急性腹痛鑒別診斷

腹痛急性腹痛(acuteabdominalgia):

具有起病急、病情重、變化快、病因復雜的特點。可由腹壁、腹膜、腹腔內器官功能失常或器質性病變引起，也可來自全身性疾病。許多內、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習慣稱“急腹癥”。腹痛的發生和傳導機理二、軀體性腹痛分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經的末梢引起的疼痛，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。1、體表痛：體表痛細分為第一痛覺、第二痛覺。第一痛覺也叫快痛、銳痛，即在傷害性刺激因素作用下出現，刺痛明顯，局限一處，定位準確、發生急驟、消失也快，約經一秒后逐漸轉為放射樣灼痛，即第二痛覺(慢痛、鈍痛)，持續時間長，帶有彌散性，且常伴有呼吸循環功能變化及情緒反應。2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區域的傾向，腹膜受機械性牽掛或受到化學性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌收縮時疼痛加重。臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強直。三、牽涉痛

介入內臟神經在脊髓后根處(腱)，同時又經脊髓同位感覺神經纖維以同樣沖動作用所引起的疼痛，稱為牽涉痛。一般在強烈內臟痛的情況下才發生，除具備內臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。相應部位皮膚和肌肉出現感覺過敏、痛覺過敏。腹痛原因及臨床特征一、急性炎癥（一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、阻塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎及繼發性腹膜炎等。（二）臨床特征1、疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍痛或絞痛，屬內臟性疼痛，是由植物性神經后根傳入脊髓而達中樞神經而引起的感覺。2、疼痛為持續性直至炎癥緩解。3、病變部位有疼痛及壓痛。4、先疼痛后出現全身中毒癥狀（如發熱）二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔。（二）臨床特征1、先有腹痛病史（如潰瘍病）后突然發生劇烈的刀割樣痛。2、為持續性疼痛，范圍迅速擴大。3、穿孔后發生全身中毒癥狀。4、伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消失或減弱。三、急性臟器阻塞或扭轉（一）病因：急性胃腸扭轉，胃腸梗阻，膽道蛔蟲及結石梗阻，大網膜扭轉，卵巢囊腫扭轉，膽囊、輸尿管結石，尿道梗阻等。（二）臨床特征：起病急驟初為陣發性絞痛后為持續性絞痛，陣發性加劇。先腹痛后有全身中毒癥狀，如發熱等。腹痛時伴有腸鳴音亢進或氣過水聲。五、急性循環障礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血梗形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動脈瘤等。（二）臨床特征1、有心臟病、高血壓、動脈硬化病史。2、突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續性痛。3、伴有便血，后有中毒性休克表現。4、可出現腹膜刺激癥。六、腹腔臟器其他疾病（一）病因：急性胃擴張、胃痙攣、肝炎以及婦科的痛經等。（二）臨床特征：1、腹痛為多個癥狀中的一個。2、疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。3、腹部壓痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。七、腹腔外臟器及全身疾病（一）胸部疾病：心絞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經痛。（二）結締組織病：系統性紅斑狼瘡（SLE）、結節性多動脈炎、進行性系統性硬化癥、風濕性關節炎、風濕熱。（三）腹型過敏性紫癜。（四）中毒及代謝性疾病：鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態、尿毒癥、血紫質病、原發性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。（八）神經官能癥一、病史和腹痛特點（一）既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術史膽囊炎膽石癥常有類似發作史內臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。宮外孕破裂有停經史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發作。（二）起病方式與誘發因素起病急驟并伴有休克者提示腹腔內出血、急性腸扭轉、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞或卵巢扭轉。腹痛前有飽食或脂肪餐者，常為膽囊炎和胰腺炎，后者發作前常有酗酒史。卵巢囊腫扭轉、腸扭轉、腹股溝斜疝或股嵌頓疝、膿腫破裂引起的急性腹痛可起于運動之后。在顛簸震動之后發生腹痛，多由腎或膽道結石所致。腸系膜動脈栓塞、血栓形成患者多有心房纖顫、高血壓、動脈硬化病史。暴力作用是肝脾破裂的原因，暴飲暴食是急性胃擴張的原因。急性腸套疊常與突然改變飲食有關。（三）年齡、性別對幼年患者要特別注意腸道先天性異常（鉗閉性腹股溝疝、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲感染、腸套疊等可能性。蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結炎、腹型風濕熱、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、Meckel憩室炎、急性出血壞死性腸炎等以兒童、少年為多見。急性闌尾炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見。中老年應多考慮膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤及血管疾病的并發癥，缺血性腸炎多見于60歲以上的老年人。對女性患者應深入追問有關月經和盆腔器官病史。消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞，絕大多數見于男性。（五）疼痛的性質與程度1、按腹痛發作的持續時間分：

（1）陣發性腹痛：腹痛呈短陣發作，兩次發作時間之間有一段間歇期，為器官腔道阻塞后平滑肌痙攣收縮的結果。空腔器官對張力較敏感，當其過度膨脹或強烈收縮時，壁內神經末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。痙攣之后會出現平滑肌疲勞性遲緩、管壁松弛，疼痛消失，如此反復發作。（2）持續性腹痛：腹痛逐漸發生或突然發生，呈持續性，一般不易自行緩解。多為腹內臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現。也可能是實質性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥）或空腔臟器高度膨脹的結果。結腸與小腸急性發炎時也常發生絞痛，但往往伴有腹瀉。（3）持續性疼痛陣發性加劇：多發炎癥與梗阻同時存在。如炎癥在先則先出現持續性絞痛，后出現陣發性加重。如梗阻在先則先出現陣發性疼痛后出現炎癥性持續性疼痛。2、按疼痛的主觀感覺分（1）刀割樣痛：突然發生劇烈的刀割樣、持續性中上腹痛，常被迫靜臥以減輕疼痛，見于消化道穿孔。（2）鉆頂樣痛：腹痛劇烈似釘具鉆頂，呈陣發性。是膽道、胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征。病人輾轉不安、呻吟、冷汗淋漓，持續若干時間而逐漸緩解。（3）絞痛：劇烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻、平滑肌痙攣所致；見于腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等。（4）燒灼樣疼痛：痛感為燒灼樣，為胃酸刺激粘膜所致；常見于酸相關性疾病。（5）搏動性疼痛：為與心搏一致的持續性跳痛，表示病變累及血管，如腹主動脈瘤等。（6）脹痛：是一種膨脹性疼痛，多為空腔臟器高度膨脹或實質臟器腫脹、被膜擴張所致；如胃擴張、腸脹氣、肝炎、脂肪肝、充血性脾腫大引起的疼（7）鈍痛：也稱為穩痛，是一種可耐受的較輕微的疼痛，多系慢性病變引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、較輕的潰瘍病、早期胃癌等。（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關系1、嘔吐發生時間：急性胃腸炎、食物中毒嘔吐出現在腹痛之前；急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后；急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時出現；病程晚期發生嘔吐，多見于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的性質：嘔吐大量酸味液體，見于胃酸分泌過多；嘔吐隔夜宿食，提示幽門梗阻；嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹，見于急性胃擴張；嘔血見于上消化道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁，常嘔出膽汁；低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。3、伴排尿異常：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結石引起腎絞痛、血尿。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時此癥狀不明顯）。前列腺肥大致急性尿潴留。4、伴發熱：劇烈腹痛伴高熱、寒戰，應考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎，腹腔臟器膿腫，大葉性肺炎。先發熱后腹痛則以內科腹痛居多。腹痛開始時體溫正常，隨著炎癥發展出現高熱，一般為外科性腹痛。5、伴休克：須注意腹腔器官急性破裂所致的內出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞、夾層主動脈瘤等。二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。（三）叩診平臥位后兩側叩診，肝濁音界縮小或消失，是急性胃腸穿孔或高度腸脹氣（腸麻痹）的指征，有移動性濁音，應考慮內出血、腹膜炎癥滲出液（腹水）或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應的體表部位有叩痛。（四）聽診應對腹部的各部均進行聽診，注意其強弱、頻率和音調。腸鳴音高度減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現。如腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音是腸蠕動增強或腸梗阻的表現。上腹部震水音提示幽門梗阻或急性胃擴張。腹主動脈瘤時在上中腹部的包塊上可聽到滾筒樣雜音，對診斷有重要價值。（五）直腸指診直腸指診有時可以發現對腹痛診斷有重要意義的線索，應列為常規檢查，對盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指診時有觸痛、飽滿感或觸及包塊，以此提供診斷線索。三、實驗室檢查（一）血常規白細胞計數及分類增高提示感染性疾病；紅細胞與血紅蛋白進行性下降，提示為內臟出血。（二）生化檢查急性胰腺炎時血淀粉酶升高，有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查急性細菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結腸炎、腸腫瘤等，可見紅細胞和膿細胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規血尿常示尿道結石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠破裂出血的診斷。四、腹部B超對肝膽胰疾病、尿路結石、卵巢囊腫有一定參考價值，如膽系結石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或實性、腹主動脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。五、腹腔穿刺適用于診斷原因未明的腹腔積液。內臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。六、心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應注意早期心電圖可能未出現心梗改變，應結合臨床癥狀、酶學檢查并進行動態心電圖監測。分析診斷（一）定位：腹腔內或腹腔外（包括全身性疾病）腹腔內哪個臟器（二）定性：哪種病理變化（三）起因帶狀皰疹帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，表現為成簇水皰沿體表一側的皮膚周圍神經作帶狀分布，常伴有神經痛及局部淋巴結腫痛，很少復發。病變主要在表皮，水皰位于表皮的深層，與皮疹相應的神經節內也有病變，真皮內的感覺神經纖維在皮疹出現后不久也出現明顯的病變。典型的皮損表現為成簇而不融合的粟粒至黃豆大丘疹，丘疹繼而變成水皰，圍以紅暈；沿外周神經分布，排列成帶狀，患處皮膚灼熱、感覺過敏（針刺樣）或神經痛，很有特征，有診斷價值。神經痛為本病的特征之一，常出現在發疹前或出疹時，老年患者常明顯，呈陣發性加劇，難以忍受，且在皮損消退后可持續數月或更久。帶狀皰疹前驅期及無疹性帶狀皰疹，易誤診為肋間神經痛、胸膜炎或急腹癥。腹型過敏性紫癜的臨床特點1、腹痛部位常不固定2、每次發作時腹部癥狀與體征的表現不一致。3、體征（腹肌緊張及強直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）明顯