第四節肺結核本節重點、教學計劃：--掌握肺結核分型、各型結核的影像表現特點。--熟悉各種影像檢查方法在結核診斷中的作用；結核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。--了解不常見結核的特點。肺結核人型或牛型結核菌引起的慢性肺部疾病

病理機體免疫力、結核菌毒力與變態反應病變的好轉、靜止與惡化破壞、修復與愈合臨床可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現。痰菌檢查涂片、培養、陽性與陰性肺結核—臨床分期進展期：

--新發現活動性病變

--病變較前增大增多

--新出現空洞或空洞增大

--痰內結核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。分類1998原發性肺結核Ⅰ血行播散型肺結核Ⅱ繼發性肺結核Ⅲ結核性胸膜炎Ⅳ其他肺外結核Ⅴ(一)原發性肺結核

初次感染結核桿菌發生的肺結核X線表現原發性肺結核ⅠCT表現

原發性肺結核

原發結核灶

邊緣模糊的片狀陰影中肺野胸膜下區

原發灶與肺門之間的索狀結構

淋巴管炎縱隔淋巴結結核CT表現好發部位肺門區氣管旁氣管支氣管隆突下區縱隔淋巴結核

淋巴結腫大，斑點狀鈣化縱隔淋巴結結核增強掃描，腫大淋巴結呈環狀強化MRI主要用于顯示淋巴結及相關疾病的鑒別肺內病變敏感性及準確性較低CT的主要診斷價值

發現X線不能顯示的小病灶準確顯示淋巴結腫大的部位、數目、程度、強化特征診斷要點

淋巴結腫大、斑點狀鈣化、環狀強化兒童—病原發綜合癥+結核中毒癥狀1.急性粟粒型

大量結核菌一次或短期內多次播散至肺部X線表現大小一致性粟粒樣致密影雙側彌漫性均勻性分布或彌漫性分布以上中肺葉為主結節邊緣及大小變化依病情而異CT表現

急性粟粒型2.亞急性或慢性型

較少結核菌較長時間、多次播散至肺X線表現主要分布于上中肺野大小不一，密度不均，1~10mm不等越向下密度越淡CT表現亞急性或慢性型診斷與鑒別診斷

1．CT診斷評價診斷準確率可達95%以上急性粟粒型早于胸片診斷2．粟粒型肺結核

診斷要點

兩肺彌漫性微結節灶大小、密度相似，均勻分布臨床：結核中毒癥狀

鑒別診斷

肺轉移性腺癌

3．亞急性或慢性型

診斷要點

上中肺散布多形性病灶大小、密度不一越近肺尖密度越高(三)繼發性肺結核

靜止的原發灶重新活動外源性再感染X線表現繼發性肺結核空洞、增殖、滲出

胸膜病變增殖性支氣管內膜結核空洞與纖維化、鈣化空洞干酪性病變

蟲蝕狀空洞干酪、滲出、增殖結核球結核球X線特點好發部位尖、后段，背段多形性慢性破壞與修復，靜止與發展相互交替CT表現

繼發性肺結核1．滲出性病變2.增殖性病變干酪性肺炎伴有廣泛性干酪性壞死的肺葉性實變結核球

由纖維組織包裹的干酪性病灶5.支氣管播散性病變右中下肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散診斷與鑒別診斷

好發部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時一定結合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。1．CT的診斷價值

發現隱蔽部位病變確定活動性與肺腫瘤進行鑒別2.診斷要點單一征像都無特異性分析影像表現與臨床的關系推斷病程特點2.診斷要點(1)尖后段、背段多發性小片狀或/和結節狀病灶,伴小空洞、斑點狀鈣化及索條2.診斷要點(2)結節或腫塊邊界清楚不強化或環狀強化成層狀或彌漫性斑點狀鈣化密度高,代表性CT值>164Hu2.診斷要點(3)

彌漫性多形性病變越近肺尖病灶密度越高2.診斷要點(4)按葉、段分布的小片狀及結節狀病灶伴有春芽征、支氣管血管束杵狀增粗、小空洞、纖維鈣化灶病史：

男，18歲。發現有肺結節3個月，抗癆治療1個月，復查無明顯改變。

正確答案：肺結核主要征象：右上葉后段不規則結節，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側胸腔積液。

討論：

肺結核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結核的CT診斷中，要強調重視“三多”、“三少”的特征。即結核的多灶性、多態性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。多灶性：病灶周圍可出現衛星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管

播散出現類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結發展。

多態性：即所謂“通病異影”。因為肺結核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結核藥物治療而發生改變。CT影像上可出現多種形態：浸潤滲出、增殖結節、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網狀結構及磨玻璃樣變。

多鈣化：鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一。無論經過治療或未經治療的結核病灶在浸潤滲出向吸收好轉的發展過程中首先可出現小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總容積應大于20%。少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態；結核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規則的肺癌灶鑒別。

少堆聚：肺結核病灶以增殖-干酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質占優勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質充入肺泡。當未發生液化時，CT顯示密度均勻，而較少有小結節堆聚德那種病灶表現。

少增強：結核干酪灶血管分布少或無血供，故強化不明顯。一般增強前后的CT差值小于30HU范圍。而肺癌血供豐富，一般大于30HU。但是結核的增殖期血管也很豐富，因此增強掃描前后的差值往往大于30HU或更多。（四）結核性胸膜炎X線表現結核性胸膜炎積液胸腔積液游離性、包裹性，葉間積液胸膜肥厚、粘連、鈣化CT特點1.胸腔積液

結核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連。