房顫的現代治療鐘敬泉21世紀心血管醫生面臨兩大醫學難題心房顫動心力衰竭

——ProBraunwald主要內容流行病學房顫分類房顫機制治療治療策略房顫的危害壽命生活質量血栓栓塞

心力衰竭心肌缺血

心動過速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy主要內容流行病學房顫分類房顫機制治療策略房顫分類

ParoxymalAfPersistentAfLong-standingpersistentAfPermanentAf

房顫機制多發子波折返假說局灶快速激動伴顫動樣傳導假說主導折返環（母環）伴顫動樣傳導假說房顫機制復雜主要內容流行病學房顫分類房顫機制治療策略永久起搏預防房顫？外科？2008ACC/AHA建議對于SSS患者，尚無足夠的證據支持使用單部位心房起搏、多部位右房起搏、雙房起搏、超速起搏和抗心動過速心房起搏等治療方式更少的數據支持對無癥狀心動過緩的房顫患者采用心房起搏治療目前，不建議永久起搏治療預防房顫！外科手術或消融由于有創性和高的并發癥不被患者廣泛接受

JCE2003;14:S296藥物治療射頻消融治療起搏治療針對病因、誘因治療節律控制治療室率控制治療抗凝，預防栓塞并發癥治療外科手術治療以根治房顫為目的射頻消融術抗房顫起搏器，預防房顫發作外科Cox迷宮術肺靜脈鉗夾電隔離術哪個最好房顫的治療策略房顫的上游藥物治療心衰：ACEI、ＡＲＢＩＩａＡ高血壓、左室肥厚：ACEI、ＡＲＢＩＩａＢ如果沒有心血管病而單獨發作房顫，ACEI/ARB、他汀不應該應用ＩＩＩＣ

抗凝治療：CHA2DS2-VAS評分心力衰竭Cardiacfailure高血壓Hypertension年齡大于等于75歲Age糖尿病Diabetes缺血性卒中或TIAStroke血管病變Vascular年齡65-74歲Age女性SexCHA2DS2-VAS評分0分只需服或不用阿司匹林（81~325mg/d）1分選擇阿司匹林或者華法令2分及以上推薦華法令Rely研究達比加群酯HAS-BLED出血風險評分表H高血壓A異常肝、腎功S中風B出血LINR不穩定，偏高E老年（超過65歲）D藥物、飲酒3分及以上低劑量、勤隨訪室率控制合并心功能不全者地高辛Digoxin胺碘酮AmiodaronClassILevelofEvidence:B倍他受體阻滯劑合貝爽、異搏定竇性心律維持胺碘酮、決奈達龍、心律平、索他洛爾：IA心功能穩定，首選決奈達龍、心律平、索他洛爾心功能II級但不穩定或心功能III、IV級，首選可達龍室率控制VS節律控制室率控制節律控制胺碘酮心律平索他洛爾奎尼丁西地蘭地高辛異搏定倍他樂克AAD控制AF效果很差AAD長期治療AF，維持竇律者僅23％～60%[1]5年內，因副作用停藥高達30％以上[1]1、CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.2004;109(12):1509-15132、NaccarelliGV,WolbretteDL,KhanM.AmJCardiol2003;91(Suppl):15D-26D應用抗心律失常藥物（除胺碘酮外）1年有效率約50%[2]；最為有效的藥物---胺碘酮期有效率為65%;1年后有35%的復發率[2]竇性心律仍然十分重要

Affirm研究后續分析中發現：維持竇律者，其生存得到明顯改善AAD組維持竇律效果差；竇性心律本身的優勢可被藥物副作用所抵消心率控制組患者部分在研究后期自行轉為竇律入選對象未包括所有較年輕，腦卒中低中危險的AF患者，而研究及臨床觀察證明恰恰是這類人群從竇律中獲益最多

CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.2004;109(12):1509-1513射頻消融PK藥物治療維持竇性成功率50%-65%1年后35%復發5年內30%以上因副作用停藥藥物治療…PAF:1st70%－80%;10%recur.2nd>90%;CAF:

1st60-80%;30%recur.2nd80-85%射頻消融藥物治療射頻消融治療起搏治療外科手術治療眾多研究提示CA優于AAD有效、安全、有益ACC/AHA不建議

不接受CA最好房顫的治療策略有效性不盡人意竇性心律十分重要導管消融病例選擇年齡不限？最好<70歲；房顫持續時間、無嚴重器質性心臟病、心功能不低于二級（NYHA分級）近半年內無腦卒中和其他血栓栓塞史TEE示無LAA血栓方法

手術步驟房間隔穿刺血管穿刺麻醉肝素抗凝肺靜脈造影左房三維重建確定肺靜脈口消融環肺靜脈線性消融碎裂電位消融二尖瓣三尖瓣冠狀竇上腔靜脈導管消融中技巧和注意事項房間隔穿刺肺靜脈造影導管定位和消融殘存肺靜脈電位鑒別第一針穿刺成功第二針穿刺鞘管沿房間隔下移至第一穿刺點下右肺靜脈造影左下肺靜脈造影RSPVRIPVALSPVLIPVBLAA應當在肺靜脈與左心房交界的肺靜脈側即肺靜脈前庭處消融三維電解剖系統CARTOXPPIU射頻儀COMunitPIU能方便通訊(COM)主機與患者、起搏器、消融儀和EP系統間的電纜連接COM用于進行所有定位和ECG計算的處理器Workstation數據和圖像處理workstation方法

手術過程環肺靜脈前庭線性消融方法

手術過程建模定口房顫導管消融操作難度大在心房頂部消融時最好使得消融導管打彎頂到心房頂壁上，這樣導管與心房頂壁的接觸比較適合，達到消融完全而又不至于出現心包填塞的目的LSPV在消融左上肺靜脈前庭部位時，消融導管弓形彎起較好齊魯醫院房顫治療中心

聯系方式:Fixed:（0531）MobilPhone:經導管消融治療房顫道路曲折前途光明無限風光在險峰推陳出新，改寫歷史衷心感謝CabreraJA,EHJ200829,356LSPV打彎、逆鐘向旋轉導管才能貼靠LSPV前下緣環狀標測導管指導標測沿消融線內標測殘余縫隙注意肺靜脈與肺靜脈之間的部位有時需要反復消融射頻導管消融肺靜脈電隔離過程中殘存靜脈電位的鑒別診斷

殘存肺靜脈電位定義：肺靜脈電隔離過程中明顯靜脈電位被成功消融后，殘留的較小不易清除的低振幅電位

特點：低頻低振幅鑒別意義殘存肺靜脈電位：消融不足，復發率高非殘存電位：反復消融，并發癥發生率增高鑒別電位遠場心房電位遠場心室電位鄰近靜脈電位干擾電位其它持續性房顫消融終點（203）PVI（2）CTI阻滯頂部線阻滯*BURST無誘發（懷疑SVC者加ISO）齊魯醫院房顫治療中心,電話:Fixed:（0531）MobilPhone:經導管消融治療房顫道路曲折前途光明無限風光在險峰齊魯醫院房顫治療中心

聯系方式:Fixed:（0531）MobilPhone:衷心感謝推陳出新，改寫歷史上腔靜脈源性房顫消融

病例51歲，男性發作性心悸、胸悶3年余既往體健有少量吸煙、飲酒史，已戒2年病例1年前至我院就診，為“陣發性房顫”行“環肺靜脈電隔離消融術”，成功術后服用胺碘酮5月，因甲狀腺功能減低停用，未服用其他抗心律失常藥物。病例1月前復查，考慮陣發性房顫復發，再次行消融術。術中患者房顫發作常規穿房間隔，行肺靜脈電生理檢查：左右肺靜脈均見快速電位考慮為肺靜脈源性房顫行肺靜脈隔離術消融過程A:左肺靜脈內快速自發電位B:右肺靜脈內快速自發電位注：L1-10：lasso電極1-10CS：冠狀竇消融過程左右肺隔離后，檢測仍見快速電位A:左肺靜脈B:右肺靜脈注：L1-10：lasso電極1-10CS：冠狀竇電極消融過程行上腔靜脈造影，電生理檢查：見極速自發電位，且激動順序早于左房，提示上腔靜脈起源LassoCS消融過程電隔離上腔靜脈(43℃，30W，20ml/min)：房顫終止，轉為竇率。上腔靜脈內仍為自發快速節律討論目前認為上腔靜脈是房顫除肺靜脈外第二起源點發生率：2.9%～8.5%（國內報道）

6%（Tsaietal).討論機制：上腔靜脈近心房端由延續的心房肌纏繞，存在異常自律性的心肌組織。上腔靜脈與右心房的心肌連接較局限，可能僅位于：前間隔側、后壁、游離壁前間隔側連接注：紅色區域為最早激動點，早于高位右房，為連接點討論判斷方法體表心電圖：房顫波與竇性心律時極性相同，但振幅大于竇性時P波：

PⅡ、aVF高尖，PⅠ正向，PaVL負向（可與右肺靜脈起源房顫相鑒別）-------適用于房顫波為粗顫者討論判斷方法：心內標測：高位右房早于希氏束和冠狀竇討論消融策略：電隔離上腔靜脈電位消融討論消融終點:電隔離：起搏分離（圖1）電位持續，房顫終止（圖2）

注：上腔靜脈成功電隔離后，上腔靜脈內刺激可以奪獲靜脈肌袖，但不影響心房內的竇性心律，提示上腔靜脈到心房阻滯注：上腔靜脈成功電隔離后，上腔靜脈內為快速自發節律，心