人工氣道安全管理授課目的意識到人工氣道存在的一些安全隱患；正確掌握處理護理方法；重視人工氣道安全隱患！關注隱患！授課內容人工氣道導管的脫出；人工氣道導管堵塞；人工氣道導管氣囊管理；可吸引導管應用；存在安全隱患一、人工氣道導管脫出原因：牙墊固定不牢/導管插入過淺/導管固定不牢

病人躁動

/機械牽拉

據統計：非計劃拔管中38%導管脫出危害：影響患者正常通氣，損傷氣管；患者窒息，危機生命，死亡率25%

會厭扼守著聲門的入口聲門食道和氣管之間鏈接的重要過度器官。

插管深度：經口

22-24cm

經鼻26-28cm

插入聲門約3-5cm

導管脫出5cm如何判斷？

皮層、脂肪、肌肉、氣管壁發生意外脫管或拔管時立即呼叫值班醫生到場評估呼吸狀況，迅速判斷管道脫出情況安撫患者保持鎮定管道未脫出聲門管道已脫出聲門管道脫出長度<5cm；導管有較強氣流出入（手感或棉絮）；3.無明顯缺氧癥狀。

管道脫出長度>5cm；導管無氣流或較弱氣流出入（手感或棉絮）；3.明顯缺氧癥狀（脈氧低/紫紺）。意外脫管（氣管插管）時的應急流程經導管吸氧，松氣囊，協助醫生緩慢回送管道管道未脫出聲門管道已脫出聲門拔除氣管插管，觀察患者自主呼吸情況無自主呼吸者立即應用簡易人工呼吸器有自主呼吸時給予面罩或雙鼻導管吸氧充氣囊，加大氧濃度，呼吸機輔助通氣不需要重新置管需要立即重新置管建立靜脈通道，遵醫囑用藥建立靜脈通道，做好急救準備，準備氣管插管用物。協助醫生重新置管加強巡視，重點交班分析拔管原因制訂預防措施防止再次拔管做好病情觀察及病情記錄建立靜脈通道，遵醫囑用藥建立靜脈通道，準備氣管插管用物。協助醫生重新置管氣管切開術1周后，竇道已經形成發生意外脫管或拔管時立即呼叫值班醫生到場安撫患者保持鎮定切開術后1周內，竇道尚未形成雙鼻頭或面罩給氧竇道給氧（吸氧管雙鼻頭剪掉，將導管直接插入竇道2-3cm給氧）做好搶救氣管插管準備，115呼叫耳鼻喉科值班做好病情觀察及病情記錄同插管更換導管順竇道重新置入，接用呼吸機協助耳醫生置管意外脫管（氣管切開）時的應急流程注：1.機械通氣患者，房間備有吸氧導管；2.不能停呼吸機患者，房間備有簡易呼吸器。（脫管、呼吸機故障）二、人工氣道導管堵塞原因：痰痂形成、堵管濕化不良、吸痰不及時、不徹底，痰液粘稠結痂，堵塞氣管導管；按需/有效吸痰在停機鍛煉時，氣道濕化差，吸入干燥空氣使痰液粘稠，易形成痰痂而發生堵管。加強濕化/人工鼻報道：人工氣道患者有50%以上都有并發癥;而分泌物阻塞氣管導管的發生率占第二位。

危害：影響患者正常通氣，重者危機生命。氣管堵塞4分鐘就可斃命

痰液粘稠度判斷I度痰液稀薄，易吸出或咳出，吸痰管易沖凈；Ⅱ度痰液外觀粘稠，吸痰管有附著，不易沖凈；Ⅲ度痰液明顯粘稠，呈黃色，膠凍狀，不易吸出，吸痰管內外壁附著粘痰，極易形成痰痂。人工氣道堵塞的應急流程患者呼吸困難、紫紺；呼吸機氣道壓高限報警脫機、松氣囊，中流量吸氧吸痰、充氣囊、接機深部吸痰至管道通暢，癥狀緩解接機，床旁觀察10分鐘管道堵塞未改善做好拔管復插準備制訂護理措施，重點落實通知值班醫生,安撫患者/家屬保持鎮定氣管切開者調整套管位置，吸痰協助醫生向家屬交待病情做好心理溝通癥狀未緩解，簡易呼吸器人工呼吸痰管插入困難時，反復濕化氣道堵塞窒息的處理可能發生不完全堵管吸痰管插入困難：提示氣道有阻塞，可能有痰痂或導管位置扭曲；潮氣量低，氣道壓力高：每分通氣量不足；生命體征發生相應變化：病人煩躁、呼吸急促、費力喘憋、出冷汗、心率增快。處理：充分給氧，防止低氧血癥;切開者調整套管位置，吸痰濕化罐溫度調至33℃~35℃反復濕化并反復吸痰;堵管現象仍未能消失，做好重新插管準備。氣道堵塞窒息的處理可能發生完全堵管（窒息）聽診呼吸音減弱或消失氣道完全無氣流出入；心率、血壓脈氧飽和度等生命體征的改變。處理：立即脫開呼吸機，松氣囊，必要時拔除氣管導管；經口鼻吸氧或面罩給氧，吸氧流量4~6L/min；做好應急搶救準備，用物、藥品，靜脈通道、重新置管；監測生命體征，通知相關人員。三、氣囊管理封閉氣道，是實施機械通氣的必要條件；固定導管防止聲門下間隙分泌物誤入肺內。氣囊的作用---安全隱患充氣不足通氣不足充氣過多氣道并發癥充氣不足松氣囊操作不正確VAP發生率增高肉芽腫氣道并發癥

氣囊內壓增高--氣道粘膜缺血---壞死---氣管食管瘺；

氣囊充氣不當---氣囊氣量不斷增加---氣管軟化；

囊壓增高--缺血--局部營養匱乏--不良刺激--肉芽腫。

一例氣道肉芽腫患者重點----如何管理好氣囊？氣囊充氣

放氣

氣囊充氣---恰當手捏氣囊估測法定量充氣法氣囊壓力表測量法70-80%錯誤

未考慮到個體差異:型號/粗細盲目注氣

理想充氣技術√科學精確√科學實用1次/周檢測囊壓利用氣囊測壓表：科學精確低壓水平：10cmH20常壓水平：20cmH20高壓水平：35cmH20壓力表綠區：22-32cmH20

氣囊壓力(CP)每周測壓1次氣囊壓力影響因素氣囊注氣量、氣管套管類型、型號7、8號病人自身因素：氣管粗細、大小、體位：平臥、側臥

病人狀態清醒、睡眠

大、放氣管套管使用時間（時間長彈性差）

觀點1：因此注氣量要根據需要量來定，由于個體差異不同，每個人氣囊需要量也就不同。

關鍵觀點2：氣囊壓力不足即漏氣，不能隨意補氣（以上

應松氣囊重新注氣（均勻）。關鍵氣囊充氣---理想充氣技術

理想充氣技術（最小閉合技術）

（minimalocclusivevolumeMOV）

氣囊用最小的氣體量來封閉氣道

最小閉合技術（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

‖

理想氣體量最小閉合技術（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

‖

理想氣體量最小閉合技術（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

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理想氣體量最小閉合技術（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

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理想氣體量最小閉合技術（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少量的氣流逸出

↓注氣

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理想氣體量氣囊放氣---每日1次

松氣囊前清除氣囊上滯留物至關重要聲門下間隙：插管±2ml；切開±5ml分泌物（細菌定植，多為耐藥菌）0.01ml==10億微生物少量分泌物誤吸→嚴重肺部感染呼吸機相關性肺炎(

VAP)

↑

反復肺部感染主要原因

氣囊放氣：二人配合氣囊放氣：二人配合

護士甲護士乙痰管突出導管1cm痰管插入深度---痰管突出導管1cm

痰管==45cm插管==35cm+1

痰管==45cm套管==14cm+1

充氣：根據需要量充氣（理想充氣技術）

個體差異，氣囊需要量也就不同。1關鍵

放氣：二人配合;清除氣囊上滯留物至關重要。

2重要四、可吸引沖洗式氣管導管可吸引沖洗式氣管導管

導管管腔上增加附加腔，末端開口于套囊上方導管背側，通過吸引口可簡單快速沖洗和清除聲門下間隙的分泌物，降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率。聲門下間隙吸引口

腔開口50%可吸引沖洗式氣管導管

導管管腔上增加附加腔，末端開口于套囊上方導管背側，通過吸引口可簡單快速沖洗和清除聲門下間隙的分泌物，降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率。聲門下間隙吸引口

腔開口50%可吸引沖洗式導管目前，臨床為減少聲門下分泌物誤吸，降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率，廣泛應用可吸引沖洗式氣管導管。國外，有超過48小時的插管或氣切，應考慮可吸引沖洗導管

操作方法---吸引一次性注射器每2-3小時抽吸一次，最簡單；2.用負壓吸引每2-3小時抽吸一次。連接EVAC吸引泵、持續24小時吸引/天。

使用方法----沖洗套囊充盈對氣道有良好的密閉是可沖洗的前提；

注意:

沖洗EVAC管前要檢查

氣管導管氣囊的壓力

囊壓30-35cmH205毫升生理鹽水菌蒸餾水沖洗Evac管，沖洗后再接上吸引。沖洗頻率：Q4h

沖洗目的防止痰痂堵塞。—隱患！--加重誤吸

注意事項若抽取的分泌物極少，有如下可能：聲門下的分泌物本身不多吸引管的頭部被分泌物堵塞——可用注射器注入空氣推開分泌物粘稠不易被抽吸——可用注射器注入1－2ml生理鹽水稀釋可吸引導管是臨床應用新型導管，缺乏規范操作流程標準；應用中存在的問題問題1：體位不當或吸引方式不同，分泌物不能吸出或病人出現劇烈咳嗽、心率加快、血氧飽和度降低等，增加了患者痛苦，造成間隙局部粘膜受損。？

問題2：

1次/2小時沖洗，但每次沖洗液注入后，不能完全抽吸出來，因此，隨著沖洗次數越多，分泌物滯留量也會增多：加重誤吸，VAP發生率增高。導管吸引效果受諸多影響因素？

探討導管吸引效果的影響因素不同沖洗頻次的效果觀察

不同吸引方式的效果觀察

不同吸引體位的效果觀察

采取前瞻性臨床對照研究，分步進行實驗：不同吸引壓力的效果觀察

不同體位的實驗研究平臥位吸引時較側位和半臥位吸引壓力均勻，吸引效果好；平臥位吸引時間隙腔周圍粘膜均勻受力，刺激小，較其他體位痛苦輕，患者易接受。

吸引體位平臥位

不同壓力實驗研究◆負壓控制在-15至-20kpa時，壓力適宜，吸引時刺激小，分泌物清除徹底，患者痛苦較小，因此，吸引效果滿意。吸引壓力

-15至-20ka理想壓力

不同吸引方式實驗研究◆注射器吸引時，10ml注射器吸引效果好；◆負壓吸引與注射器吸引比較；負壓控制在-15至-20kpa時,與10ml射器吸引效果相同，均可達到滿意的吸引效果。注射器吸引

10ml注射器不同沖洗頻次實驗研究

沖洗的方法對降低VAP發病率方面并無意義，可以認為沖洗的意義在于防止附加腔及腔開口堵塞；研究發現

必要時沖洗（Ⅲ度重度粘稠）既保持導管通常又減少不良并發癥發機率，因此是合理有效的。沖洗頻次必要時沖洗

探討導管吸引效果的影響因素找出最佳吸引方式、壓力、適宜吸引體位及恰當沖洗次數不同沖洗頻次的效果觀察

不同吸引方式的效果觀察

不同吸引體位的效果觀察

采取前瞻性