南京醫科大學第二臨床學院科室呼吸科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity本節課程內容（重點內容請標示）1.掌握呼吸系統常見癥狀與常見體征2.熟悉呼吸系統疾病處理原則3.了解呼吸系統疾病常用輔助檢查總論常見癥狀-咳嗽、咳痰Cough，是一種保護性的反射，通過咳嗽反射可有效清除呼吸道的分泌物及進入氣道的異物病理現象，咳嗽過于頻繁和劇烈，咳痰較多，影響休息工作。Expecteration，是通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔的病理現象

常見癥狀-咳嗽、咳痰COPD哮喘呼吸道感染性疾病伴有痰中帶血、咯血咳嗽伴胸痛、呼吸困難常見癥狀-咯血（hemoptysis)喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經口腔咯出。少量咯血24h<100ml中等咯血100～500ml/24h大量咯血>500ml,或一次咯血量>100ml咯血和嘔血鑒別常見癥狀-呼吸困難（dyspnea)心源性呼吸困難循環系統引起神經精神性或肌源性呼吸困難器質性顱腦疾患及精神心理疾病（癔?。┲卸拘院粑щy酸中毒血源性呼吸困難重度貧血常見癥狀-胸痛（chestpain)胸痛心源性急性冠脈綜合癥、心肌梗死、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛非心源性主動脈夾層、肺栓塞、氣胸胸痛伴高熱-肺炎壁層胸膜或骨持續加劇，刀割樣痛-肺癌。突發性胸痛伴咯血和（或）呼吸困難-肺栓塞雙（單）側下胸痛，與咳嗽、深吸氣有關-胸膜炎劇咳或屏氣時突然發生劇痛-自發性氣胸常見體征三凹征

吸氣性呼吸困難：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷喉、氣管與大支氣管狹窄與阻塞*13羅音的產生機制

常見體征-啰音*14濕羅音分類

管腔徑大小，滲出物多寡,時期：粗濕啰音（大水泡音）中濕啰音（中水泡音）細濕啰音（小水泡音）捻發音*15濕羅音的臨床意義滿布雙肺--急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎兩側肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結核、支擴，高調提示空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細支氣管炎*17

持續時間較長2.帶樂音的呼吸附加音，音調較高3.吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯4.部位不固定，易變性干

啰

音

特

點*18臨床意義雙側性:1.慢性支氣管炎2.支氣管哮喘3.心源性哮喘局限性:支氣管內膜結核2.腫瘤

血液檢查呼吸系統感染：白細胞、中性粒細胞增加，有時還伴有中毒顆粒過敏性因素、曲霉或寄生蟲感染:嗜酸性粒細胞增加軍團菌肺炎：嗜肺軍團菌抗體陽性且滴度4倍以上升高支原體抗體

常見輔助檢查痰液檢查

痰涂片在低倍鏡視野里上皮細胞＜10個，白細胞＞25個為合格痰標本定量培養菌量≥1O7cfu/ml可判定為致病菌反復作痰脫落細胞檢查-肺癌胸腔胸液檢查和胸膜活檢常規胸液檢查可明確滲出性、漏出性胸液結核性與惡性胸液的鑒別:溶菌酶、腺苷脫氨酶、抗酸桿菌、癌胚抗原、脫落細胞胸膜病理活檢取得病理支氣管鏡能深入亞段支氣管，直接窺視黏膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等黏膜的刷檢或鉗檢，進行組織學檢查支氣管肺泡灌洗（BAL），灌洗液檢查介入治療通過它取出異物、診斷咯血，經高頻電刀、激光、微波及藥物注射治療良、惡性腫瘤借助纖支鏡的引導還可作氣管插管影像學檢查胸部X線透視配合正側位胸片CT能進一步明確病變部位、性質以及有關氣管、支氣管通暢程度磁共振顯像（MRI）縱隔疾病、肺血栓栓塞癥肺血管造影：肺血栓栓塞癥各種先天性或獲得性血管病變的診斷支氣管動脈造影和栓塞術咯血肺活體組織檢查經纖支鏡作病灶活檢，反復取材，診斷和隨訪療效近胸壁的腫塊等病灶，胸透、B型超聲或CT引導下定位作經胸穿刺肺活檢，進行微生物和病理檢查對于肺部縱隔部位的腫物及腫大的淋巴結，亦可通過纖支鏡，在CT引導下從氣管或支氣管腔內對腫物進行穿刺取材必要時可作開胸肺活檢

早期：組織未破壞、血運障礙小、包膜未形成,TB菌代謝旺盛

規律：防止結核菌再度復發

全程：防復發

適量：提高血液組織濃度

聯合：預防耐藥、一種耐藥4％，二種耐

藥少見，3-4種藥物

抗結核治療原則目前推行的治療方法

在醫務人員直接面視下督導化療（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)各類常見疾病及鑒別慢性阻塞性肺疾病哮喘肺炎肺結核肺癌慢性阻塞性肺疾病-臨床表現（Clinicalsituation)慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困難喘息和胸悶進行性持續性活動后加重呼吸道感染后加重癥狀叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移

聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱慢性阻塞性肺疾病-臨床表現（Clinicalsituation)急性加重期白細胞總數及中性粒細胞分類增加慢性阻塞性肺疾病-血常規

早期無特異性，可出現肺氣腫征象，表現為：胸廓擴張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。慢性阻塞性疾病-X射線及CT肺功能檢查是COPD診斷、嚴重程度、預后、療效評價的主要指標主要表現為阻塞性肺通氣功能障礙血氣分析：呼吸衰竭的診斷慢性阻塞性疾病-其它病史：有暴露于危險因子的歷史臨床表現：慢性咳嗽、咳痰和氣促和肺氣腫體征肺功能檢查：提示有不完全可逆的氣流受限慢性阻塞性疾病-診斷COPD的病程分期：

急性加重期：指在疾病過程中，短期內出現咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重

，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發熱等癥狀。

緩解期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩定或癥狀輕微。

慢性阻塞性疾病-分期分類慢性阻塞性疾病-急性加重期治療抗感染平喘、止咳祛痰藥物呼吸衰竭、心力衰竭的治療戒煙長期家庭氧療：提高生活質量和生存率

給氧流量：1~2L/min；吸氧時間：15h/d

慢性阻塞性疾病-緩解期治療康復治療：理療、肌肉鍛煉、營養支持、氣功等手術治療：肺大皰切除術、肺移植術哮喘-臨床表現發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難季節性、日輕夜重與吸入過敏原有關發作性胸悶和咳嗽哮喘-體征

Signs：

wheezingsoundprolongedexpiratorysoundtachycardiacyanosisnote---silentchest

哮喘-血液檢查發作時嗜酸性粒細胞增高并感染時白細胞、中性粒細胞增高哮喘-胸部X線檢查兩肺透亮度增加、呈過度充氣狀態緩解期無異常肺紋理增加炎性浸潤陰影肺不張、氣胸、縱隔氣腫哮喘-輔助檢查-其它支氣管舒張或激發試驗FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對值增加200ml或以上；PEF較治療前增加60L/min或增加≥20%哮喘-診斷當無明顯喘息和體征者：氣管激發試驗陽性。支氣管舒張試驗陽性呼氣峰流速（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20%急性發作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致；非急性發作期（慢性持續期）：控制、部分控制、未控制。哮喘-分期Asthmacannotbecured,butcanbecontrolled.吸入糖皮質激素長效β2激動劑短效β2激動劑、茶堿重度患者住院治療哮喘-治療寒戰、高熱咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發紺感染性休克、微循環障礙、呼吸衰竭肺炎-臨床表現-癥狀肺實變時，叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等濕性羅音并發胸腔積液，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱休克肺炎-臨床表現-體征肺炎-輔助檢查血常規白細胞總數及中性粒細胞分類增高痰培養、血培養血清學：支原體、衣原體抗體斑片狀、大片狀密度增高影，密度不均勻可出現支氣管通氣征肺炎-影像學檢查肺炎-分類根據感染場所社區獲得性肺炎（CAP）醫院獲得性肺炎（HAP）抗感染、化痰對癥治療重癥肺炎糾正休克，必要時給予呼吸支持肺炎-治療肺結核-臨床表現癥狀全身癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振；多發性關節痛呼吸系統：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結核血行播散時可有高熱

病情嚴重者可出現呼吸困難、發紺肺結核-臨床表現體征

取決于病變性質和范圍

肺實變：呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱胸膜炎血象一般無異常，淋巴細胞分類升高，急慢性粟粒性肺結核可有貧血?；顒有越Y核血沉加快。痰涂片抗酸桿菌肺結核-實驗室及其他檢查結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,OT)

結素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)48～72h

結果判斷：硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結、壞死強陽性實驗室及其他檢查浸潤性肺結核肺結核-診斷要點目前推行的治療方法

在醫務人員直接面視下督導化療（DOTS)監測肝腎功能及其它副作用咳嗽-占首發癥狀的45.3%

早期發生，刺激性干咳或少量粘液痰咯血-占首發癥狀的22.3%

中央型肺癌多見，常痰中帶血或血痰侵蝕大血管引起大咯血胸悶、呼吸困難、發熱、惡液質

原發腫瘤引起的癥狀

肺癌-臨床表現-癥狀胸痛

30%腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁吞咽困難

腫瘤侵犯或壓迫食管引起咽下困難

引起支氣管-食管瘺，導致肺部感染聲音嘶啞

腫瘤、轉移至縱隔淋巴結腫大壓迫喉返神經（左側）

腫瘤局部擴展引起的癥狀顱腦、中樞神經系統骨骼局部疼痛和壓痛腹部淋巴結鎖骨上，固定堅硬、增大、增多、多無痛感

癌腫遠處轉移引起的癥狀上腔靜脈阻塞綜合征

Horner綜合征（肺上溝癌，Pancoast瘤）壓迫頸部交感神經

病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部和胸壁無汗或少汗肥大性肺性骨關節病(多見于鱗癌）上下肢長骨遠端，局部腫脹、疼痛

肺癌-臨床表現-體征血常規阻塞性肺炎時，白細胞總數及中性粒細胞分類升高影像學直接征象：腫塊影、結節影間接征象：肺不張、阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫，骨質破壞

肺癌-臨床表現-輔助檢查血常規合并阻塞性肺炎，白細胞總數及中性粒細胞分類升高胸部影像學直接征象：肺部腫塊影、結節影間接征象：肺不張、阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫；骨質破壞

肺癌-臨床表現-輔助檢查肺癌纖維支氣管鏡下征象：

直接征象：支氣管壁結節狀、乳頭狀、菜花樣、潰瘍等浸潤性病變

間接征象：聲帶麻痹，隆突增寬，管壁僵硬，局部受壓變形，充血及易出血纖維支氣管鏡檢查病理確診根據影像學分為中央型和周圍型肺癌根據病理組織分為：小細胞肺癌（SCLC)和非小細胞肺癌（NSCLC）

肺癌-診斷根據腫瘤侵及范圍分期綜合治療手術治療：早期化學治療：30-40%緩解率放射治療：腫瘤壓迫、阻塞及顱腦轉移等免疫及靶向治療中藥治療

肺癌-治療呼吸衰竭定義呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和/或

換氣功能嚴重障礙在靜息狀態下不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征定義臨床表現為呼吸困難、發紺等，但并無明顯特征性,明確診斷有賴于血氣分析

血氣診斷標準:在海平面正常大氣壓下、靜息狀態、呼吸空氣條件下；動脈血氧分壓<60mmHg/二氧化碳分壓>50mmHg；并排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素。

80病因呼吸道阻塞性病變：以COPD為主；肺組織病變：肺泡及間質病變，致彌散面積減少、肺順應性降低、V/Q比例失調；肺血管病變：肺動脈栓塞，肺小血管炎；胸廓胸膜疾病：胸廓畸形、胸腔積液、氣胸等，致限制性通氣功能障礙；呼吸中樞及其傳導系統和呼吸肌疾患81分類按發病急緩分類：急性呼吸衰竭：原呼吸功能正常，由于病因致通換氣功能損害，在短時間內引起呼衰；慢性呼吸衰竭：慢性疾病導致呼吸功能損害逐漸加重，經過較長時間才發展為呼衰按病變部位分類：呼吸中樞周圍性呼吸衰竭82分類按動脈血氣分類I型呼吸衰竭：PO2<60mmHg,PaCO2正常或降低，見于換氣功能障礙的病例，如ARDSII型呼吸衰竭：PO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg,見于肺泡通氣不足，如果尚有換氣功能障礙，則缺氧更為嚴重，見于COPD2023/2/6PresentationByZhaoJie83分類

PaO2

（mmHg）

PaCO2

（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭84臨床表現-慢性呼吸衰竭

除原發病外，缺氧或二氧化碳儲留所致的各臟器功能和代謝紊亂1.呼吸困難較輕時表現為呼吸費力伴呼氣延長重者呼吸窘迫，出現呼吸頻率和節律的異常2.發紺皮膚、粘膜紫紺，以口唇、指甲處明顯853.精神神經癥狀隨PaCO２升高可表現為先興奮后抑制現象早期-興奮癥狀失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現象）晚期-抑制表現頭痛、神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等，亦可出現鍵反射減弱或消失，錐體束征陽性等（肺性腦病）臨床表現-慢性呼吸衰竭864.心血管系統心動過速、心律失常甚至心臟停搏右心衰竭及周圍循環衰竭5.消化系統癥狀轉氨酶升高

臨床表現-慢性呼吸衰竭泌尿系統血非蛋白氮增高、尿液

血液系統彌散性血管內溶血多器官功能障礙綜合癥

機體在遭受急性嚴重感染等突然打擊后，同時或先后出現２個或２個以上器官功能障礙。

臨床表現-慢性呼吸衰竭動脈血氣分析血常規肝腎功能異常胸部影像學心電圖輔助檢查-慢性呼吸衰竭2023/2/6PresentationByZhaoJie89

①能夠引起呼吸衰竭的原發疾病，如慢性阻塞性肺病、肺心病、支氣管哮喘等；

②缺氧和高碳酸血癥的臨床表現，及由此造成的全身多臟器功能損害的；床表現；③排除其他能誘發精神障礙的原因；

④動脈血氣分析。診斷-慢性呼吸衰竭90治療-慢性呼吸衰竭主要目標:改善缺氧、CO2儲留重要環節：暢通呼吸道、改善通氣、合理氧療、控制感染必要措施：酸堿失衡、防治消化道出血、控制心衰和改善循環、營養支持2023/2/6PresentationByZhaoJie91鼓勵患者咳痰、翻身拍背、體位引流排除氣道內的分泌物,清除口咽鼻部分泌物或胃內反流物。應用化痰藥物.化痰、祛痰、排痰、吸痰支氣管擴張劑建立人工氣道，病情危重者，采用經鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機械輔助通氣。保持呼吸道通暢-慢性呼吸衰竭2023/2/6PresentationByZhaoJie922023/2/6PresentationByZhaoJie93方法：控制性低濃度給氧；目標：爭取在較短時間內使患者PaO2在60mmHg或SaO2于90%或略高；PaCO2不出現明顯上升。（PaO2的恢復優先考慮）合理氧療-慢性呼吸衰竭2023/2/6PresentationByZhaoJie94合理氧療I-型呼吸衰竭不伴CO2潴留的低氧血癥可予較高濃度的吸氧(>35%)。使PaO2提高到60mmHg或SaO2達90%以上(按需給氧)。II-型呼吸衰竭伴CO2潴留的低氧血癥應予低濃度持續吸氧(〈35%)?？刂芇aO2在60mmHg或SaO2于90%或略高。2023/2/6PresentationByZhaoJie95氧療慢性呼吸衰竭，特別是Ⅱ型呼吸衰竭患者氧療的原則是持續低流量，低濃度吸氧。若吸人高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，便會抑制患者呼吸，造成通氣狀況進一步惡化，CO２上升，嚴重時陷人CO２麻醉狀態常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧低流量是指氧流量1-2升/分。低濃度是指氧濃度25-29%。持續24小時，至少15小時給氧。2023/2/6PresentationByZhaoJie962023/2/6PresentationByZhaoJie972023/2/6PresentationByZhaoJie98通過刺激呼吸中樞或周圍化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。臨床適應證：因中樞抑制為主的低通氣量

要權衡利弊在應用呼吸興奮劑的同時，應重視減輕胸、肺和氣道的機械負荷。如；吸痰、支擴劑、消除肺間質水腫等。改善通氣-呼吸興奮劑無創機械通氣氣管插管（經口或鼻）氣管切開-人工氣道改善通氣-機械通氣2023/2/6PresentationByZhaoJie100

我國慢性呼吸衰竭急性發作的誘因80%以上為感染所致，即使非感染因素誘發的呼吸衰竭很快也會繼發細菌感染，所以幾乎所有病人都給以抗感染治療。開始可根據病情輕重，過去用藥情況，以及估計那種微生物感染可能性大，適當選擇抗生素。細菌培養和藥敏試驗有一定幫助抗感染-慢性呼吸衰竭101糾正酸堿電解質紊亂-慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭常有CO２儲留，導致呼吸性酸中毒；PH<7.2可適當補堿低鉀、低氯時補給氯化鉀低鈉為常見，應及時糾正其它治療-慢性呼吸衰竭防治并發癥、消化道出血預防營養支持治療應常規鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，及適量多種維生素和微量元素的流質飲食碳水化合物45-50%、蛋白質15-20%、脂肪30-35%循序漸進、先半量、漸增至理想需要量必要時予靜脈高營養急性呼吸衰竭急性I型呼吸衰竭肺實質性病變肺水腫肺血管疾患胸壁和胸膜疾患急性II型呼吸衰竭氣道阻塞神經肌肉疾患急性呼吸衰竭基本原則與慢性呼吸衰竭類同現場搶救保持呼吸道通暢吸氧維持通氣量急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征是指心源性以外的肺內外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。其早期可稱為急性肺損傷（ALI），嚴重的ALI被定義為ARDS，兩者具有性質相同但程度不同的病理生理改變。臨床表現：呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、胸部X線雙肺