重癥急癥胰腺炎患者的護理消化二科

臨床病例患者男性，70歲，于10天前無明顯誘因出現腹部輕度隱痛，部分不詳，無惡心、嘔吐、腹脹等不適。后癥狀逐漸加重，出現腹部疼痛加劇，波及全腹、，伴有惡心、嘔吐，5~6次∕天，為胃內容物及膽汁，量多，嘔吐后疼痛無緩解。有腹脹、低熱，在當地醫院予禁食、補液、抑酸等對癥支持治療無明顯好轉，2天前開始出現間斷低熱，體溫最高達38.3℃，血象升高，急診以“重癥急性胰腺炎”收入院。患者有膽結石病史20年。

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

多種原因導致胰腺自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎癥性損傷

臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點

多數患者病情輕，預后好；少數患者可伴有多發性器官功能障礙及局部并發癥，死亡率高

概述

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多種原因導致胰腺自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎癥性損傷

臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點

多數患者病情輕，預后好；少數患者可伴有多發性器官功能障礙及局部并發癥，死亡率高

概述病因和發病機制急性胰腺炎胰液引流不暢膽道疾病胰管阻塞十二指腸降段疾病胰液分泌增多酒精中毒手術創傷感染藥物代謝障礙血液循環胰腺損傷

病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害

臨床表現輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP)

急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射病初可有惡心、嘔吐、輕度發熱常見體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌

臨床表現

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP)

腹痛持續不緩、腹脹逐漸加重，出現多器官功能障礙癥狀和局部并發癥腹膜炎三聯征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側脅腹部皮膚暗灰藍色Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）SAP病理生理改變與相應的臨床表現APACHEⅡ評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.4≥3.510、血細胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9＜20≥6011、白細胞計數(×103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6分<44歲45-54歲55-64歲65-74歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分

臨床表現中度重癥急性胰腺炎（modertelysevereacutepancreatitis,MSAP)臨床表現介于MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時內恢復，恢復期可出現胰瘺或胰周圍膿腫等局部并發癥

臨床表現任何器官評分≥2分可定義為存在器官功能衰竭臨床表現---胰腺局部并發癥胰腺假性囊腫常在病程

4周左右形成，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構成的囊壁囊內無菌生長，含胰酶

多位于胰體尾部，大小不一，形態多樣，幾毫米至幾十厘米，容積10-500ml,可壓迫鄰近組織引起相應癥狀

囊腫＜5cm,6周內約50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水

臨床表現---胰腺局部并發癥胰腺膿腫

重癥胰腺炎起病

2～3周后，胰腺及胰周積液或胰腺假性囊腫繼發感染而形成膿腫.臨床表現為高熱、腹痛、上腹部腫塊、營養不良和中毒癥狀臨床表現---胰腺局部并發癥左側門靜脈高壓胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導致脾靜脈血栓形成，繼而脾大，胃底靜脈曲張，破裂后可發生致命性大出血發熱急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現不同程度的體溫升高若為輕型胰腺炎一般體溫在39oC以內，3~5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39~40oC，常出現譫妄，持續數周不退，并出現毒血癥的表現本病例中患者白細胞有升高，同時有發熱，這顯示患者有細菌感染，提示我們護理上要給予患者生活護理、對癥護理及密切觀察患者熱型變化，如持續高熱不退則警惕患者病情加重，及時處理。思維提示思維提示營養不良通常指的是起因于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養素所造成的營養不足。本病例中患者表現為精神差，消瘦，體重下降明顯，納差，進食少，水、電解質平衡紊亂患者精神狀態差，應注意多陪護患者，注意安全及活動無耐力，警惕患者出現跌倒事件，同時注重患者的營養支持及指導。思維提示腹痛重癥急性胰腺炎的主要表現及首發癥狀，常突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續性，可有陣發性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇疼痛；部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，嚴重者可向全腹發展本病例中患者訴左下腹疼痛，伴陣發性加重，向左背部放射，逐展為全腹疼痛。腹痛性質、部位以及生命體征的變化，可以幫助了解病情的進展情況

如腹痛性質突然改變，應警惕是否發生腸梗阻、腸麻痹、胰腺穿孔等并發癥思維提示氣體交換受損胰腺組織的損傷引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發癥和致死原因。同時由于胰液外溢和血管損害，導致病人可有化學性腹水腹水、胸水和心包積液，并易繼發細菌感染，同時會出現各個器官損害及衰竭本病例中患者表現為急性病容，脈搏104次/分，呼吸22次/分，主訴胸悶、氣促、乏力。血氣分析示：pH7.308，PaO240mmHg，PaCO260mmHg。應給予吸氧，床邊心電監護，及密切觀察患者生命體征及血氧等情況變化，警惕患者出現急性呼吸窘迫綜合征等并發癥。

思維提示急性胰腺炎診斷標準患者有劇烈而持續的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷重癥急性胰腺炎除具備輕癥急性胰腺炎的癥狀，且具有局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。護理目標護理措施護理問題疼痛使患者腹痛程度逐漸減輕，腹痛次數減少腹痛劇烈時絕對臥床休息，協助患者取彎腰、屈膝臥位，以減輕疼痛。疼痛時防墜床，確保安全。禁飲食和胃腸減壓，以減輕腹痛，做好口腔護理。指導患者采用非藥物性緩解疼痛的方法如指導式想象、深呼吸、冥想、音樂療法等，必要時遵醫囑給予鎮痛藥物。關心、安慰患者，消除患者的緊張情緒。注意腹部保暖護理問題護理目標護理措施

發熱及時觀察患者的體溫情況，使體溫逐漸恢復正常。休息：高熱時體能消耗較快，應注意臥床休息補充足夠的營養和水分遵醫囑給予患者物理降溫，藥物降溫，密切觀察患者病情變化及療效保持口腔清潔，做好皮膚護理護理問題護理目標護理措施

營養不良保證各種營養物質的攝入，改善營養狀況。指導患者遵循總的飲食原則：多數病人禁食禁飲1~3天，說明禁食的重要性，必要時給予患者胃腸減壓。建立至少兩條靜脈通道，保證患者的腸外營養治療順利。病情緩解后給予無脂肪低蛋白的流食，病情穩定后，給予低脂肪半流質食物，堅持少量多餐原則。定期檢測患者各項營養狀況指標如血色素、白蛋白、體重、皮脂等情況的變化。跌倒危險護理目標保證患者安全，促進活動耐力恢復，防止跌倒的發生。

護理問題氣體交換受損護理目標患者呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢，心律減慢，活動耐力增加，減少并發癥發生

護理問題

1、診療情況

入院期間患者均有發熱，其體溫一直為間斷低熱和中度熱，并有胸悶、氣促、頭昏、心慌、咽部疼痛及四肢端濕冷蒼白，惡心、嘔吐少許膽汁等癥狀。住院第2天時，體溫高達39.0℃，給予物理降溫和化學藥物降溫。住院第3天血生化結果示：空腹血糖10.5mmol/L、鉀3.28mmol/L、氯80mmol/L、鈣1.70mmol/L、鈉130mmol/L、血氣分析示：pH7.32、PaO241mmHg、PaCO270mmHg[7]。入院后予患者床邊心電監護、吸氧、禁食、胃腸減壓、營養補液、制酸、抗炎、善寧及抗休克及護腎利尿治療等對癥處理[8]。嚴密觀察患者病情變化，予每日查血常規，急診生化組合檢查，急診血漿胰腺炎檢查，肝代謝、肝功能組合檢查及血氣分析等動態觀察患者病情變化。入院后患者仍訴有全腹部持續疼痛，伴左背部放射痛，難以忍受，每次需用止痛劑方能緩解[9]。

病史回顧—住院時

病史回顧—住院時

入院第3天行全腹CT檢查示重癥急性胰腺炎，可見胰腺彌漫增大，輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區成低音圖像，并發胰腺假性囊腫，在內鏡引導下放置復爾凱螺旋型鼻空腸管。入院第20天，患者病情較前緩解，為減輕患者營養不良及胃腸粘膜萎縮，在患者肛門排氣及大便通暢情況下通過鼻空腸館給予腸內營養[10]。患者分別于入院第25、30、34天在B超指導下行胰腺假性囊腫穿刺術[11]。外接負壓引流瓶，分別引流出血性、血性膿液液體。診斷明確為：重癥急性胰腺炎。患者知曉診斷結果，由于病情重，擔心預后，產生了焦慮、恐懼心理[12]思維提示呼吸衰竭患者有胸悶、氣促、頭昏、心慌及四肢肢端濕冷蒼白；血氣分析示pH7.32、PaO241mmHg、PaCO270mmHg，為Ⅱ型呼吸衰竭。護理上密切觀察神志、生命體征、血氧飽和度、血氣分析，遵醫囑有效機械通氣，注意觀察機械通氣的效果及病情監測。思維提示多種藥物治療重癥急性胰腺炎的藥物治療目的：抗休克及糾正水電解質紊亂、營養支持、抗感染治療減少胰液分泌。抑制胰酶活性，緩解病情。減少并發癥的發生以及減輕對患者的損害

護理上要保證及時、正確、有效的藥物應用，注意藥物的配伍禁忌，做好藥物護理。持續性劇烈全服疼痛可見于并發胰腺膿腫破潰或炎癥波及腹膜或假性囊腫破潰等加強對腹痛性質、部位、程度的密切觀察。腹痛加劇思維提示胃腸內營養（EN）：空腸管四十胃腸內營養的重要方法之一，它符合機體正常的生理需要，可有效保護腸粘膜免疫屏障的功能，維護腸道功能EN是胰腺炎患者營養支持的首選途徑，采用十二指腸遠端的控空腸喂養。EN制劑輸入處越遠離十二指腸，對胰腺分泌的刺激作用越小。而禁食和腸外全營養（TPN）通常作為急性發作時的治療手段

為減輕患者營養不良及胃腸粘膜萎縮，在患者肛門排氣及大便通暢情況下通過鼻空腸管給予腸內營養，應密切觀察患者反應，不能耐受者應改用靜脈營養。鼻空腸管內營養思維提示胰腺假性囊腫穿刺引流焦慮、恐懼思維提示護理評估患者出現體溫發熱劇烈腹痛對疾病相關知識缺乏并產生了焦慮、恐懼等情緒氣體交換受損保持患者呼吸通暢，呼吸衰竭癥狀逐漸好轉，保證機體正常氧供護理目標護理目標患者體溫降至正常范圍內并保持穩，無并發癥發生

發熱護理目標患者及家屬了解所用藥物的相關知識以及注意事項，能夠積極配合治療知識缺乏護理目標解除患者的焦慮、恐懼狀態，樹立治病信念。焦慮恐懼病史回顧—出院前1.診療情況由于病情重，患者住院時間長達70天。經過精心的治療與護理，住院30日后，體溫降至正常；35日后，由于腹痛逐漸緩解，未再使用鎮痛劑及停用生長抑素補液；患者分別于住院48、52、65日后，拔除胰腺假性囊腫腹腔引流管（1）、（2）、（3）。體重有入院時的54kg增加至55kg；病情逐漸好轉，能下床活動，生命體征平穩，胰腺處于修復期。患者好轉出院，在院外以口服藥繼續治療。護理評估出院前患者生命體征平穩未訴腹痛不適能進流質體力增加，精神尚可。護理目標患者引流通暢，妥善固定，感覺舒適。有效減輕炎癥，緩解腹痛出院前健康教育護理目標使患者及家屬掌握出院后的健康相關知識，減少疾病復發如何進行護理評價?出院時，掌握了出院后的各項注意事項。從病重入院到病情基本緩解出院，護理上實施了一系列有針對性的護理措施。入院時明確了病情觀察的重點，及時為患者解決氣體交換受損、腹痛發熱及惡心嘔吐等癥狀；住院期間，隨著病情的進展，病情加重，通過為患者實施各種及時有效護理措施、并加強基礎護理、心理護理增強了患者的信心，病情逐漸好轉。此階段重點是鞏固之前的成果，不讓病情反復，并且做好出院前的各項健康指導，保證患者在院外能正確的進自我護理，避免疾病復發。患者病情好轉后出院。

如何做好安全提示?1.早期加強多器官監測預防全身炎性反應的發生及發展，同時做好循環呼吸神經系統及腎功能等的支持療法、做好各種基礎護理和生活護理同時給予恰當的心理支持是挽救患者生命的關鍵。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為重癥急性胰腺炎最常見、最嚴重的并發癥之一，其發病率和死亡率居該病術后并發癥之首，所以要重視ARDS的早發現及護理。如何正確實施飲食護理?不正確的飲食是急性胰腺炎再發的危險因素之一。從預防疾病復發的角度正確實施飲食指導。包括：指導患者注意休息，飲食上禁酒，少食多餐，不能暴飲暴食，進食低糖、低脂、高蛋白、高纖維素、易消化飲食，多吃蔬菜水果，忌油膩食物，增加飲食纖維的攝入，多喝水，多運動，從而減低發病率。在發病過程中要嚴格遵守禁飲食原則，因為會刺激胰液的分泌，腹痛加重。

鼻空腸管如何固定才既牢固又美觀?采用Y形雙螺旋固定法，在鼻膽管近鼻孔0.5cm處用黑油筆做一標記，用3M彈力膠布5cm×1.5cm剪成Y形，膠布一端固定于鼻翼，分叉處兩端沿標記繞一周呈螺旋狀。第二條膠布5cm固定于面頰處，第三天換膠布一次導管夾于同側耳后，起到固定作用。在靠近鼻孔處的導管處做好標記，以便及時發現喂養管的移位和脫出

重癥急性胰腺炎的常規觀察及護理密切觀察患者的神志，每15~30分鐘觀察患者意識狀態1次；持續心電監護，密切觀察生命體征變化情況，發現異常及時通知醫生；標準記錄24小時出入量，特別是尿量，出現尿少時，及時通知醫生處理；密切觀察腹部體征和排便情況，準確記錄大便量，監測腸鳴音變化，從而觀察腸道功能恢復情況；重視胃管的護理，維持有效減壓為患者講解留置胃腸減壓的目的及重要性，以取得患者的合作，密切觀察胃液的量、顏色及性質，做好口腔護理，防止口腔疾患；觀察患者疼痛的性質及持續時間，根據醫囑使用解痙止痛劑，病情許可時指導患者采用舒適臥位，以緩解疼痛；監測血糖，維持血糖在正常水平，根據血糖調節胰島素的用量；加強心理護理，為患者講解禁食、水的重要性等，樹立患者戰勝疾病的信心。假性胰腺囊腫的病情觀察及護理假性胰腺囊腫是各種原因引起的胰管破裂，胰液外溢，積聚于網膜囊并刺激周圍腹膜形成的纖維包膜；多繼發于急性胰腺炎和胰腺損傷，約3/4的患者由急性胰腺炎引起，護理觀察過程中，應進行腹部體檢，注意腹部有無包塊，如發現腹部包塊應注意包塊的大小、部位、硬度、活動度，有無壓痛和囊性感，準確記錄包塊的部位、活動度、大小等，以便觀察和對比，并及時通知醫生采用B超等檢查措施，確定是否為假性胰腺囊腫假性囊腫如在囊腫形成的早期（6周以內）或囊腫體積較小（直徑在6cm以上），且患者無明顯癥狀，可暫時不予治療，有時較小的囊腫會自動消失，且對人體影響不大，過早手術反而對患者不利；但如果囊腫較大（直徑在6cm以上），觀察6周以上無縮小跡象，則應考慮手術治療或腹腔引流術治療觀察期間勿進行劇烈的活動，避免一些增大腹壓的因素，如劇烈咳嗽、大笑、用力大小便等，防止囊腫破裂，出血或感染，甚至危及生命。如囊腫小于6cm者，可使用紅外線治療儀照射腹部40分鐘，Bid，以促進囊液的吸收，密切監測囊腫大小的變化情況；囊腫大于6cm者，除密切觀察是否有囊腫破裂，出血或感染