主。由于初生兒脾胃薄弱，故治療過程中尚須顧護后天脾胃之氣，不可過用苦寒之劑，以防苦寒敗胃，克伐正氣。3．證治分類（1）常證①濕熱郁蒸證候面目皮膚發黃，色澤鮮明如橘，哭聲響亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有發熱，大便秘結，小便深黃，舌質紅，苔黃膩。辨證此為陽黃證，因濕熱蘊阻脾胃，肝膽疏泄失常而為病。起病急，全身癥狀及舌象均表現為濕熱壅盛之象是其特征。新生兒溶血性黃疸、肝細胞性黃疸多表現為此證型。本證重癥易發生黃疸動風證和黃疸虛脫證之變證。治法清熱利濕。方藥茵陳蒿湯加味。常用茵陳、梔子、大黃清熱利濕退黃；佐以澤瀉、車前子利水化濕；黃芩、金錢草清熱解毒。熱重加虎杖、龍膽草清熱瀉火；濕重加豬苓、茯苓、滑石滲濕利水；嘔吐加半夏、竹茹和中止嘔；腹脹加厚樸、枳實行氣消痞。②寒濕阻滯證候面目皮膚發黃，色澤晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠溫，納呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌質淡，苔白膩。辨證本證多由孕母體弱多病，氣血素虧，胎兒稟賦不足而致；或因濕熱熏蒸日久不愈轉化而成。往往起病緩，病程長，預后較差。臨床表現為陰黃，虛寒之象明顯。與濕熱郁蒸證的鑒別可以從黃疸的色澤及全身寒熱證象來區分。治法溫中化濕。方藥茵陳理中湯加減。常用茵陳蒿利濕退黃；干姜、白術、甘草溫中燥濕；黨參益氣健脾；薏苡仁、茯苓健脾滲濕。寒盛加附片溫陽；肝脾腫大，絡脈瘀阻加三棱、莪術活血化瘀；食少納呆加神曲、砂仁行氣醒脾。③氣滯血瘀證候面目皮膚發黃，顏色逐漸加深，晦暗無華，右脅下痞塊質硬，肚腹膨脹，青筋顯露，或見瘀斑、衄血，唇色暗紅，舌見瘀點，苔黃。辨證此證病程較長，逐漸加重，屬于陰黃證。除皮膚黃疸色澤晦暗無華外，還具有有形瘀積的臨床表現。治法化瘀消積。方藥血府逐瘀湯加減。常用柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣；桃仁、當歸、赤芍、丹參行氣活血化瘀。大便干結加大黃通腑；皮膚瘀斑、便血加牡丹皮、仙鶴草活血止血；腹脹加木香、香櫞皮理氣；脅下痞塊質硬加穿山甲、水蛭活血化瘀。（2）變證①胎黃動風證候黃疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌質紅，苔黃膩。辨證此證往往在陽黃基礎上發生。病情危重，來勢急驟，極低出生體重兒容易發生此證。臨床表現主要為面目深黃，伴神昏、抽搐。治法平肝熄風，利濕退黃。方藥羚角鉤藤湯加減。常用羚羊角粉、鉤藤、天麻平肝熄風；茵陳、生大黃、車前子利濕退黃；石決明、川牛膝、僵蠶、梔子、黃芩清熱鎮驚。②胎黃虛脫證候黃疸迅速加重，伴面色蒼黃、浮腫、氣促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠溫。舌淡苔白。辨證本證為黃疸危證，關鍵在于陽氣虛衰，而不是邪氣亢盛。臨床表現為陽氣虛衰欲脫的危候。治法大補元氣，溫陽固脫。方藥參附湯合生脈散加減。常用人參大補元氣；附子、干姜溫補脾腎；五味子、麥冬斂陰；茵陳、金錢草利膽退黃。[其他療法]1．中藥成藥（1）茵陳五苓丸：每次３g，煎水喂服，１日１～２次。用于濕熱郁蒸證。（2）茵梔黃注射液：每次10～20ml，加10％葡萄糖注射液，靜脈滴注，１日１次。用于濕熱郁蒸證。2．藥物外治（1）黃柏30g。煎水去渣，水溫適宜時，讓患兒浸浴，反復擦洗10分鐘，１日１～２次。（2）茵陳20g，梔子10g，大黃2g，生甘草3g。煎湯20ml，保留灌腸。每日或隔日１次。3．推拿療法膽紅素腦病后遺癥見肢體癱瘓，肌肉萎縮者，可用推拿療法，每日或隔日１次。方法：在癱瘓肢體上以滾法來回滾5～10分鐘，按揉松弛關節3～5分鐘，局部可用搓法搓熱，并在相應的脊柱部位搓滾5～10分鐘。4．針灸療法膽紅素腦病后遺癥患兒可配合針刺療法，１日１次，補法為主，捻轉提插后不留針。３個月為１個療程。取穴如下：①百會、風池、四神聰、通里。用于智力低下。②啞門、廉泉、涌泉、神門。用于語言障礙。③肩髃、曲池、外關、合谷。用于上肢癱瘓。④環跳、足三里、解溪、昆侖。用于下肢癱瘓。⑤手三里、支正。用于肘關節拘急。⑥合谷透后溪。用于指關節屈伸不利。⑦大椎、間使、手三里、陽陵泉。用于手足抽動。5．西醫療法（1）病因治療：生理性黃疸一般不需治療，若黃疸較重，可靜脈補充適量葡萄糖，藍光照射，或給予肝酶誘導劑，如苯巴比妥、尼可剎米。病理性黃疸，應針對病因進行治療。①感染性黃疸，選用有效抗菌素，如羥氨芐青霉素、頭孢氨噻肟、頭孢三嗪等。②肝細胞性黃疸，選用保肝利膽藥，如肝泰樂、消膽胺。③溶血性黃疸：光照療法，肝酶誘導劑，輸血漿或白蛋白。嚴重時給予換血療法。④膽道閉鎖：手術治療。（2）其他治療：①糾正酸中毒和補充葡萄糖，有利于膽紅素運送和肝內結合。②直接膽紅素增高，黃疸持續時間長者，給予補充脂溶性維生素A、D、E、K。[預防與調護]1．預防（1）妊娠期注意飲食衛生，忌酒和辛熱之品。不可濫用藥物。如孕母有肝炎病史，或曾產育病理性黃疸嬰兒者，產前宜測定血中抗體及其動態變化，并采取相應預防性服藥措施。（2）注意保護新生兒臍部、臀部和皮膚，避免損傷，防止感染。2．調護（1）嬰兒出生后密切觀察皮膚顏色的變化，及時了解黃疸的出現時間及消退時間。（2）新生兒注意保暖，早期開奶。（3）注意觀察胎黃患兒的全身證候，有無精神萎靡、嗜睡、吸吮困難、驚惕不安、兩目直視、四肢強直或抽搐，以便對重癥患兒及早發現和治療。[醫案選讀]案一林某某，男，2個月。1973年7月6日初診。初生胎黃，目睛深黃，膚黃如金，大便色白而不暢，溺如柏汁而短少，舌苔黃膩。胃納不佳，腹滿，按之尚軟。西醫診斷為阻塞性黃疸。來勢屬重，詢之孕時酒肉炙煿不節，濕熱瘀蘊內伏，亟須茵陳蒿湯加味主之。處方：茵陳蒿12g，梔子9g，大黃3g，赤苓6g，豬苓4.5g，澤瀉6g，生甘草1.8g，川柏4.5g，條芩4.5g。3劑。7月9日二診：藥后便下通暢，糞色稍黃，小便通赤，黃疸減退，舌苔薄膩，能進乳食，續進滲利濕熱。原方去大黃，加滑石（包）9g，青皮3g，陳皮3g。4劑。7月13日三診：濕熱下滲，病情迅速好轉，黃疸基本消退，小溲淡黃，大便時有白色，日三、二次，腹軟納和，茲擬健脾以運余濕。處方：陳皮3g，焦白術9g，赤苓9g，茵陳9g，煨木香3g，炮姜1.5g，清甘草2.4g，楂肉炭9g，炒米仁9g，澤瀉9g。5劑。7月18日四診：黃疸已退，面色轉潤，乳食正常，小溲清長，便下色黃，日有3次。是病后脾虛，治宜調扶，以善其后。處方：上方去茵、楂、澤，加黨參6g，淮山藥9g。7劑。藥后病即告痊。[董廷瑤．幼科芻言．第1版．上海:上?？茖W技術出版社．1982:169．]案二鄭某某，男，2個月。1979年4月1日診。病史：患兒足月順產，第一胎。生后6天雙目見黃，漸及全身，以生理性黃疸調護。至22日齡黃疸未減反重，尿黃加深，大便色淡灰白。某院內科疑為新生兒肝炎綜合征，外科認為先天性膽管阻塞的可能性大，建議手術治療?；純杭议L抱來我處診治。查體：全身黃染色晦，精神不振，舌質淡，舌苔薄。心肺未見異常。腹滿，肝肋下3cm質硬，脾未觸及。脈沉數無力，指紋淡。理化檢查：血、尿常規未見異常。肝功能正常。B超提示肝臟增厚并見密集微波。