2023胸內結節病與結核病臨床鑒別與處置（全文）胸內結節病是一種原因不明的，以非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫為病理特征的系統性疾病。而肺結核則是由結核分枝桿菌導致的慢性呼吸道傳染病。兩者病理上均可表現為上皮樣細胞肉芽腫，且臨床表現具有一定的相似性，容易造成誤診和誤治。近日，《結核病流行背景下胸內結節病與結核病臨床鑒別與處置專家共識》于《中國防鹿雜志》發布，該共識從臨床表現、影像學特征、支氣管鏡檢查、病理學診斷與病原學檢查等多方面對兩種疾病的鑒別進行分類闡述，以下為共識要點。推薦意見一覽推薦意見1:結節病是一種可累及全身多器官的肉芽腫性疾病，當與結核病鑒別困難時，應積極尋找胸外器官受累證據，提高診斷效率。推薦意見2:應采用高分辨率CT和增強CT對胸內病變進行系統評價，并結合動態CT隨訪，提出傾向性診斷。（表1為評估結節病與結核病影像診斷分級中幾種不確定征象時的診斷傾向提示）表1:結節病與結核病影像診斷分級中幾種不確定征象的診斷傾向提示注："結核病可能〃中的CT征象：空洞、斑塊與腫塊、實變的占比均源自涂陰肺結核活動性征象檢出相關文獻不確定性征象結節病可能結核病可能微結節簇集征占9.9%,中上肺分布為主，團簇狀，微結節排列不規則，伴中軸間質和間隔間質不規則增厚占2.6%,中上肺分布為主，單發或多發團簇狀，微結節排列規則，不伴或伴輕度間隔間質增厚星系征占7.3%?27%,結節聚集融合成大結節，邊界不清，周圍伴淋巴管周分布微結節，淋巴結腫大常見，空洞極少見占1.9%?9.3%,結節融合形成局灶性實變，可壞死形成空洞，伴發樹芽征或小葉中心結節，淋巴結腫大少見反暈征占5.3%,曼環呈結節表現，常伴肺內淋巴管周分布結節和（或）肺門淋巴結腫大占3.6%?13.9%,基環呈結節表現，常伴發樹芽征或小葉中心結節，一般不伴淋巴結腫大空洞占2.2%?6.8%,大小不一，河壁空洞多見，較大空詞見分隔帶；厚壁空洞見于活動期，隨著病情好轉，半壁變薄占19.6%,空洞形態多樣，常見引流支氣管征，伴發樹芽征斑塊與腫塊占12%?25%,多發或雙側分布，形態不規則，邊界不清，伴發淋巴管局分布結節占15.9%,球形病變，邊界清，伴衛星結節，呈小葉中心分布實變占12%,多為結節融合所致，密度多不均勻，伴或不伴支氣管充氣征占69.6%,滲出性肺實變，節段性分布，密度均勻，可進展成干酪性肺實變淋巴結壞死或強化不均勻占5.9%,個別淋巴結局灶性壞死或強化不均，偶可見環形強化，淋巴結邊界清晰，不融合78.1%的淋巴結呈低密度或環形強化；淋巴結結外浸潤、融合，邊界不清，侵蝕支氣管壁形成支氣管淋巴屢推薦意見3:支氣管鏡檢查應常規用于胸內結節病和菌陰肺結核病鑒別，應重視支氣管黏膜活檢技術的普及和應用。根據病變特點選擇經支氣管鏡肺活檢和淋巴結針吸活檢用于肺組織和縱隔/肺門淋巴結病變診斷。推薦意見4:支氣管肺泡灌洗液結核分枝桿菌分子生物學檢測或培養應作為結節病與結核病鑒別的常規手段；支氣管肺泡灌洗液中的CD4+/CD8+T細胞比值對兩者鑒別可能具有價值，診斷尚需結合臨床。推薦意見5:病理科醫師對于肉芽腫病變，在病理報告時應詳細描述肉芽腫形態，分布特征及伴隨病變，并提出傾向性意見。推薦意見6:病理報告的肉芽腫病變，建議常規做特殊染色尋找結核分枝桿菌，對需要與結核病鑒別的活檢及手術標本應進行分枝桿菌培養和菌種鑒定。推薦意見7:結節病與結核病鑒別時，建議將分子生物學技術用于組織學標本結核分枝桿菌檢測，但不能替代分枝桿菌培養作為診斷金標準，陽性結果需結合臨床表現綜合考慮。推薦意見8:應采用結核科和呼吸科共同主導的多學科合作模式，開展結節病與結核病鑒別診斷、處置和隨訪工作。推薦意見9:經多學科聯合會診或完善相關檢查后仍難區分胸內結節病與肺結核時，經權衡利弊和知情同意后，建議選擇診斷性抗結核治療。推薦意見10:應對結節病患者中的結核發病高風險人群進行結核分枝桿菌潛伏感染篩查，包括接受腫瘤壞死因子拮抗劑、長期接受糖皮質激素和（或）其他免疫抑制劑治療者，肺結核密切接觸者，HIV感染者，血液透析和器官移植的結節病患者。推薦意見11建議對結節病高風險人群中的結核分枝桿菌潛伏感染者采用異煙船聯合利福噴?。ɡＦ剑┑姆桨高M行預防性抗結核治療。《結核病流行背景下胸內結節病與結