第十一章司法精神醫學第一節概述一、司法精神醫學的概念和任務精神障礙是指由于生物學、心理的或社會、文化等有害因素作用于個體，干脆或間接地影響了腦的功能，從而使人的心理或行為偏離正常，或使其社會適應實力受到明顯損害的征象。涵概了精神衛生、精神心理概念。廣義：人們能在確定的較好的環境中健康成長，保持并不斷提高健康水平，以便適應社會，更好的服務于社會。狹義：指精神病患者進行廣泛防治措施。司法精神醫學是法學和精神醫學的交叉學科，是探討司法實踐中有關精神障礙和精神衛生的學科。是法醫學工作的內容，因此又稱法醫精神醫學。司法精神醫學的任務：1對涉及有關法律的對象進行司法鑒定，明確對象是否患有精神病、性質和嚴峻程度、有關法律實力的評定；2探討精神衛生工作中的法律問題；3探討精神病人的監護、監管體制；4探討勞改、勞教犯的心理學和矯正。

二、司法精神醫學鑒定

（一）鑒定人

1、鑒定人的權利

2、鑒定人的義務（二）鑒定的進行1、鑒定前的準備2、精神檢查要留意以下幾點：（1）熟悉案卷，作到心中有數，不要邊翻卷宗邊提問。（2）讓被鑒定人自然表達。（3）如發覺是偽裝精神病可疑時，留意視察其動向，尤其在點破其偽裝時，需防止可能發生其意外。3、鑒定探討（1）鑒定人可以發表自己的見解（2）看法有分歧，不能下級聽從上級（3）看法難一統一時，不牽強下結論，可做補充調查

（三）司法精神醫學鑒定書

1、鑒定書的主要內容2、鑒定書某些項目的具體要求（1）鑒定目的和要求：（2）屬于刑事案件，作案時間有較明顯界線的，可另列“案發時及案發前后的精神狀態”。（3）分析看法：是鑒定書的核心部分，撰寫的難度最大。（診斷依據、法律實力評定依據、對案情行為的辨別與限制實力）

三法律實力評定

（一）刑事責任實力的評定1、刑事責任實力評定的法律依據（1）醫學條件和法學條件（2）有責任實力、限定責任實力和無責任實力。（3）刑事責任實力的評定需經過法定程序鑒定確認2、關于辨別和限制實力與正常人比較具有以下特點：（１）行為的動機是病理性的（２）行為的目的荒謬離奇（３）曲解行為的性質（４）不理解行為的后果（二）民事行為實力的評定（三）訴訟實力評定（四）服刑實力評定（五）作證明力評定（六）（性）自我防衛實力的評定其次節精神疾病的癥狀一、感覺及知覺障礙（辨別障礙）（一）錯覺（二）幻覺1、幻聽：2、幻視：３、幻嗅及幻味：４、幻觸：

二、思維障礙（辨別障礙）

正常思維的三個特點：

1、目的性2、連貫性3、邏輯性（一）思維形式障礙

1、思維奔逸：

2、思維緩慢：

3、病理性贅述：（二）思維內容障礙主要是妄想，是一種病理信念，對確立精神病的診斷有重要意義。三個基礎特征：①其想法與事實不符合，但患者卻堅決不移。②不能用勸服、說明、擺事實的方法訂正其想法。③不能從文化、傳統、風俗習慣說明常見的妄想：１、被害妄想：２、被毒妄想：３、關系妄想：４、疑病妄想：５、嫉妒妄想：６、罪惡妄想：７、夸大妄想：

三、情感障礙（限制障礙）

情感高漲（躁狂癥）情感抑郁（抑郁癥）

情感淡漠激情病理性激情

四、意志和行為障礙

意志：是行為的動力，行為是意志的外部表現。行為受意志活動支配。沖動限制障礙：是一種不能自我限制的意向活動，如偷竊、縱火，但缺乏可理解的現實目的和動機。沖動行為：是指一種突如其來的、與當時環境和心情無關的行為。五、記憶障礙記憶障礙：包括記憶增加、記憶減退、遺忘及記憶錯誤。記憶增加、記憶減退遺忘：是指不能回憶某一事務或某一時期內的閱歷，多見于腦外傷，分為：１、順行性遺忘：對事務發生以后的一段閱歷的遺忘；２、逆行性遺忘：對事務發生以前的一段閱歷的遺忘；３、界限性遺忘：對過去閱歷的某一段時間內的閱歷不能回憶。六、智能障礙精神發育遲滯：癡呆：七、意識障礙意識障礙的程度分嗜睡、朦朧、瞻望、昏迷等。意識障礙作案具有下列特征：１、行為發生突然，沒有明確作案動機。２、對象無選擇性３、作案時間、工具、場合均偶然４、行為缺乏支配性和偶然性５、對行為過程有不同程度遺忘６、案后缺乏自我疼惜案例探討：方某,男，40歲，**銀行職員，被控損害罪。方某一年前與某服裝廠一女工張某結婚，張姿態妍麗。婚后仍好裝扮及社交活動。方某心中甚，常到服裝廠門口守侯張某下班伴同回家。在星期天或放假，常要她一起看《三蓋衣》等古裝越劇。張某則諷刺其夫是老封建。兩人常為此爭吵，男的甚至揚言要殺妻。一天晚上，方某在醉酒狀態中，趁張某甜睡之際，拿出袋中的剃刀，突然劃破張某臉部。張某痛醒大喊救命。方某還悻悻說：“我就是要劃破你這張臉，省的你在外面濫交摯友。····”經鑒定認為被告人當時造成危害的結果是在醉酒引起的病理性激起中，是長期處于心情驚惶狀態的緣由，在實施侵擾行為的當時，已不能辨別和限制自己的行為。你認為鑒定結論正確嗎？為什么？法庭不同意這種結論，指出鑒定結論與案情內容明顯不一樣。1、被告的犯罪行為早有預謀，如揚言殺妻以及后來袋中常備剃刀；2、無長期精神驚惶的不正常表現；3、在實施犯罪行為的當時及其前后階段，也不能提出無法辨別或不能限制自己行為的任何證據。第三節精神分裂癥精神分裂癥（內因性精神病）是一組病因未明的精神病的總稱。精神分裂癥是精神病中最具代表性的疾病，在精神病住院病人中占80%-90%以上，在司法精神鑒定患者的案例中占首位，因此在司法精神鑒定中占有很重要的作用。精神分裂癥的主要特點是精神活動的分裂與不協調，所謂不協調，指的是各自身精神活動間的不協調與外界環境的不協調。（不和現實的思索及行為）病因迄今未明，與遺傳有確定關系，環境可以成為發病誘因，CT檢查腦萎縮等病理變更，提示器質性病變。一、精神分裂癥的臨床特征（一）精神癥狀1、思維障礙：特點是思維缺乏聯慣性和邏輯性，最典型的表現是思維裂開。2、情感障礙：對人缺乏情感，對親人不關切，冷漠，難于與人溝通。3、意志障礙：活動削減，缺乏主動性，進取心，生活懶散，不理家務、不上課、工作。4、妄想思維：思維結構不嚴密，內容離奇，妄想內容有被害、被毒、夸大、嫉妒。5、幻覺：以幻聽常見，叮囑性、言語性，病者堅信不移，并往往付諸行動。6、行為障礙：驚惶癥狀。（二）臨床分型：（分型的基礎是精神癥狀）1、單純型：以情感遲鈍，或淡漠，或意志減退為主要表現。2、青春型：以思維、情感和行為的不協調或解體為主要表現。3、偏執型：（妄想型）以較持續的各種妄想和幻聽為主要表現。殺人最多見。4、驚惶型：以驚惶性木僵和興奮為主要表現。木僵和興奮交替出現。5、混合型：幾種癥狀都有。6、殘留型：7、衰退型：（慢性）二、精神分裂癥的診斷1、典型的病史及精神癥狀表現2、有特殊的人格變更3、自知力缺乏4、病前性格5、陽性家族史

三、精神分裂癥的司法鑒定與有關問題

(一）作案行為特征：1、缺乏可理解的行為動機2、缺乏嚴密的預謀3、缺乏自我疼惜（二）法律實力評定：1、發病期：作案行為與精神癥狀干脆相關，丟失行為的限制和辨別實力，評定為無責任實力或無行為實力。2、殘留型或殘留人格變更的，存在對行為辨別或限制實力的不完整狀態，評定為限定責任實力或限定行為實力。3、本癥完全緩解狀態評定為有責任實力或有行為實力。被鑒定人劉某，女性，24歲，高校生。案發前三個月變的性格孤僻、話少、發呆、學習成果下降、考試不及格。常常聽到一個男同學跟他講話，說她壞話，那聲音就在她身后，常常跟著她，但總也找不見人。腦子里也有聲音（假性幻覺），她還能和腦子里的聲音對話，好多事情都是通過對話知道的。認為她老姑在用穴位限制她，讓她腿不能走路，行動不能自如，表情也不是自己的，這都是受老姑限制的（被限制感）認為是老姑影響了她，讓她頭痛、失眠、考試不及格。問及殺害老姑6歲兒子之事時，她表示：老姑說孩子是“克星”，不讓她把孩子帶回家，她身不由己就把孩子推到井里了。當談到自己被限制，身體不適，影響學習時，顯得有些生氣，情感反映與其思維內容是一樣的。希望能通過醫學查出老姑穴位遙控，從而擺脫老姑的限制，不承認自己有病，無自知力。請問：1、本癥屬于什么精神病？什么類型？2、診斷依據是什么？3、本癥特點是什么？案例分析1、精神分裂癥，偏執型（妄想型）2、診斷依據:①典型的病史及精神表現（妄想與幻覺等）；②有特殊的人格變更；③自知力缺乏3、特點:①作案行為突發性；②作案公開性；③作案兇殘性第四節偏執性精神病偏執性精神病又稱妄想性精神病，以許久而系統的妄想為突出表現一、偏執性精神病臨床表現1、嫉妒妄想2、被害妄想3、夸大妄想：二、偏執性精神病的類型1、偏執狂2、類偏狂三、偏執性精神病的診斷與鑒別診斷1、病前可能有確定的精神因素2、有偏執人格的特點3、存在系統或較系統的妄想4、其他精神活動相對保持正常。案例：被鑒定人何某、男、老師、38歲，幼時讀書成果名列前茅，任性、自尊心強，對四周事情敏感，稍不隨意就懷恨在心，與同學難以相處。工作后教學效果好，但聽不見指責看法，五年前因外出旅游沒有請假，回來后被礦職五天處理，扣發工資并責令寫出檢查。何某不服多次向上級領導反映。學校組織聽課，認為不信任在監視他，學校領導家訪，認為在調查他，有次學校開會忘了通知他，就氣概洶洶問校長為什么偏偏不通知他，揚稱：“你們要趕我走，我偏偏不走”。從今他把每日在校的所見所聞都記錄在本子上，堅信學校領導為了報復他向上級反映過他的問題，而想方設法在打擊、排擠、調查他，決心勢不兩立，決戰原委。他向上級領導反映校長的很多事情，上級領導調查事出有因，查無實據。他認為是上下級官官相護，確定再向上控告。某次打聽到某區領導欲出席一次會議，他守候在門口，準備攔車“告狀”，當被守門員阻攔時，他大怒把守門員打成重傷。司法精神病鑒定，神志清晰，接觸合作，對四周環境視察敏銳，當談到被害之事，則滔滔不絕，越說越激烈，聲色俱厲，對微小環節經過描述的淋漓盡致，有明顯被害、被跟蹤妄想，無幻覺，記憶力極好，否認有精神病，智能良好。請問：1、診斷為什么精神病？是否有辨別實力？是否有責任實力？2、診斷依據？答：1、慢性偏執性精神病；對行為已丟失辨別實力；評定無責任實力。2、依據：⑴有偏執性性格基礎；⑵病前有確定的精神因素，以后漸漸發展為系統性妄想。⑶妄想對象固定。⑷作案動機屬于病理性的，行為完受到妄想支配。

第五節情感性精神障礙

情感性精神障礙是一種以病理性情感高漲或低落為主要特征的精神病，又稱燥狂抑郁癥，簡稱燥郁癥，病程呈間歇性發作，法律上屬于間歇性精神病。一、情感性精神障礙的臨床表現（一）燥狂發作情感高漲是主要表現，聯想靈敏，語言內容多與現時有關，不顯荒謬，自我感覺、評價高，可以出現夸大行為。（二）抑郁發作心情低落是主要表現，心情抑郁，對前途缺乏信念，悲觀消極，疑病妄想。自殺是抑郁癥最緊急的行為。二、情感性精神障礙的法律問題1、燥狂癥：燥狂癥主要病理機制是情感高漲導致限制實力減退，出現沖動行為，甚出現意識障礙，評定為無責任實力。2、抑郁癥：主要病理機制是心情低落，有消極自殺心情，多見女性，殺害對象多選擇自己最疼愛的人，行為多在早晨或上午，場合多在家內。作案后能回憶作案經過，供認不諱，并且要求盡快處決自己；間接自殺；作案行為與妄想有關；無動機行為。法律實力評定：1、醫學條件：要明確疾病的嚴峻程度，作案當時是否有明顯的精神運動性抑制，有無妄想幻覺，是否有自殺意念及行為。2、法學條件：是否有限制實力障礙，如作案行為受到妄想幻覺影響，屬于辨別實力障礙。

第六節器質性精神障礙

一、癲癇性精神障礙（一）臨床表現1、發作性精神障礙：精神性發作朦朧發作自動癥病理性心境惡劣精神分裂癥樣或躁郁癥樣發作2、許久性精神障礙癲癇性人格變更癲癇性智能障礙癲癇性精神分裂癥樣精神病（二）司法鑒定與有關的問題1、作案特征：癲癇朦朧發作作案特征：缺乏作案目的和動機；被害對象無選擇性；作案行為發作突然，無預謀和支配過程；行為后果往往嚴峻；作案后無自我疼惜意識；事后對作案經過遺忘。癲癇性人格障礙的作案特征：心情限制實力減弱；行為的發生可以找出主觀和客觀緣由，但行為后果和動機不相稱；對象有確定的指向性和選擇性；意識保持醒悟；有其他人格變更的證據。2、法律實力評定（1）責任實力評定（2）行為實力評定二、老年性癡呆（一）臨床表現早期可出現神經衰弱樣表現，以后出現智能障礙，嚴峻發展到癡呆狀態。（二）司法鑒定1、作案特征：（1）兇殺目的多源于困難的人際關系沖突，被害多為小孩；（2）猥劣為常見的性犯罪類型2、法律實力評定：智能損害的程度有無伴隨精神病理狀態結合既往狀況

第七節反應性精神障礙反應性精神病：指在急性或許久性的精神因素下起病，精神障礙嚴峻程度已達到精神病程度的一類疾病。多發生在嚴峻的精神創傷之后。一、反應性精神障礙的臨床表現（一）臨床表現1、反應性意識障礙：2、反應性興奮狀態；3、反應性抑郁癥：4、反應性妄想癥：（二）診斷1精神障礙起源于明顯的、具有足夠強度的精神刺激。2精神障礙的發生與精神刺激在時間上親密相關。3精神癥狀的內容與精神刺激有關系。4精神癥狀隨精神刺激的消退而消退二、反應性精神障礙的司法鑒定1、責任實力評定（1）反應性精神狀態下作案，受精神病理狀態支配，大多丟失辨別和限制實力，一般屬于無責任實力，程度較輕者為限定責任實力。（2）非精神病性反應性精神障礙作案，評定為限定或完全責任實力。（3）與迷信相關精神障礙的責任實力相當困難。2、受審和服刑實力評定：拘禁性精神障礙發病階段屬于無受審實力，待病情緩解后在接著受理，在服刑期間出現拘禁性精神障礙時會影響接著服刑，須要實行醫療措施。第八節精神發育遲滯一、精神發育遲滯的臨床表現與分類本病的核心是智能發育底下，同時拌有其他精神活動發育的不成熟，如思維簡潔、情感無趣，行為不成熟、易沖動等。臨床上依據智商水平分為3級（愚魯、癡愚、白癡）。依據精神活動類型，可分為安定性和興奮性二、精神發育遲滯的司法鑒定（一)作案特點1、作案動機與其平常的心理背景、思想道德有確定的聯系，但行為無趣、單純、對后果缺乏預見，動機與行為后果顯得不相稱。2、作案對象和目標有選擇性，以老幼體弱這多。3、作案缺乏嚴密預謀。4、作案后對后果有不同程度的領悟，表示情愿悔改，但自我疼惜不嚴密。（二）法律實力評定1、責任實力（1）智力水平：是最主要條件，是評定責任實力的依據。（2）社會適應實力：（3）案件類型：（4）作案次數：2、行為實力：3、作證明力4、（性）自我防衛實力：第九節神經癥神經癥又稱神經官能癥，精神神經癥，屬于非精神病性精神障礙或略微精神病的代表性疾病，包括癔癥、焦慮癥、強迫癥、疑病癥、恐怖癥、神經衰弱等。

一、癔癥又稱歇斯底里，發病與特有特性和精神因素關系親密，病程有反復發作特點。（一）臨床表現1、癔癥性精神障礙（1）癔癥性朦朧發作：（2）癔癥性情感爆發（3）癔癥性身份障礙（4）癔癥性遺忘癥（5）癔癥性假性癡呆（6）癔癥性木僵2、癔癥性軀體障礙（1）感覺障礙（2）運動障礙（3）自主神經障礙（二）診斷診斷依據：（1）發病與精神因素有關，發作有利于擺脫逆境、發泄心情。（2）病前有特殊特性（3）可模擬各種疾病的特點，但沒有客觀的陽性發覺，不符合器質性疾病規律。（4）病程有發作性特點（三）司法鑒定1、法律關系鑒定一般符合下列條件，應當擔當責任，負責經濟賠償。（1）外界刺激對個體來說具有相當強度（2）癔癥癥狀明顯存在，而非有意做作（3）過去無癔癥發作史（4）癔癥性個不特殊突出2、責任實力評定評定為有責任實力屬于非精神病精神障礙，發作時一般保持辨別和限制實力，基本上評定為有責任實力。若有明顯的意識障礙，辨別和限制實力受到損害，評定為限制責任實力。3、行為實力評定癔癥屬于發作性疾病，一般不影響行為實力二、抑郁性神經癥（一）臨床表現1、心情癥狀：自感心情低落2、軀體癥狀：3、自感病情嚴峻，主動要求治療。4、社會適應實力一般不受影響（二）司法鑒定在抑郁性神經癥的不良影響下可發生損害、兇殺行為，但其對象是有有指向性的，具有實現動機，因此辨別實力多障礙，限制實力有不同程度減弱。評定為有責任實力，部分限制實力明顯減弱，評定為限