兒科學先天性甲狀腺功能減低癥

CongenitalHypothyroidism23一、概述先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism,CH)

是兒科最常見的內分泌疾病之一

CH通常是由于甲狀腺激素合成不足所造成發病率為1／5000~70005下丘腦－垂體－甲狀腺軸6㈠甲狀腺的解剖、生理與病理生理

甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發育甲狀腺素的合成、釋放與調節甲狀腺素的生理作用7⒈甲狀腺的位置位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml是人體最大的內分泌腺之一9⒉甲狀腺的胚胎發育第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置，異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯成T3、T4，并能釋放至血循環妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發揮作用10妊娠過程中TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產生新生兒突眼性甲亢⒉甲狀腺的胚胎發育11⒊甲狀腺素的合成、釋放與調節

⑴甲狀腺素的合成碘在甲狀腺內濃集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸縮合13甲狀腺濾泡上皮細胞膠質濾泡旁細胞毛細血管甲狀腺濾泡的結構14

⒊甲狀腺素的合成、釋放與調節

⑵甲狀腺素的釋放甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細胞吞飲

入細胞內在酶的作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細胞釋放而進入血液，經血液循環運往全身各個組織器官而發生作用15⒊甲狀腺素的合成、釋放與調節

下丘腦

TRH垂體

TSH甲狀腺

T3、T4十十一一⑶甲狀腺素的調節17⒋甲狀腺素的生理作用對蛋白質代謝的影響

促進蛋白質合成，增加酶的活力對糖代謝的影響

促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用對脂肪代謝的影響

促進脂肪分解和利用18⒋甲狀腺素的生理作用對中樞神經系統影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導致腦發育、分化、成熟的嚴重障礙出現神經細胞分化成熟延遲、神經突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經原的體積減少等改變臨床出現智力低下、反應遲鈍等癥狀19⒋甲狀腺素的生理作用對維生素代謝的作用對肌肉的影響

甲狀腺素過多可出現肌肉神經應激性增高，出現震顫對血液循環系統影響

甲狀腺素能增強β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現心跳加速、心輸出量增加等對消化系統影響

甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數多，但質正常。甲低時，常有納差，便秘等21二、甲狀腺功能減低癥的病因

TRH缺乏

TSH缺乏甲狀腺素缺乏終末器官無反應22甲狀腺素缺乏甲狀腺不發育、發育不全或異位最常見（90%）甲狀腺素合成障礙：第2常見碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥物23甲狀腺素缺乏甲狀腺不發育、發育不全或異位

造成甲狀腺發育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內受有毒物質的影響造成發育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發育不良等25甲狀腺素缺乏甲狀腺素合成障礙：酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙碘缺乏：地方性甲狀腺功能低下甲狀腺損害：患有自身免疫性疾病（如橋本甲狀腺炎）母親服用藥物：碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等26終末器官無反應甲狀腺反應低下

甲狀腺細胞質膜上的GSα蛋白缺陷靶器官反應性低下

末梢組織β-甲狀腺受體缺陷29甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征⒋甲狀腺激素轉運異常甲狀腺素結合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏甲狀腺結合球蛋白過多未知未知分子缺陷，TBG較正常升高2~4倍轉甲狀腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的親和力升高或降低，血清FT4正常人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥，T3、T4親和力不同程度提高，血清FT4正常⒌靶組織對甲狀腺素的反應性降低THRB3p24.1甲狀腺素抵抗，甲狀腺腫，不同程度的甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH↑30三、臨床表現典型臨床表現智力落后生長發育遲緩基礎代謝率低下31甲狀腺缺如、酶缺陷：

新生兒期、嬰兒早期出現癥狀甲狀腺發育不良：

生后3～6個月出現癥狀甲狀腺異位：

生后數年后出現癥狀起病時間32新生兒期的表現非特異性生理功能低下表現三超:過期產、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應低、肌張力低33典型癥狀特殊面容和體態頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5

腹部膨隆，常有臍疝34353637先天性甲低

男孩，13歲38典型癥狀神經系統癥狀

智力發育低下，表情呆板、淡漠，神經反射遲鈍運動發育障礙，動作發育如翻身、坐、立、走等均較延遲39典型癥狀

生理功能低下的表現精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動慢，腹脹，便秘40TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）41四、實驗室檢查新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗X線檢查核素檢查42新生兒篩查生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度>20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診43血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結果可疑臨床有可疑癥狀如T4降低、TSH明顯升高即可確診血清T3濃度可降低或正常44血清T4、T3、TSH測定甲狀腺功能正常低T3綜合征在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限隨著原發病的好轉，異常的化驗結果恢復正常45TRH刺激試驗若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應進一步做TRH刺激試驗。靜注TRH7μg/kg

結果判定：正常者在注射20~30min內出現TSH峰值，90min后回至基礎值若未出現高峰，應考慮垂體病變若TSH峰值甚高或持續時間延長，則提示下丘腦病變隨著超敏感的第三代增強化學發光法TSH檢測技術的應用，一般毋需再進行TRH刺激試驗46五、鑒別診斷先天性巨結腸21-三體綜合征佝僂病骨骼發育障礙的疾病47先天性巨結腸面容、精神反應及哭聲等均正常鋇灌腸可見結腸痙攣段與擴張段4821-三體綜合征特殊面容

眼距寬、外眼角上斜無粘液性水腫皮膚及毛發正常常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別49佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別5051骨骼發育障礙的疾病骨骼X線片尿中代謝物52骨骼發育障礙的疾病53六、治療治療原則早期確診，早期治療，終生服用甲狀腺制劑若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）飲食中應富含蛋白質、維生素及礦物質治療藥物L-甲狀腺素：50、100μg/片干甲狀腺片：40mg/片54治療藥物L-甲狀腺素：50、100μg/片含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩定，每日服一次即可在體內轉變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強干甲狀腺片：40mg/片從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節和其它條件而不同。故不同生產地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當于L-甲狀腺素100μg55

治療前

治療后56用藥后觀察指標

甲狀腺功能

TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉變成T3臨床表現每日一次正常大便，食欲好轉，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進步57藥量臨床觀察藥量過小影響智力及體格發育，達不到治療目的藥量過大造成人為甲亢，消耗過多，造成負氮平衡也會影響發育出現煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發熱等58治療過程中應注意隨訪治療開始時，每2周隨訪1次血清TSH和T4正常后，每3個月1次服藥1~2年后，每6個月1次59七、預后預后與開始治療的時間密切相關，一經診斷立即治療如果出生后1~3個月內開始治療，預后較佳，約80%的患兒會有