ICS11020

C07.

中華人民共和國衛生行業標準

WS/T50045—2016

.

電子病歷共享文檔規范

第45部分住院病程記錄會診記錄

:

Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—

Part45Inatientroressnote—Consultationrecord

:ppg

2016-08-23發布2017-02-01實施

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布

WS/T50045—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅰ

范圍

1………………………1

規范性引用文件

2…………………………1

術語和縮略語

3……………1

文檔內容構成

4……………1

文檔頭規范

5………………2

文檔活動類規范

5.1……………………2

參與者類規范

5.2………………………2

關聯活動類規范

5.3……………………7

文檔體規范

6………………7

章節構成

6.1……………7

健康評估章節

6.2………………………8

診斷記錄章節

6.3………………………8

輔助檢查章節

6.4………………………12

治療計劃章節

6.5………………………12

會診原因章節

6.6………………………14

會診意見章節

6.7………………………15

住院過程章節

6.8………………………15

附錄資料性附錄會診記錄文檔示例

A()………………17

WS/T50045—2016

.

前言

電子病歷共享文檔規范分為以下五十三個部分

WS/T500《》:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分急診留觀病歷

———3:;

第部分西藥處方

———4:;

第部分中藥處方

———5:;

第部分檢查報告

———6:;

第部分檢驗報告

———7:;

第部分治療記錄

———8:;

第部分一般手術記錄

———9:;

第部分麻醉術前訪視記錄

———10:;

第部分麻醉記錄

———11:;

第部分麻醉術后訪視記錄

———12:;

第部分輸血記錄

———13:;

第部分待產記錄

———14:;

第部分陰道分娩記錄

———15:;

第部分剖宮產記錄

———16:;

第部分一般護理記錄

———17:;

第部分病重病危護理記錄

———18:();

第部分手術護理記錄

———19:;

第部分生命體征測量記錄

———20:;

第部分出入量記錄

———21:;

第部分高值耗材使用記錄

———22:;

第部分入院評估

———23:;

第部分護理計劃

———24:;

第部分出院評估與指導

———25:;

第部分手術知情同意書

———26:;

第部分麻醉知情同意書

———27:;

第部分輸血治療同意書

———28:;

第部分特殊檢查及特殊治療同意書

———29:;

第部分病危重通知書

———30:();

第部分其他知情同意書

———31:;

第部分住院病案首頁

———32:;

第部分中醫住院病案首頁

———33:;

第部分入院記錄

———34:;

第部分小時內入出院記錄

———35:24;

第部分小時內入院死亡記錄

———36:24;

第部分住院病程記錄首次病程記錄

———37:;

Ⅰ

WS/T50045—2016

.

第部分住院病程記錄日常病程記錄

———38:;

第部分住院病程記錄上級醫師查房記錄

———39:;

第部分住院病程記錄疑難病例討論記錄

———40:;

第部分住院病程記錄交接班記錄

———41:;

第部分住院病程記錄轉科記錄

———42:;

第部分住院病程記錄階段小結

———43:;

第部分住院病程記錄搶救記錄

———44:;

第部分住院病程記錄會診記錄

———45:;

第部分住院病程記錄術前小結

———46:;

第部分住院病程記錄術前討論

———47:;

第部分住院病程記錄術后首次病程記錄

———48:;

第部分住院病程記錄出院記錄

———49:;

第部分住院病程記錄死亡記錄

———50:;

第部分住院病程記錄死亡病例討論記錄

———51:;

第部分住院醫囑

———52:;

第部分出院小結

———53:。

本部分為的第部分

WS/T50045。

本部分按照給出的規則起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草單位無錫市中醫醫院國家衛生計生委統計信息中心華中科技大學同濟醫學院

:、、。

本部分主要起草人沈崇德童思木郁鴻吉申剛磊湯學軍張黎黎沈麗寧向菲徐彪張斌

:、、、、、、、、、、

涂輝鄧朝輝

、。

Ⅱ

WS/T50045—2016

.

電子病歷共享文檔規范

第45部分住院病程記錄會診記錄

:

1范圍

的本部分規定了會診記錄的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束

WS/T500。

本部分適用于電子病歷中的會診記錄的規范采集傳輸存儲共享交換以及信息系統的開發應用

、、、。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

衛生信息共享文檔編制規范

WS/T482

3術語和縮略語

界定的術語和縮略語適用于本文件

WS/T482。

4文檔內容構成

業務文檔內容構成見表文檔示例參見附錄

1,A。

表1業務文檔內容構成

文檔構成信息模塊基數

文檔活動類信息

1..1

患者信息

1..1

創作者信息

文檔頭1..1

數據錄入者信息

0..1

文檔管理者信息

1..1

關聯活動信息