從ERS/ESCMID指南更新談

下呼吸道感染臨床規范化診治成人下呼吸道感染治療指南WoodheadM,etal.EurRespirJ2005;26:1138-1180WoodheadM,etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):E1-E592005年首次發布(截止2002年底的文獻數據)2011年更新版(截止2010年5月的文獻數據)下呼吸道感染(LRTIs)的定義WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24急性支氣管炎急性起病，無慢性肺部疾患，咳嗽、伴有或不伴有下呼吸道感染的其他癥狀

或臨床癥狀，沒有其他疾病，如鼻竇炎或哮喘。

流行性感冒急性起病，發熱，伴有一種或幾種以下癥狀:頭痛、肌肉疼痛、咳嗽、咽喉腫痛疑似CAP急性起病，有咳嗽，至少具備以下一項(新的肺部局灶體征，發熱持續>4天，或氣緊/呼吸急促)，無其他明顯誘因。確診CAP

有疑似CAP的上述癥狀，影像學檢查有新出現的肺部陰影，老年患者排除其他明顯誘因，由于急性疾病(懷疑)出現的肺部陰影。AECOPD出現異常的持續惡化，短期內呼吸困難、咳嗽或咳痰等較日常加重，并需改變COPD常規治療方案。若胸部影像學出現陰影，并伴有感染，需考慮CAP可能。支氣管擴張急性發作本身存在支擴基礎疾病的患者在其病程中出現如呼吸困難/咳嗽/咳痰等加重情況時，需改變常規治療方案。若胸部影像學出現陰影，并伴有感染，需考慮存在CAP可能。

一種急性病癥(發病時間≤21天)，通常以咳嗽為主，同時伴有至少一種其它下呼吸道感染癥狀(咳痰、呼吸困難、喘息或胸部不適/疼痛)且無其它不同病因可解釋(如鼻竇炎或哮喘)。LRTIs致病微生物變化概況主要致病菌未發生改變多重微生物復合感染頻率增加(包括病毒感染)已出現能產生殺白細胞素的金黃色葡萄球菌，常引起重癥CAP，但目前還不常見WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24目錄下呼吸道感染(LRTIs)定義LRTIs的門診與住院管理LRTIs的規范化診治123Butorac-PetanjekBetal.Antibiotic

therapy

for

exacerbations

ofCOPD.JChemother,2010;22(5):291-7.LRTIs的鑒別診斷什么情況下考慮是吸入性肺炎？出現急性LRTI指征且伴有吞咽困難，應行胸部X-線檢查。什么情況下考慮是慢性氣道疾病？持續咳嗽，喘息，曾因喘息/咳嗽/就診、吸煙史，過敏癥狀，應行肺功能檢測以評估；對咳嗽的老年吸煙患者，應考慮COPD。如何對肺炎和其它呼吸道感染進行鑒別診斷？出現一項下述癥狀和體征，即為疑似肺炎：新發局灶性胸部體征、呼吸困難、呼吸急促、心率>100或發熱>4天。對于可疑肺炎患者應測CRP。如當前CRP<20mg/L且癥狀持續>24h，則肺炎可能性極低；若CRP>100mg/L則有可能是肺炎。如CRP檢查后仍無法確診，則應考慮進行胸部X-線檢查以確診。初級保健醫生是否應做LRTIs可能微生物學病原檢查？不建議進行培養和革蘭氏染色等微生物學檢查。不建議在初級醫療機構內進行細菌性病原體生物標記物評價。什么情況下考慮是肺栓塞？具有以下特征之一即可考慮：曾患DVT或肺栓塞，近4周內處于制動或罹患惡性疾病。X-線檢查：ATS觀點

凡有急性呼吸道癥狀和發熱都應該進行X線檢查，只有影像學上顯示肺部浸潤性病變，即提示CAP時才有進行經驗性抗菌治療的指征；否則，僅可能代表急性氣管支氣管炎，絕大多數為病毒感染，決無應用抗菌藥物的指征。Mandell,LA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72Butorac-PetanjekBetal.Antibiotic

therapy

for

exacerbations

ofCOPD.JChemother,2010;22(5):291-7.對急性咳嗽癥狀需采取治療嗎？初級醫療機構不應對急性LRTI患者處方鎮咳藥、祛痰藥、粘液裂解劑、抗組胺藥、ICS和支氣管擴張劑治療。什么情況下，可考慮對LRTI患者進行抗生素治療？對肺炎疑似或確診患者，應給予抗生素治療。對于LRTI伴有嚴重合并癥患者，應考慮抗生素治療，如：1.某些類型的COPD加重（參見下方）；2.心力衰竭；3.胰島素依賴性糖尿病；4.嚴重神經系統疾病（卒中等）AECOPD的抗生素治療指征有哪些？同時伴有呼吸困難、痰量和膿痰增加三項癥狀的AECOPD患者重度COPD急性加重患者LRTIs的治療LRTI患者應使用哪些抗生素？何時開始治療？阿莫西林和四環素作為院外初始經驗性治療LRTIs的一線用藥。對于存在過敏癥的患者，在肺炎鏈球菌對大環內酯類低耐藥的地區可選擇大環內酯類藥物。選擇抗生素時應考慮當時耐藥情況。由耐藥原因而導致一線藥物治療失敗時，可考慮使用左氧氟沙星和莫西沙星進行治療。抗病毒治療對于LRTI患者是否有用？不推薦對疑似流感癥狀的患者進行經驗性抗病毒治療。只有對伴典型流感癥狀的高危患者，且處于流感時期中，可考慮抗病毒治療LRTIs的住院管理I.CAPWHO？住院治療有檢查結果提示急性呼吸衰竭、嚴重膿毒癥或感染性休克，放射學顯示浸潤灶擴散，以及嚴重失代償性合并癥時，應立即轉入ICU或監護病房。WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24WHO？ICU治療是否入院治療應依據風險評估工具判定，CRB-65(省略了血尿素氮結果)簡單易行，是最實用的工具。對于符合≥1項CRB-65標準（≥65歲是唯一必須符合的標準），應重視考慮入院治療。近來生物標記物（如CRP或PCT等）用于作為評判肺炎嚴重程度的替代/輔助工具倍受關注，很可能改進疾病嚴重程度評價，但仍不足以用于評估是否入院治療。其他有創標本采集技術血培養痰培養住院CAP的微生物學實驗室診斷胸腔穿刺：如CAP住院患者出現明顯胸腔積液，則應完成診斷性胸腔穿刺檢查。TNA：只對于部分有局部浸潤、且創傷較小措施無法確診的嚴重患者，方可考慮進行TNA。PSB和BAL以及氣管內抽吸物定量培養(QEA)：BAL應作為不吸收肺炎的首選檢查。所有需入院的CAP患者都應完成兩組血培養在正確操作流程下進行膿痰標本細菌種類培養。涂片革蘭氏染色鏡檢，以對種類鑒別和抗生素敏感性試驗結果進行驗證CAP病原學檢查：ATS觀點是否常規作病原學檢查存在爭議支持意見恰當的抗生素治療能減少死亡率減緩細菌耐藥趨勢反對意見病原學檢出陽性率低(肺鏈,流感嗜血桿菌為苛養菌)需要花費一定時間和增加臨床費用IDSA-ATS指南建議作病原學檢查的中立意見*檢測結果可能有助于改變抗生素處方可預見檢出率較高時*Mandell,LA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72何時開始治療關于療程關于靜脈口服序貫其他輔助治療診斷后1小時之內開始抗生素治療非臥床的肺炎患者，初始給予口服藥物治療所有住院病人除重癥患者外都應考慮序貫治療。大部分患者可能沒必要在轉為口服后仍住院觀察。若達到臨床情況穩定后再轉為口服治療，

對重癥肺炎患者同樣安全。治療有效者療程不超過8天在一些生物標記物如CRP,PCT的指導下可縮短療程所有患者都應盡早活動急性呼吸衰竭患者應給予低分子肝素無創通氣可考慮用于COPD或ARDS患者嚴重膿毒癥和膿毒性休克需重視支持治療不推薦激素治療抗生素治療時機及療程WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24ERS&ESCMID:常用抗菌藥物評價WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24ERS&ESCMID:常用抗菌藥物評價WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24ERS&ESCMID:常用抗菌藥物評價WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24根據特定病原體推薦的抗菌藥物WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24致病菌推薦藥物高度耐藥肺炎鏈球菌(>8mg/dL)左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MSSA氟氯西林、二代頭孢、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA萬古霉素、替考拉寧±利福平、利奈唑胺（克林霉素如敏感）青霉素耐藥的流感嗜血桿菌氨基青霉素+β內酰胺酶抑制劑、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原體多西環素、大環內酯類、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原體多西環素、大環內酯類、左氧氟沙星、莫西沙星嗜肺軍團菌左氧氟沙星、莫西沙星、大環內酯類±利福平立克次氏體多西環素、左氧氟沙星、莫西沙星鮑曼不動桿菌三代頭孢+氨基糖苷類、氨芐西林/舒巴坦住院重度CAP患者(ICU)治療推薦意見a：相對于紅霉素，優先選擇新大環內酯類藥物b：頭孢他啶必須聯合青霉素以覆蓋肺炎鏈球菌c：如經驗治療，左氧氟沙星750mg/24h或500mgbid才能有效覆蓋革蘭氏陽性致病菌院內重度CAP患者(ICU等)無銅綠假單胞菌感染患者非抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素±大環內酯類a或莫西沙星/左氧氟沙星c±非抗銅綠假單胞菌頭孢菌素有銅綠假單胞菌感染危險因素患者抗銅綠假單胞菌頭孢菌素b/半合成青霉素/β內酰胺類抑制劑/碳青霉烯類+環丙沙星或+大環內酯類a+氨基糖苷類WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24吸入性肺炎患者治療推薦意見WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24住院患者（來自居家者）ICU或來自護理院靜脈或口服β內酰胺類/β內酰胺類抑制劑克林霉素+頭孢菌素或克林霉素或頭孢菌素+甲硝唑或

靜脈給藥頭孢菌素+口服甲硝唑或莫西沙星AECOPD患者的抗菌治療管理根據COPD急性發作癥狀判斷是否需要抗菌治療

－出現呼吸困難、痰量增加、膿痰(AnthonisenI型)

－出現以上癥狀中的二項，以膿痰增加為主要表現(AnthonisenII型)

－COPD急性加重，需機械通氣或無創通氣－不推薦AnthonisenII型的無膿痰患者及III型(僅一種以上癥狀或更少)AECOPD的分層治療—有無銅綠假單胞菌感染因素：－近期曾住院

－頻繁(>4次/年)或近3個月內使用過抗生素

－嚴重疾病(FEV1<30%)－使用過口服激素(近兩周內使用潑尼松龍>10mg/d)WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24致病菌推薦藥物無銅綠假單胞菌感染危險因素阿莫西林+克拉維酸

或左氧氟沙星或莫西沙星有銅綠假單胞菌感染危險口服：環丙沙星(或左氧氟沙星750mg/d或500mgbid)靜脈：環丙沙星或具有抗假單胞菌的β內酰胺類±氨基糖苷類給藥方式的選擇(口服或靜脈)依據臨床表現及急性發作的嚴重程度序貫給藥時，在入院3天患者情況穩定后，轉為口服治療WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24AECOPD患者抗菌治療推薦意見LRTIs的住院管理III.支氣管擴張發作支擴住院患者的抗菌治療管理定期監測定植菌對急性發作患者應給予抗生素治療大部分患者需要在開始抗生素治療前留取痰培養標本，尤其對于需要住院的患者經驗性治療時，對潛在假單胞菌屬感染風險的患者應進行區分治療經驗性抗生素用藥應根據痰培養結果調整更改致病菌口服藥物靜脈藥物無假單胞菌屬感染風險阿莫西林+克拉維酸莫西沙星左氧氟沙星有假單胞菌屬感染風險a環丙沙星b頭孢他啶或碳青霉烯類或哌拉西林+他唑巴坦a與AECOPD標準一致b可替換成：左氧氟沙星750mg/d或500mgbidWoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24支擴患者抗菌治療推薦意見目錄下呼吸道感染(LRTIs)定義

LRTIs的門診與住院管理LRTIs的規范化診治123下呼吸道感染規范診治及時確立感染及其病原學診斷，確診前及時初始經驗性治療。抗生素應用基本原則制定適當的給藥方案(PK/PD)掌握合理抗菌療程臨床病情嚴重程度評價與判斷，同時注意患者生理、病理及免疫狀態。熟悉抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學特點，適應癥及不良反應。適時評估抗菌藥物療效與調整用藥避免過份依賴抗菌藥物ERS/ESCMID為LRTIs規范化診治

提供又一參考病原學診斷：非培養診斷技術興起，傳統技術和新技術（非培養）同等重視；治療地點選擇：強調CURB-65評估及其作用，同時考慮其他因素或指標；抗菌藥物：對常用抗菌藥物進行了最新評價和給藥方案調整，并對各應用指征有明確表述。社區下呼吸道感染的診治指南在歐美之間諸如對非典型病原體的作用、治療藥物特別是氟喹諾酮的地位等方面的差異正在縮小；病情評估和選擇治療場所美國推薦PSI時，也在接受CURB-65評分方法。歐洲推行CURB-65評分方法的同時，也提出一些需要考慮的、補充的情況或指標。ERS/ESCMID新指南給我國社區下呼吸道感染規范化診治提供了非常有益的借鑒。ERS/ESCMID為LRTIs規范化診治

提供又一參考CURB-65及PSI(肺炎嚴重指數)評分體系

CURB－65包括意識障礙（對人、地點、時間的定向力障礙），氮質血癥（尿素氮≥7mmol/l），呼吸頻率（≥30次/分），低血壓（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg），年齡（≥65歲）這五項。其中每一項達到標準得1分，0～1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療。PSI評分主要根據患者年齡、合并癥、查體以及生化檢查等，