危重病人的再認識CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo特點各年齡段起病急、復雜進展快、變化多端涉及學科多死亡率高重癥患者CompanyLogo危重病及危重患者危重病：臨床情況不穩定或潛在不穩定的一個或多個器官或系統功能受累已經或潛在危及生命的疾病或綜合癥。危重患者：在原有（或沒有）基礎病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暫或較長期障礙；需緊急和持續有效的氣道管理、呼吸支持、循環支持、神經系統功能支持等以及維持內環境平衡的患者。CompanyLogo危重癥病人的認識1、已經存在危及生命的生命體不穩的患者：心跳、呼吸、血壓、神志、體溫和氧飽和度等2、已經危及生命的器官功能不全或衰竭的患者：急性腎衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等3、存在各種高危因素，具有潛在生命危險的患者：外傷性腦出血、高危頸髓損傷等CompanyLogo面對危重癥患者早期識別早期處理明確診斷預后評估治療方式醫生需思考的問題CompanyLogo臨床思考有無誤診、漏診-----心源性哮喘與肺源性哮喘，多發傷中腸穿孔，后腹膜血腫等針對性治療的選擇和實施------多發傷：腦出血、脾破裂、骨盆骨折，外科誰先處理？？治療中并發癥的發現與處理-----急性腎損傷的早期發現與CRRT時機，急性心腦血管的發生與處理，醫源性的并發癥與疾病自身的并發癥CompanyLogo社會現實問題思考基礎條件有限學科技術能力有限-----需要外科解決問題是無能為力病人家屬欠信任CompanyLogo病例一T36.6℃，HR160次/分，房顫心律，R56次/分，BP141/65mmHg（多巴胺針10ug/kg.min）；鎮靜狀態，氣管插管，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕羅音，心率160次/分，心律絕對不齊，二尖瓣區可聞及明顯收縮期及舒張期雜音，腹（-）；四肢冷，末梢發紺，雙側膝關節及雙足踝部可見明顯散在花斑，四肢肌張力無增高及降低，雙側巴氏征陰性。刺激下，右下肢無活動，左膝關節有活動。CompanyLogo初步印象1、呼吸衰竭2、循環衰竭3、有風濕性心臟病、房顫，腦梗死病史病因肺部感染→風濕性心臟病心衰急性脊髓炎？處理抗心衰為主的治療策略CompanyLogo早期處理后1、循環惡化2、四肢發紺→雙下肢發紺明顯，足背動脈波動消失CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo追查病因左心房血栓形成5.1x1.6cm

左冠狀動脈前降支脾臟右側股動脈腹主動脈下段CompanyLogo預后的評估預后的評估直接影響治療的積極性1、基礎疾病：風濕性心臟病（二狹二閉）快室率心房顫動2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭3、左心房血栓4、腹主動脈栓塞5、脾臟栓塞6、急性腎損傷預后CompanyLogo為何先預后評估？好的預后治療有信心醫生積極家屬不放棄預后差的預后治療的消極醫生消極家屬放棄CompanyLogo評估方法評估=認識（客觀）疾病的本質是？在千千萬萬種疾病中怎么認識？CompanyLogoICU疾病認識的基石疾病：在一定病因作用下自穩調節紊亂而發生地異常生命活動過程，并引發一系列代謝、功能、結構的變化，表現為癥狀、體征和行為的異常。疾病是機體在一定的條件下，受病因損害作用后，因自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程。每種疾病有其自己規律的病理生理過程認清病理生理就是認清疾病的本質

CompanyLogo病理生理死亡？存活？多器官損傷多發栓塞房顫風心CompanyLogo評估方法：個體4、腹主動脈損傷------右下肢動脈栓塞→壞死→橫紋肌溶解------截肢5、脾臟栓塞------不繼發感染，不危及生命6、急性腎損傷和多臟器功能損傷------病因去除（循環穩定，橫紋肌溶解解決）------臟器功能絕大部分情況下均能恢復CompanyLogo評估方法：整體左心房血栓風濕性心臟病房顫肺水腫下肢栓塞腎功能損傷橫紋肌溶解危重病人年齡、各臟器儲備功能CompanyLogo評估評估離不開現有的醫療技術和條件問題能解決就有希望問題也有輕重緩急之分CompanyLogo1、基礎疾病：風濕性心臟病（二狹二閉）快室率心房顫動-----現無條件手術，但能維持生命2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭-----雖有心功能惡化，但經初期處理有恢復趨勢3、左心房血栓-----現有病人條件及專科情況，不能解決，可保守治療4、腹主動脈栓塞-----已經壞死溶栓無效，手術時機不到，待橫紋肌溶解保守治療無效，一般情況改善可截肢手術5、急性腎損傷-----CRRT希望評估CompanyLogo治療計劃的制定計劃的制定依據：1、疾病的診斷2、疾病的輕重、緩解CompanyLogo1、左心房血栓、前壁心肌栓塞，腹主動脈栓塞------溶栓治療，抗凝治療2、循環衰竭------有創血流動力學監測下維持有效容量、強心3、腹主動脈栓塞-----已經壞死溶栓無效，抗凝，血漿置換清除肌酸激酶。待橫紋肌溶解保守治療無效，一般情況改善可截肢手術4、急性腎損傷-----CRRT治療計劃的制定CompanyLogo最后的結局CompanyLogo病例二中年男性52歲突發胸悶氣閉2天既往有過敏性蕁麻疹病史，長期服用激素治療；患者2天無明顯誘因下出現呼吸急促，活動后胸悶氣短明顯，無胸痛，就診我院行CT提示兩肺廣泛滲出灶。入院時：HR:100次/分，R：22次/分，SPO2：92%，面罩吸氧5L/min，BP:100/65mmHg，口唇發紺，四肢發紺，兩肺哮鳴音和少許濕羅音，全身皮膚可見陳舊和新鮮交替的濕疹。CompanyLogoCompanyLogo病例二1、血常規：嗜酸性粒細胞偏高，CRP不高2、CT：提示兩肺病變廣泛和嚴重病人特點：起病急、癥狀不是特別重、影像學很重CompanyLogo病例二病理生理：過敏→主要累及呼吸性細支氣管及相鄰的血管和肺泡，肺泡和間質有明顯淋巴細胞、漿細胞和激活的肺泡巨噬細胞浸潤。診斷：過敏性肺炎經激素治療后2周好轉出院CompanyLogo病例三CompanyLogo病例三患者女性，35歲車禍致全身多處疼痛7小時送入急診時行心肺復蘇搶救10分鐘，CT：腹腔出血剖腹探查術、右大腿皮膚軟組織撕脫傷清創+VSD引流術CompanyLogo病例三多發傷：1、腹腔出血：肝挫裂傷、小腸破裂、腹膜后巨大血腫2、骨盆骨折、右側股骨頸骨折3、右側多發肋骨骨折、創傷性濕肺4、右側股二頭肌外側頭斷裂，右下肢皮膚撕脫傷CompanyLogo病例三病人情況：1、失血性休克，創傷性凝血病2、多發傷：骨盆骨折、右側股骨頸骨折、腹腔出血：肝挫裂傷、小腸破裂、腹膜后巨大血腫、右側多發肋骨骨折、創傷性濕肺、右側股二頭肌外側頭斷裂，右下肢皮膚撕脫傷3、急性腎損傷、急性肝功能損傷、ARDSCompanyLogo病例三經20天的治療：1、糾正失血性休克和凝血病2、骨盆外固定控制再出血3、CRRT臟器支持4、氣管切開，肺部和腹腔感染的控制5、營養支持CompanyLogo病例三經20天的積極治療順利度過早期創傷期，多臟器功能不全其和感染期行骨盆內固定術后計劃康復治療這么成功的病人勝利在望然而。。。。。CompanyLogo病例三CompanyLogo病例三結局腦疝死亡CompanyLogo病例特點病人1來勢兇、早期誤診也漏診涉及學科多，死亡可能性極大最終預后可喜病人2癥狀不輕、影像學嚴重處理很簡單