動靜脈內瘺與護理

動靜脈內瘺是血液透析最常用血管通路,

是血液透析病人的“生命線”。正確使用及護理內瘺，能延長內瘺使用壽命，保證透析的順利進行，提高患者生存質量。1.內瘺的建立2.內瘺的使用及護理3.內瘺的并發癥及防治措施4.內瘺的日常自我維護動靜脈內瘺的原理是把肢體遠端頭靜脈橈動脈分別游離結扎離斷近心端吻合從而形成動靜脈內瘺。動靜脈內瘺術的禁忌癥絕對禁忌癥四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合禁忌癥1.預期患者存活時間短于3個月2.心血管狀態不穩，心力衰竭未控制或低血糖患者3.手術部位存在感染4.同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管血管通路的類型及選擇：

自體內瘺（AVF）首選，其次為移植物血管通路（AVG），中心靜脈導管（CVC）盡量避免使用。CVC用于:兒童、心功能不全、生存時間有限和確無條件建立內瘺的病人。手術方式靜脈與動脈吻合術式A側側B端側C側端D端端

動靜脈側端吻合的優點：

1.不影響動脈原有解剖結構

2.不會產生遠端靜脈高壓

3.內瘺血流量充足，有橈動脈及尺動脈掌深弓供應

4.遠端動脈竊血情況亦少見內瘺的功能鍛煉健瘺操開始時間：術后2周目的：促進內瘺成熟

具體方法：①術側手捏橡皮圈：緩慢捏，數秒1

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4；緩慢放開，數秒1

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4。每次10—15分鐘，每天3—4次。②用手或止血帶在上臂輕壓至靜脈適度擴張充盈，放開，可配合握拳運動，如此反復，每次10—15分鐘，每天3—4次。③如果您沒有力氣可由家屬協助做手臂運動：按壓患者上臂，加壓約5-10秒后放松，并作環狀向心臟的方向按摩，如此反復動作約15分鐘。2.內瘺的使用及護理內瘺保護注意事項術后24小時術側手部可適當做握拳及腕關節運動，以促進血液循環，防止血栓形成禁止在內瘺側肢體抽血、輸液；禁止內瘺側側臥位；不要將內瘺側肢體放到身體下面或枕頭下面；禁止在內瘺側肢體測血壓；禁止穿緊袖口上衣；內瘺側不能佩戴手表及飾物；

禁止內瘺側肢體持重及其他用力的活動。直立時內瘺側肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時內瘺側肢體放到身體側面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，手術切口向上；不要長時間下垂。內瘺成熟評估（6個6）1.提前建立的時間6個月2.成熟時間6~8周3.可供穿刺長度>6厘米，走向平滑4.深度<0.6厘米5.管徑>0.6厘米6.流量>600毫升/分鐘術后3個月尚未成熟，則認為內瘺手術失敗，需考慮制作新的內瘺新瘺管初次使用注意事項

1.新瘺管應由有經驗護士進行穿刺

2.穿刺前仔細對瘺管進行審視

3.正確選擇有效的穿刺點

4.認真仔細地進行穿刺

5.靜脈穿刺部位應遠離動脈穿刺點望聽消毒穿刺方法：階梯法區域法扣眼法嚴格無菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺時，操作人員應嚴格遵守無菌操作原則。內瘺早期感染和手術有關，而后期感染常與穿刺點污染有關。感染會使內瘺功能喪失，嚴重者將導致敗血癥，是透析死亡的重要原因，需立即處理。對血管穿刺要求一針見血，避免血管壁的損傷。透析中穿刺點滲血處理方法：新眼穿刺法。紗線纏繞法：消毒紗布1塊，膠布2~3條，先拆開原有固定穿刺針的膠布，擦凈血跡，消毒針眼，然后從消毒紗布中抽出紗絲6~8根左右，用手捻成一股，將紗線從穿刺針后方(與皮膚接合處)繞過，在穿刺針前方交叉，再將紗線兩頭捻在一起拉緊，用2~3條膠布固定繩子在皮膚上即可。注意：用手捻紗繩時，手勿接觸紗絲中間，防止污染，紗繩一定要拉緊，勿使紗繩下滑，并一定要壓緊在穿刺針與皮膚的吻合處，否則不能起到止血效果。棉簽、棉球壓迫止血法。改變針位法。止血藥局部止血法。兩點按壓按壓力度WRONGRIGHT透后發生血腫、淤血等并發癥的處理止血時發生血腫立即予以冰袋冷敷囑病人血透24小時后在血腫處涂擦海普林軟膏等外用藥，并可用熱毛巾熱敷消腫如血腫局部感染，可用碘酒精濕敷，必要時配合全身抗菌素治療3.內瘺的并發癥及防治措施內瘺的常見并發癥

1.內瘺血管狹窄

2.內瘺血栓形成

3.血管瘤形成

4.內瘺流量過大

5.血管徑路感染

6.內瘺竊血綜合癥內瘺血管狹窄的診斷望診：血管形狀、走向、驅血實驗觸診：狹窄部位僵硬、變細、遠端擴張、搏動增強、近端可及震顫聽診：狹窄部位可聽到高尖非連續雜音，近端可聞及連續雜音癥狀：血流量≤180ml/min，靜脈壓≥150mmHg，或增高≥50mmHg，因重復循環率增加透析效果下降≥10%。影象學檢查內瘺血管狹窄的治療指癥：血管狹窄程度≥50%或內徑＜2.5mm，并有下列情況一項以上者。⑴血流下降并有血管瘤形成⑵靜脈壓上升。⑶重復循環率上升或BUN異常增高經皮穿刺腔內血管成形術（PTA）：創傷小，可較好地保持血管的解剖完整性，可反復進行。推薦作為首選方法。外科手術：PTA失敗，PTA不適宜。氣囊擴張管內瘺血栓形成病因：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血壓、脫水、高凝狀態、創傷、穿刺壓迫不當和感染也是造成血栓形成的常見原因。自體內瘺：內瘺吻合口占75％。移植血管內瘺：靜脈吻合口占85％。治療病因治療；狹窄處理溶栓治療：最好在24小時內進行，尿激酶、肝素；48小時內仍有希望；取栓：導管取栓；取栓+PTA：取栓后進行PTA；外科手術：如上述措施失敗，外科手術行再吻合或搭橋。血管瘤形成的原因血管條件較差穿刺區域較窄患者怕疼痛護士技術不熟練小區域內反復穿刺

破裂大出血血栓形成影響透析血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差，易膨出，形成血管瘤血管瘤的預防及治療嚴格控制患者血壓提高穿刺技術，避免區域穿刺重視透析后止血，拔針后要及時準確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時動作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚撕裂。觀察血管瘤的進展，如進行性增大，或直徑大于３厘米，可予手術切除。4.內瘺的日常自我維護內瘺術肢不可負重，睡覺時不要壓迫術肢，可將軟枕墊于術肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。注意內瘺術肢的保護，避免碰撞，防止受傷并注意保暖。衣袖要松大，術肢避免佩帶飾物。內瘺術肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。每日監測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發生。保持內瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。使用內瘺透析當天不洗澡禁止揭去覆蓋在針眼處的敷料，以免內瘺出血、感染。透析后第二天熱敷，每次0.5-1h有消炎消腫的作用。或外涂喜療妥軟膏，軟化血管及促進皮下淤血的吸收。內瘺處如有硬結，可每日用喜療妥涂擦按摩。每天兩次，每次15分鐘。如果穿刺處發生血腫，可壓迫止血并用冰袋冷敷。皮下淤血皮膚顏色會成深紫色不要驚慌，待淤血完全吸收后皮膚會成正常顏色，大約一個月左右。在脫水量大、腹瀉、大量出汗、高熱、低血壓時注意內瘺是否通暢。養成每日檢查動靜脈內瘺的好習慣（３－４次）。將2-3個手指指腹