ICU期間肺保護策略與思考

大坪醫院ICU2

主要內容肺部併發癥是ICU最常見的！主要原因（為何？）臨床處理策略（怎么辦？）可能機制（處理根據）臨床體會3思考一ICU期間肺部并發癥的種類肺不張肺部感染（肺炎）支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎慢性肺疾患加重胃食管反流、誤吸致化學性肺損傷5當心！Becarefol！

ICU---

時刻面臨挑戰!6思考二、

ICU期間肺部并發癥后果

ICU-專科（外科）風險住院平均時間延長、費用增加其他并發癥大麻煩SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-447思考二

ICU期間影響肺功能的主要因素入ICU前

老年患者肥胖

有呼吸道疾病長期臥床

吸煙心功能不全ICU期間

麻醉劑-鎮靜-止痛氣管插管機械通氣高濃度氧體外循環-IABP

手術(部位、持續時間)出ICU后

護理-照顧不完善呼吸機輔助不當體液失衡排痰不充分肺部改變(肺不張、肺膨脹等)9ICU病人胸腔內負壓消失，生理無效腔和分流增加氣管粘膜糜爛肺膨脹不全危重患者氣管插管機械通氣鎮靜藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反應,可抑制呼吸功能呼吸屏障破壞住ICU時間>3天，肺部并發癥明顯增加!

10全麻術后院內感染構成比《氣管插管全麻術后醫院感染危險因素研究》中華醫院感染學雜志2002年第12卷第1期全麻術后醫院感染院前感染（抗生素）術后真菌ICU肺不張細菌11思考三ICU期間一定發生肺部并發癥？！破傷風死亡率高！一定要死人嗎？格林巴利綜合癥、重癥肌無力一定發生肺部感染？腦梗塞、腦出血長期臥床病人也一定會發生肺部并發癥？13思考四

ICU期間肺保護的策略住ICU期間肺功能的評估住ICU期間肺功能改善方法住ICU期間肺功能保護策略住ICU期間肺功能恢復策略141.住ICU期間肺功能的評估肺功能的測試常規進行肺功能測試的價值存在爭議臨床研究對肺活量的預測價值結果不一對于行胸部或上腹部手術的患者和有咳嗽、呼吸困難或運動耐受不佳癥狀，并在病史和體格檢查后仍無法解釋的患者可考慮進行肺活量檢查SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.15功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<2.0/L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降《當代麻醉學》術前肺功能的評估高危病人的肺功能狀態171、COPD患者:控制COPD急性發作祛痰、解痙、抗感染對于肺心病者利尿、強心2、~~~3、~~~2.策略積極治療原發病182.

ICU期間的肺保護策略預防下呼吸道的污染1、導致原因：

（1）、人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機能。（2）、病人呼吸道清潔機能受到抑制。（3）、醫源性污染。

2、預防措施：

（1）、操作前后注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作（戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管，使用無菌生理鹽水）。（2）、徹底清除氣道內的分泌物：19預防下呼吸道的污染正確的吸痰方法：胸部物理治療：

是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除。主要手段:包括：體位引流、胸部叩擊、胸部震顫、刺激咳嗽等。體位引流：2122振動排痰機23振動排痰機的臨床作用1、治療呼吸系統疾病，有效清除呼吸系統分泌物，減少細菌感染，減輕或防止肺炎、肺膿腫、肺不張等疾病發生.。2、改善肺部血液循環，預防靜脈淤滯，松弛呼吸肌，改善全身肌張力，并增強呼吸肌力產生咳嗽反射，有利于機體康復。3、術后病人或其他疾病的呼吸道護理，保證呼吸道通暢，預防合并呼吸道感染等并發癥發生。

25這對病人將意味著什么？26加強人工氣道的溫、濕化管理

2、溫、濕化管理的措施：（1）、濕化器或蒸汽發生器：利用水加熱產生水蒸汽，對吸入的氣體進行加溫加濕。氣體達到病人時，溫度應保持在35-37℃，相對濕度應達到100%。（2）、霧化器：通過超聲霧化器或在呼吸機吸氣管道中的射流霧化器，定期進行霧化吸入或持續霧化吸入(蒸餾水或藥物)。并可根據情況加入地塞米松、慶大霉素、必漱平、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼），以利于痰液排出和降低氣道阻力。（3）、氣道內注入或滴入生理鹽水：吸痰前向氣道內注入5-10ML生理鹽水。也可持續向氣道內滴入生理鹽水，每日量不超過250ml(<每小時10ml)。

29功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球、肢體鍛煉廓清氣道：祛痰藥：沐舒坦（口服、霧化、纖支鏡、靜推、）富露施（乙酰半胱氨酸）

支氣管擴張劑2.策略

呼吸道管理30盡量縮短手術和全身麻醉機械通氣的時間避免吸入高濃度氧氣：機械通氣FiO2<50%COPD鼻導管吸氧<3L/min合理應用有效抗生素維持液體出入量平衡適當鎮痛微創（理念貫穿整個圍ICU期），甚至無創3.策略

減少不利因素31ICU的損傷控制-減少術中創傷323.策略營養支持！33控制ICU環境污染抗菌藥物粘液促動劑支氣管擴張劑加強營養！糖皮質激素氧療氣道濕化或霧化機械通氣康復治療圍ICU期氣道管理的主要措施34思考五

圍ICU期康復訓煉應用價值basedonthefollowingcompletereturntofullparticipationinlifeandthecapacitytoperformitsrequisiteactivitiesavoidanceofrecurrenceoftheproblemsreducedsubsequentdoctor-andhospital-basedcarelifelonghealth35Evidence-basedPlanning36bedmobility37WhatCanWeDopreoperative

pulmonaryphysiotherapymanagementpostoperativepulmonaryphysiotherapymanagementacutepostoperativepainmanagementincisionsandsuturesmanagementpostoperativecomplicationmanagement38思考六TeamWorkICUdoctor:TeamLeader

CPTRTNursePhysicianPhysicianNurseRT39【危重病醫學的發展歷史】19世紀中葉，南丁格爾在醫院手術室旁設立手術后病人恢復病房。為病人進行護理的時候提供住所，這不但被稱為護理學和醫院管理上的革命，而且，也被傳統觀念認為是ICU的起源。40重癥醫學的精髓是連續監護下的治療，要求做到快速、準確、精細、全面。