護理文書書寫規范與要求

2013-7-23

◆護理文書的種類◆記錄原則◆基本要求◆具體方法

護理文書的種類根據衛生部和省衛生廳的指示精神，目前我院存檔的護理文書包括：

1、入院告知書（格式化）

2、三測單

3、長期醫囑單

4、臨時醫囑單

5、護理記錄單（含?？谱o理記錄單和單項監測記錄單）

6、手術病人交接單、手術清點記錄單。

基本原則

護理體查結果客觀資料觀察到的患者情況患者的主訴

基本原則瞳孔擴大、瞳孔散大、瞳孔縮小

尿量減少、尿少、尿多、發燒

主觀評判血壓高、血壓低、呼堿、呼酸

患者精神有一定好轉、精神可

患者腹痛有一定好轉……

基本要求

1護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，簽全名。

2使用藍黑或碳素墨水書寫，有特殊要求者除外。

3文字工整、字跡清楚，表述準確，語句通順，層次清楚，標點正確。

基本要求

7日期使用公歷年，時間用北京時間、24小時制。（2012-8-119:30）

8錯誤修正：禁止涂、刮、粘，在錯字上畫兩橫扛“＝”，在其上方用同色筆更正，注明修改時間并簽名。（錯誤修正后應可見原始字跡，每頁修正不能超過4處）

基本要求

9為了保持醫療護理記錄的一致性（接近與還原事實），負責護士與主管醫師應多溝通和交流。特別是搶救病人后應先溝通，完善記錄后再溝通很難彌補不足。

10對需要取得患者書面同意方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書。

具體方法

入院告知書..\照片0027.jpg

入院告知書

..\照片0028.jpg

留陪原因：主要針對護理不安全因素而進行的特殊告知，而不是病人是否能生活自理?？赡茉颍?患有精神分裂癥、抑郁癥、癡呆、智障?有自殺、自殘傾向或有自殺、自殘史?意識障礙、躁動不安、反復抽搐、頭暈、步態不穩、步態不協調?年幼/未成年?有跌倒史或跌倒/墜床評估高危（具體評分值）?……

三測單一、原則：三測單中能體現的均應體現，不能體現的寫入護理記錄單。二、基本要求：繪畫清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。三、基本內容：包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號。日期、住院日數、手術后日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便情況、出入液量、體重、身高、過敏藥物等。

P1012339.JPG

三測單

4手術及術后天數：手術當日用紅筆在40-42℃相應時間欄填寫“手術”（靠近進手術室的時間位置寫，不寫時間），手術次日開始記數，連續填寫7天。如在7日內患者行第二次手術，則將第一次手術天數作為分母，第二次手術天數作為分子填寫（例如：1/4）。

三測單

5體溫繪制→藍色→口●肛○腋×

高熱物理降溫:降溫后體溫用紅色“○”表示，畫在降溫前的同一縱格內，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。反復降溫體溫不降將所測體溫記錄于護理記錄單上，不描繪。體溫不升：用藍色筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格。

6脈搏繪制→紅色→●，安置心臟起搏器的患者以脈搏為準體溫與脈搏重疊，在口溫或腋溫外畫紅圈，在肛溫內畫紅點。

三測單7脈搏短絀病人應同時測量脈搏與心率，用“○”表示心率，用“●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

8呼吸記錄：

記錄患者自主呼吸的次數，用阿拉伯數字記錄。相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機或氣囊輔助呼吸患者的呼吸以“?”表示，填寫在呼吸欄。

三測單底欄除過敏藥物外均用藍黑墨水或碳素墨水填寫。填寫時只需填寫數字或符號，無需寫單位大小便以晝夜連續24小時為為時間段記錄。

小便：＋→已解或腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出的尿液。

0→未解

※→失禁

..\P1012339.JPG

三測單10底欄：大便：填寫次數。

0→未解

※→失禁、腸瘺

☆→人工肛門

E→灌腸

0∕E→灌腸后無大便

1∕E→灌腸后大便1次

1，2∕E→灌腸前大便1次，灌腸后大便2次。

※∕E→灌腸后大便多次

三測單10底欄：

血壓、體重：

?按醫囑或常規測量并記錄，每周至少1次。

?入院當天有血壓、體重記錄。

?入院時或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

?醫囑每日一次的血壓記錄在相應日期對應的欄目內。（不需要記錄特護單）?如為下肢血壓應標注。?7歲以下兒童不測量血壓。（有醫囑除外）

三測單

11測量次數要求：新入、手術、分娩→tid×3天高熱→q4h×24h（≥

39℃）病危→q4h

病重→tid38℃≤T＜39℃tid到正常三天

37.2℃≤T＜38℃復測一次后根據情況決定測量次數。一般病人每天一次（應在一天中體溫最高時段測量）→

？

臨時醫囑單

1輸血、青霉素皮試、抽血交叉、血型執行與核對人均應簽名（雙簽），執行在上核對在下。

2醫囑取消時，醫師在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

3今晚、明晨禁食等醫囑由負責護士通知患者并簽名，執行時間為通知患者的時間。

..\DSCF5923.JPG

臨時醫囑單

4臨時備用醫囑（sos），僅在12小時內有效。如在12小時內未使用，應用紅墨水筆在執行時間欄內寫“未執行”并用藍色筆簽名。

5藥物過敏試驗結果→陽性→紅（＋）→陰性→藍（－），其執行時間欄簽做皮試的時間。(多個皮試問題→間隔20分鐘)

臨時醫囑單6因故未執行的醫囑，在執行時間欄內用紅墨水筆標明“未執行”，并用藍墨水筆簽名。

所有“未執行”醫囑均需在護理記錄單上寫明未執行的原因。且應注意：⊙“未執行”標示者與護理記錄單原因記錄者應為同一人?！选拔磮绦小睒耸緫皶r，不要待終末質控時添加（添加護理記錄系中度缺陷）

臨時醫囑單

7一個醫囑二袋以上的血液執行人不同時，開始執行的人簽于臨時醫囑單和交叉單，第二袋開始僅需逐一在交叉單上簽名（貼條形碼方法）。..\照片0250.jpg8一行醫囑需兩次以上簽名時，可簽于格外。

9抽血醫囑行行簽名，“交病人”類醫囑（如不缺藥）封底簽名。

10出院時用豎扛封口。

臨時醫囑單

11要求立即執行的醫囑，需在15分鐘內執行。但同時應該明確：危重病人搶救時應遵循分秒必爭的原則！非搶救病人醫囑執行時間應符合行業規范。

注意：搶救病人時的醫囑都是搶救完畢后補開的，什么時候執行的，補開時就按實際執行時間補開即可，不要同一時間開幾種藥靜推，然后每隔一分鐘或每隔幾分鐘簽名一次，實際上，執行者并沒有延誤搶救，不恰當的書寫方式會寫出不必要的糾紛。

臨時醫囑單

※各種醫囑執行后應簽名，誰執行誰簽名誰記錄。簽名清晰可認。

※所有的培養標本都應及時留取，及時完善執行簽名。

？護理記錄單護理記錄單樣式：

..\護理文書\復件(2)修改版護理記錄單.xls

漢字、數值表格式護理記錄的完成方法：數字代碼

打鉤..\表格式護理記錄的填寫說明2.doc

血管內置管、管道名稱、治療泵、吸氧方式、晨晚間護理、護理指導均采用數字代碼填寫在相應的欄內。一個數字代碼可獨占一格，也可在一格內同時寫兩個數字代碼，但必須用逗號隔開，如：護理指導“4，7”。前提條件是此兩項可以同時進行。

吸痰、霧化、血管置管護理、管道護理、床上洗頭、床上擦浴均采用打“√”的形式完成。一般病人以上內容如果有醫囑執行后可以免記，無醫囑的做什么記什么。危重、一級護理病人所有內容均需做到做什么記什么。說明：

1在表格內已經用數字代碼或表達符號（如“√”）表達的內容，無需再用漢字表達。如留置尿管的病人，在“管道名稱”欄填寫“1”，在“病情觀察、護理措施”欄記錄小便顏色即可，無需書寫“留置尿管通暢”之類的內容。

2每一患者第一次護理記錄應該書寫“年-月-日”，后續每一頁第一行均需書寫“月-日”

3一次書寫涉及兩頁護理記錄單時，轉頁前后均需簽名，即在前一頁底行和下一頁首行分別簽名。護理記錄單書寫的主要對象：1、新人病人2、手術病人3、轉科病人4、危重病人5、出院病人6、?？魄闆r動態觀察及病情突變或發生意外的病人7、醫囑需要監測和需要觀察的病人

..\護理文書\文書模板\普外護理病歷.doc

護理記錄單

1病情：每班首行確認“重”或“危”。

2體溫：

3呼吸：使用呼吸機或氣囊輔助呼吸時→?→病情欄記錄呼吸動態→何時停止、有無恢復。注意：呼吸欄顯示的先是呼吸改變或停止，輔助呼吸開始后的下一次才記錄為“?”4心率與脈率：患者自主的，非按壓的

護理記錄單

5生命體征測量→遵醫囑或執行常規。

6SPO2：據實記錄，未測時不能虛假記錄成與實際不符的值。

護理記錄單

7神志：又叫意識,正常情況下是清楚,意識障礙分為嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。臨床上也有特殊類型的意識障礙如：睜眼昏迷。如患者使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可在神志欄記錄“鎮靜狀態”。

？

神志欄記錄神志狀態的同時病情觀察欄應相應記錄病人當時的狀態。

護理記錄單

8瞳孔：包括瞳孔大小與對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準。以“○”表示瞳孔，正上方標對光反射，正下方寫瞳孔大小。大小以數字表示，單位用mm，不用瞳孔散大、擴大、縮小等主觀詞匯；對光反射分別用“＋”“－”“±”表示。瞳孔標示之間分別用“＝”、“＜”、“＞”表示。一側眼球摘除（如左側摘除）以“O—⊕”（⊕內為“×”）

→

護理記錄單

9入量：包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量、經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。輸液量記錄液體加入藥物后的總量

10出量：包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，需要寫明顏色、性狀。大便的單位為“g”（成形便）。水樣便、血便時單位為“ml”。

出入量記錄中＜5ml可免記。

護理記錄單

記出入量的對象：

根據醫囑

病危病人必須記錄24小時出入量

病重病人記錄24小時尿量時是否需要有動態，評估后根據病人情況而定。

護理記錄單

11危重病人的出入量動態一定要清楚。

★因故停止或更換液體時→注明丟棄量，在數字前加“－”（如－220），并在病情欄說明原因→遵醫囑停用××，余220毫升棄去★搶救的同時一定要關注小便量，特殊情況下即使沒有傾倒小便也要在病情欄體現。如果是休克病人搶救過程中出量欄一直未體現小便量在終止搶救時也應將小便量記錄。

護理記錄單

12出入量總結：獨占一格。入量欄→

（1）“日間小結”→7:00～19:00→19:00

（2）“24總結”→7:00～7:00→7:00

→不足12小時或24小時時具體寫明時間（8h小結、20h總結）（3）總出量寫入出量欄的最后一欄，在出入量總數下用紅墨水筆標示雙橫線，并入三測單。

搶救病人護理記錄2→→

護理記錄單

13體位：→左側→右側→平臥→半臥→坐位→俯臥→自如→強迫……

必需干預或應該干預體位的患者≧2小時時關注并記錄。一般病人如無特殊不必反復書寫“自如”，異常時隨時記錄。（臥位要與病情相符，病?！匀?；休克→左側、右側？）

體位必須干預急性肺水腫、休克手術后其他治療性體位應該干預病危病重需要幫助無能力自行翻身

護理記錄單

14皮膚情況：根據患者皮膚出現的異常情況在“病情變化、護理措施及效果”欄具體記錄，描述破損皮膚的面積、深度、及創面組織情況，后續情況3-5天評估記錄一次，變化時隨時記錄

護理記錄單

搶救記錄的形成觀察索引溝通記錄回顧核實重審

對患者病情發生變化時的狀態及搶救過程中的變化與所采取的措施作一個回顧，考慮一下措施是否到位，欠缺處記錄中是否能補救。（是否做到位？如何記錄到位？可否補救？如何補救？）補救的原則是有利于醫院，但不引起糾紛。

護理記錄單

搶救記錄關鍵點病情變化時的狀態搶救過程中的變化所采取的措施每次措施依據

護理記錄單搶救記錄注意點所記錄的心率或脈搏、呼吸應該是患者自主值，不能記錄為按壓值。措施依據與措施應該相匹配，不能前后矛盾。如使用升壓藥時的血壓值…特殊藥物需要記錄其速度及其動態，包括速度動態及起始與停止動態