妊娠期糖尿病的護理妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特發的一種糖代謝異常，由于妊娠后孕婦體內糖的需求量增加，胰島素分泌不足及胰島素抵抗所致，因而血糖平衡亦很難控制，控制不當甚至會嚴重威脅孕婦與胎兒健康［1］。據有關數據報道，世界各國妊娠期糖尿病的發生率為1%~14%。我國發生率為1%~5%。且有逐漸升高趨勢［2］。妊娠合并糖尿病對母嬰的影響主要取決于血糖水平，血糖控制不佳者易發生妊娠期高血壓綜合癥、酮癥酸中毒、感染、自然流產、產道損傷、巨大兒等，因此如何對妊娠合并糖尿病患者進行血糖調控和監測，促進血糖達標，對改善母嬰的結局非常重要。2014版的指南明確提出GDM患者妊娠期血糖應該控制在餐前Wl,餐后1小時Wl,餐后2小時Wl,夜間血糖不低于l;妊娠期HbAlc小于％。我科自2015年以來對妊娠期糖尿病患者實施系統護理管理,取得滿意效果,現報告如下。1、 一般資料我院產科門診2015年1~6篩出GDM孕婦50例，年齡20~45歲，其中大于30歲20例,肥胖者25例,雙胎3例,初產婦30例,經產婦20例。2、 相關診斷標準在妊娠24~28周以及28周后首次就診時行OGTT。OGTT前禁食至少8h，試驗前連續3天正常飲食，即每天進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖起計算時間)。OGTT的診斷標準：服糖前及服糖后1h、2h，3項血糖值應分別低于、、l。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。[3]3、 飲食個體化營養治療個體化營養治療包括能量管理，肥胖超體質量管理，體力活動，膳食結構等。熱量供給要適量熱量供給量基于孕前體質量類型，并按照孕婦的理想體質量進行計算。低體質量者的能量系數33~38kcal/kg,超體質量肥胖者25~30kcal/kg，妊娠中晚期在此基礎上平均增加約200kcal/d，保證每日能量1800~2200kcal/d。熱量是否給足還要根據患者的食量及孕期體質量增加的情況來決定。蛋白質供給要充足蛋白質供給量應占總熱量的15%~20%，孕早期（輕體力勞動者）每天需蛋白質60g，孕中期每天增加15g蛋白質（相當于100g魚、禽、畜類瘦肉的凈食部分或2個雞蛋），孕晚期每天增加20g蛋白質。宜選用魚肉、瘦豬肉、牛肉、大豆類，低脂奶類等作為優質蛋白質來源，保證每天攝入500ml牛奶補充蛋白質。碳水化合物不宜太少每天碳水化合物的攝入量占總熱量的比例為50%~60%。200g碳水化合物換算為谷類主食約250g，宜選用燕麥、養麥、糙米、雜糧等含維生素多、升糖值數低的食物，注意不要粗糧細做。供給足量的鐵、鈣及維生素 孕中、晚期膳食鈣的攝入量應達1000~1200mg/d,每天攝入500ml牛奶、600mg鈣劑，中、晚期妊娠者需考慮適當增加鈣制劑。妊娠中晚期持續低劑量補鐵。孕婦需食入〉600g的蔬菜，低甜度水果總量控制在200g以下，并可適當生吃黃瓜、西紅柿代替部分水果增加維生素攝入量。孕期需限制的食物嚴格限制淀粉或膽固醇含量高的食品，如粉條、土豆、紅薯以及動物內臟、腦和魚籽等。限制飽和脂肪酸含量多的食物，如肥肉、動物油等。研究顯示高動物脂肪和高膽固醇的攝入會顯著增加GDM的風險［4］。此外，每日烹調用鹽量應〈6g。少食多餐、控制孕期體質量每日進餐次數可增加到6次，保證睡前加餐，必要時還可夜間加餐，加餐以富含優質蛋白質的食物和水果為宜。孕期體質量增加一般每月不宜超過，整個懷孕期間增加體質量不宜超過10~12kg。依據身高、孕前體質量、體質量指數、孕期體質量增加繪制孕期體質量增長曲線，以此調整飲食。4、 運動方面孕期運動可有助于孕婦經陰道分娩，降低剖宮產分娩率［5］，降低孕婦孕期抑郁和煩躁癥狀［6］及控制孕婦孕期體質量過度增長［7］，并可預防子癇前期發生等。妊娠期糖尿病運動方式是步行。步行是孕期最安全，方便得運動方式。標準為步行5~10min后微微出汗，此時可以交談。感覺不費力即為運動強度適宜，時間為30~40min［8］。每天30min的中等強度的運動有益于血糖水平的控制，運動宜在餐后30min進行，可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇，適宜的頻率為3~4次/周。5、 藥物治療當飲食和運動治療1~2周仍不能使血糖控制滿意，應及時加入胰島素治療。囑患者每周有幾天記錄飲食攝入情況，有助于飲食、運動、胰島素劑量的調整。對于血糖控制不佳，尿酮體陽性者應入院治療，給予皮注射短效+中效胰島素，測血糖輪廓，同時查尿酮體，調整胰島素用量，血糖控制標準：空腹及餐前30min維持~l，餐后2h及夜間維持~l較為理想，保持此血糖水平可防止攝入過多造成高血糖，又能保證母親和胎兒的營養，預防酮癥及保持正常的體質量增加。6、 授課設立專題講座，講座內容包括：妊娠期糖尿病的基本知識和危害，妊娠期糖尿病的血糖自我監測和胰島素的使用方法，妊娠期糖尿病的營養療法、運動和體重管理。操作示范GDM孕婦如何使用血糖儀、如何注射胰島。教會孕婦正確地血糖測量方法，孕婦應準備血糖儀定時自我監測血糖，建議每周至少檢測一次全天血糖，包括末梢空腹血糖1次，三餐后2h末梢血糖3次,同時告知孕婦理想血糖的控制范圍；進行孕婦操練習等。同時給患者觀摩相關的視頻，并給予患者動手操作的機會。7、 孕期監測GDM患者控制飲食后應定期監測血糖，一般為空腹，三餐前后。孕中期每兩周檢查1次，28~32周后每周檢查1次，發現異常情況則住院治療。每兩個月產建需復查糖化血紅蛋白、尿常規等，動態B超，了解胎兒發育、羊水量及胎兒血流情況，如有胎兒生長受限或巨大兒等情況酌情增加檢查。并行腎功能、血脂、糖化血紅蛋白測定。血糖控制正常后出院，每周自行監測血糖，血糖異常者調整胰島素用量。孕期定期進行B超檢查，排除胎兒畸形了解胎兒發育情況、羊水量及臍血流。并對妊娠結局、圍生兒結局進行比較分析。8、 分娩期管理要做好糖尿病孕婦生產時的護理，總產程要控制在12h內。第一產程要保證能量供應，監測血糖及酮體水平，嚴格控制血糖，保證血糖在70~120mg/dl,通過靜脈點滴5%葡萄糖加不同比例的胰島素來調節，避免靜滴高糖，防止胎兒宮內酸中毒及新生兒低血糖，注意胎心監護，間斷吸氧，注意活躍期先露下降及產程進展。第二產程要適當縮短產程，注意胎心變化，注意肩難產可能，準備新生兒復蘇搶救，第三產程要注意產后出血，預防感染，胰島素用量減少1/2。剖宮產者遵醫囑予小劑量胰島素持續靜脈滴注，每3~4h監測血糖一次，盡量使血糖控制在~10mmol/l,術后2~4小時測血糖一次，直到飲食恢復。9、 新生兒的護理無論新生兒大小均按早產兒處理，新生兒出生30min即給予10%葡萄糖10~15ml,同時幫助產婦盡量早給新生兒喂奶，防止發生低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥，進食2h后測血糖，并于生后6h、12h、24h、48h、72h連續監測血糖，保證新生兒的血糖水平達l,及時靜脈補液。生后第二天口服葡萄糖水量逐漸減少，第三天停止，同時檢測血糖每天1~2次，連續3天；經皮膚測膽紅素每天1次。及時發現低血糖的早期臨床表現，定時監測外周血糖，有利于早期發現低血糖。低血糖新生兒多無癥狀，也可表現為反應低下，拒奶、體溫不升，震顫等，嚴重時可表現為驚厥、尖叫，與其他原因所指的新生兒驚厥不易鑒別。新生兒低血糖發生驚厥史多為輕微型，表現不規律，有時與正常活動不易區分。如發現有眼睛反復抽動，眨眼，吸吮動作或呼吸暫停，應及時打開襁褓觀察四肢有無抽動等，若不仔細觀察常被忽略。新生兒低血糖是引起驚厥、呼吸暫停等嚴重并發癥的原因之一，因此，要嚴密監測新生兒血糖的變化，防止低血糖的發生。10、 產后管理有研究顯示GDM產婦產后哺乳可能對2型糖尿病的發生具有保護作用。產后由于母體內的葡萄糖大部分由于提供產生乳汁所需要的能量和供乳糖合成的基質，因而母乳喂養可使血糖迅速降低，減少產后胰島素的用量[9]，對于有糖尿病家族史的新生兒，母乳喂養超過3個月，其以后發生肥胖及糖尿病的幾率也明顯降低。因此，在孕期的宣教中應鼓勵孕婦盡量母乳喂養，產后訪視中遇到母乳不足的還可進行中醫指導，運用中醫藥的方法促使乳汁分泌。綜上所述，由于GDM不僅關系到婦女本身而且關系到新生兒的健康，甚至對妊娠婦女的遠期影響也有重要意義。因此我們更應該發揮自己的專業特長，去指導孕婦的飲食、運動、體重及監測重點人群的血糖變化，盡可能的使孕婦的血糖控制在正常范圍或接近正常范圍，減少圍產期并發癥的發生。[參考文獻]劉麗君，高世琴，王喜麗，等。全程健康教育和管理對妊娠合并糖尿病患者妊娠結局的影響研究j].醫藥前沿，2014,20(7)：44-47蔣新華.個體化營養膳食在妊娠期糖尿病中的應用[j].廣東醫學.(1):125-127沈斌仙，李小清.心理疏導聯合孕激素治療卵巢早衰的效果[R].中國鄉村醫藥,2014(7).BowersK.TobiasDK.YeungE，etal.Aprospectivestudyofprepregnancydietaryfatintakeandriskofgestationaldiabetes[j].AmJClinNutr.(2):446-453.LeifermanT.Koinessal.Mybaby,mymove:examinationofperceivedbarriersandmotivatingfactorsrelatedtoantenatalphysicalactivity[j].JMidwiferyWomensHealth,(1):33-40PriceBB,AminiSB,Kappelerinpregnancy:effectonfitnessandobstetricoutcomesarandomiz