病歷書寫規范解讀

2014.3.15第一部分2013年規范新的規定（一）入院記錄中的診斷：最多四個診斷。1、初步診斷：（1）患者入院時一律寫“初步診斷”,由住院醫師書寫（2）寫在“入院記錄”最后中線右側。2、修正診斷：（1）由主治醫師及以上資質寫出，經治醫師是主治醫師資質的也可以寫（2）凡癥狀待診的、“出院診斷”與“入院診斷”相差太大的，必須寫“修正診斷”。（3）寫在右下方與初步診斷上下對齊的位置。3、補充診斷：（1）由主治醫師及以上資質寫出。（2）凡“初步診斷”遺漏的和住院期間新生的疾病必須寫“補充診斷”。（3）在右下方與“初步診斷”上下對齊的位置書寫4、出院診斷：（1）上級醫師在患者出院前作出。（2）與“初步診斷”同一格的左側頂格書寫。（3）每份出院病歷必須有“初步診斷”和“出院診斷”。（4）由經治醫生負責請上級醫師書寫。修正診斷、補充診斷、出院診斷要簽名、寫日期。（三）運行病歷的排列：“手術室文書”改為按日期順序排列。具體排列位置：病程記錄—術前討論—術前小結—手術室文書—手術記錄—術后首次病程記錄。手術室各種文書按發生時間先后順序排列。“手術安全核查表”和“手術風險評估表”排在“手術室文書”中。每一例手術均需執行。（四）術后第一次病程記錄寫為“術后首次病程記錄”。（五）應該書寫“術前討論”的手術病例是：手術難度大、新開展的手術、病情較重。（六）首次病程記錄：

1入院時間與體溫單上記錄一致。

2診斷依據：“不要寫‘根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立’”。

3鑒別診斷：“不能僅僅寫‘診斷明確，無需鑒別’”；（診斷明確的同一種疾病、反復住院患者，如癌癥術后化療、燒傷、唇腭裂、有病理金標準支持診斷的疾病可以寫為“根據患者既往×××腫瘤病史、進行×××治療，病理診斷為×××腫瘤故此診斷明確。”）（七）手術器材的名稱、型號、產地等說明貼在手術記錄單上。第二部分重要醫療文書的書寫規范《一》入院記錄（一）主訴

1內容：是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）及持續時間。

2要求：⑴根據主訴能產生第一診斷，寫出后，自己反復考量，它能不能產生第一診斷，不能產生，說明你寫的主訴是不成功的。（2）要簡潔、明了、規范、嚴謹，一般不超過20個字，字數太少也產生不了第一診斷。如上次病歷點評時有一主訴：“頭暈10天”。（二）現病史

1內容：發病情況、癥狀特點、伴隨癥狀、發展變化、重點鑒別、病后總情況。發病情況：記述發病的時間、地點、緩急、前驅癥狀、病因和誘因。時間和地點都有，發病的緩急少有，前驅癥狀很少有，病因和誘因已經寫成習慣了：“…無何誘因”。有很大一部分病人是有原因和誘因的，只是你沒有采集到。

癥狀特點：包括主要癥狀的部位、性質、持續時間和程度。重要的癥狀要詳細記述。如疼痛要詳細記述部位，性質是指隱疼、鈍疼、絞疼等；程度是指可以耐受、較重、不能耐受；時間是指持續、間斷、間歇等。如嘔吐要詳細記述嘔吐的性狀、時間、次數、量、色澤、氣味道。最近有一病歷現病史中有這樣一句：患者出現惡心、嘔吐。就完了，沒有下文。

伴隨癥狀：要記述出現的時間、特點、演變、及其相互關系。發展變化：包括兩項內容：一是病情是持續性還是間歇發作，是進行加重還是逐漸好轉，其因素是什么；二是發病以來在院內院外診治經過及結果，要詳細記述。重點鑒別：記述與診斷有關的陰性和陽性癥狀。病后一般情況：包括精神狀態、睡眠、飲食、大小便、體重等，消化道疾病已經對上述內容詳細記述，這里不要重復。

（7）“重點鑒別”項，應層次重點鑒別，即病史記述中隨時做鑒別。（8）“病后一般情況”另起一行書寫。（9）病人提供的藥名、診斷和手術名稱要加引號。（三）個人史：（1）出生地及長期居留地，血吸蟲病疫水接觸史，地方病或傳染病流行地區接觸史。（2）生活習慣、煙酒、藥物、麻醉毒品用量和年限。

（3）職業生活條件，工業毒物、粉塵、放射接觸。（4）冶游史，婚外性行為，性病史。有一份病歷這樣寫：“夜游史”、“野游史”。（5）小兒外科應重點記述出生史及圍產期情況、喂養史、生長發育史及生活習慣。（四）婚姻史：包括結婚、未婚、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，寫明死亡原因及時間。不要寫子女健康情況。（五）月經史要用格式標示，四個部位的數字不能空。并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等。（六）生育史：要用格式標示。（七）家族史：記錄父母、兄弟、姐妹及子女健康情況。《二》首次病程記錄（一）內容：病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。

1本病例特點：經治醫師通過對患者的病史、體征、輔助檢查進行全面分析、歸納、整理后，寫出本病例特點。（二）要求：

1“本病例特點”和“診斷依據”都是通過對病史、體征、輔助檢查進行全面分析、整理、歸納后寫出自己的東西。

2不要寫“根據病史、體征、輔助檢查，診斷成立”、“診斷明確，無需鑒別”“完善各項檢查”。

3更不能把“現病史”、“外科情況”、“輔助檢查結果”原份不動搬到這里。最近查到一份病歷就是這樣，把病史、癥狀、體征、檢查不加分析、歸納，原份不動抄在“本病例特點”、“診斷依據”、“入院情況”4這里的入院時間要與體溫單上的入院時間相一致。5由本院注冊的執業醫師書寫。實習、試用期的、進修人員均不能書寫。《三》術前小結內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、手術名稱和方式、麻醉方式、注意事項要求：1所有手術，均應在術前作出，包括急診手術、介入診療。

2由經治醫師書寫，本院上級醫師必須審簽。3例如：簡要病情：主因食欲不振1周入院。…1周來患者無誘因出現食欲不振，伴噯氣，間斷呃逆，無返酸、燒心，無腹疼、腹瀉，3天來未排便。就診我院急診科，行腹部平片提示小液平。查體：T、P、R、BP神清懶言，淺表淋巴結未觸及，雙肺未聞及干濕性羅音，心率84次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。結腸鏡檢查未見異常。術前診斷：急性闌尾炎？診斷依據：右下腹疼痛：查體：右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張。手術指征：急性闌尾炎，出現局限性腹膜炎。擬施手術名稱及方式：…

術前準備：…

引流物位置和數目吸出取出物名稱性質數量送何標本患者術中情況麻醉效果出血量及輸血指征、種類、數量、反應輸液數量、名稱術后觀察項目及處置。（二）注意事項：1變更手術方案，應先征得家屬同意簽字，注明時間。2手術器材名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄單上3切除的器官臟器家屬同意后方可處理并記錄。4術中如遇意外應詳細記錄搶救措施和過程。5術者應為一人，多科室協作完成的手術，術者可為2人。《四》出院記錄內容：入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、康復指導、隨訪意見、簽名。要求：

1診療經過：包括診斷依據、疾病名稱、手術名稱、手術方式、病理診斷、確定診斷的過程、治療原則、治療措施及轉歸

2出院醫囑：包括飲食、休息、康復注意事項，用藥名稱、劑量、用法什么情況下隨訪、隨訪內容病理結果報告的時間。

（二）主治醫師：

1首次查房記錄應當48小時內完成。

2包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。《六》日常病程記錄內容：1癥狀、體征變化分析

2輔助檢查結果分析

3治療措施更改及原因