喻昌《尚論篇》辨治喉癥特色探析劉春燕【摘要】喻昌在《尚論篇》中對咽痛、失音等喉癥的辨治進行了系統的闡述,認為喉癥的發生與少陰、厥陰、太陽、陽明等經脈的病變密切相關,臨證時要把握即時病機,辨清寒熱虛實,做到精準施治,這對指導耳鼻咽喉科臨床具有著重要意義。【期刊名稱】《江西中醫藥大學學報》【年(卷),期】2016(028)005【總頁數】3頁(P17-18,95)【關鍵詞】喻昌;《尚論篇》;喉癥;六經辨治【作者】劉春燕【作者單位】新建區中醫醫院,南昌330100【正文語種】中文【中圖分類】R276.1喻昌(1585—1664)，字嘉言，江西新建人，明末清初著名醫家。喻氏之學宗張仲景，并著重提出：“《傷寒論》一書，條例森森，句句皆律。”撰有《尚論篇》從六經辨證的角度，對中醫喉癥進行辨治，認為咽痛、失音等喉癥，雖多以少陰經病變為主，但往往也可見于太陽、陽明等經脈，故而臨證當悉心辨識、精準施治。因喉病之少陰證可“從標從本”(《素問·至真要大論》)，故其可從本而為熱化或從標而為寒化，且二者在一定的條件下皆可火化。加之“少陰為三陰之樞”，若少陰樞機不利，陽熱流通布散不暢，而灼傷津液，甚或灼津成痰，易發為虛熱或痰火之證，均可出現咽喉局部癥狀。故而喻氏認為咽痛、失音之喉癥，臨證辨治當以少陰為主，宜反復斟酌、合理辨治。客熱上擾咽痛 《傷寒論》有云：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差者與桔梗湯。”文中“少陰病，二三日”示少陰初病，因病屬初起，邪熱不甚病變較輕，故咽部僅有輕微紅腫疼痛，喻氏明確指出此時乃為“邪熱客于少陰，故咽痛，用甘草湯者，和緩其勢也。”即治取甘草湯緩急止痛、消腫利咽之效，該方雖僅用藥一味即生甘草，但可清解少陰之客熱。然咽痛仍服不得愈，是為客熱不去肺氣失宣，咽喉不利，病情較甘草湯為重，喻氏認為此時當“用桔梗湯者，開提其邪也”，在原方中加桔梗以開肺氣、利咽喉而止痛。此外，喻氏還明確提出了方用最佳時點，即“此在二三日，他證未具，故可用之。”否則時機不當，將無法湊效即“若五六日，則少陰之下利，嘔逆諸證蠡起，此法又未可用矣。”客寒挾痰咽痛 《傷寒論》有云：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。”文中“咽中痛”，系指全咽俱痛，為較重之證，每多伴有外感證。喻氏認為，其因實為風寒之邪客及少陰，陽氣郁閉，不得伸展，遂致津液不行而生痰化飲，若經上犯，易致咽喉腫痛。概言之系為“風寒引動痰涎”，出現了外有風寒、內有涎之病理，故喻氏認為：“當用半夏滌飲，桂枝散邪。”方中，半夏辛散滌痰散結，桂枝甘溫通陽散寒止痛，且炙甘草緩痛，如此，客寒挾痰之咽痛，得藥即減。痰火閉郁失音 《傷寒論》有云：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。”指的是咽喉有潰瘍、有潰爛，即論中所言“咽中傷，生瘡”；且又出現了不能發聲，故而“聲不出”，當屬咽喉同病。喻氏認為其為少水虧，虛火上炎，痰火閉郁而作，故而治時既不可用“桂枝之熱”，又指出“寒不宜”，以避免辛熱劫陰，苦寒折陽。如此治當如何？喻氏提出：“用半夏、雞滌飲潤咽，更藉于苦酒之消腫斂瘡，以勝陰熱也。”方中，半夏辛燥滌痰散結，以甘寒之蛋清潤燥養陰，更以苦酒消腫斂瘡止痛，三藥相合，以達散結祛痰、清熱消腫、斂瘡止痛之效。陰虛燥熱咽痛 《傷寒論》有云：“少陰病，下利，咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。”此為喻氏所提的“少陰熱邪充斥上下中間，無所不到”之少陰虛熱故生燥熱，陰虛之燥熱循經上擾而見咽痛。就其病因病機，喻氏指出：“寒下之藥故給予汁液豐厚之豬膚湯，以滋腎潤肺而清虛熱。方中，豬膚甘咸潤納，引少陰之虛火下達，適宜于陰虛燥熱咽痛。同時，喻氏對豬膚在制作上提出具體要求：“若以為燖豬皮外毛根薄膚，則簽劣無力。”提示后人如果用表皮層，就力量太弱了，理當“但用外皮，去其內層之肥白為是。”如此，以增滋腎潤肺之力，再伍以白蜜之涼潤，白米粉之沖和，熬之如粥，服后能留戀于腸胃，不致隨下利瀉出，自能徐徐敷布其氣化，以清三焦彌漫之熱，陰虛燥熱即逝，咽痛自止。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血者，其喉不痹。”喻氏認為：“設熱邪不能盡解，傳入厥陰，則熱深者其厥亦深，而咽痛者轉為喉痹。”其在《寓意草》中也曾指出：“見厥復利，利止反汗出咽痛者，其喉為痹。”認為此是因熱深而發厥，為熱邪有余之征象，陽熱之邪上炎而不下行，挾濕痰而上攻咽喉，則見咽痛，而發為喉痹；利不止而便膿血者，是邪熱在里、在下，而未向上至咽喉，故不見喉“若不用苦寒，反用辛甘發汗，寧不引熱勢上攻乎？”故理當采用下法，但又不可妄下、過下，若妄下、過下則耗傷本已劫傷之陰津，導致克伐正氣，故又指出：“以其熱深厥深，當用苦寒之藥，清解其在里之熱，即名為下，如下利讝語，但用小承氣湯止耳。”從病變發展趨勢來看，《素問·至真要大論》中有“太陽少陰從標從本”之論，因故喻氏認為太陽經病變所致咽痛以寒邪循經侵襲咽喉為主，臨證多發為太陽寒襲咽痛之證。《傷寒論》云：“太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛，脈弦者必兩拘急，脈細數者頭痛未止，脈沉緊者有后學者提出：“謂緊為下焦，屬在少陰”，即認為此處之咽痛為邪入少陰，陰傷化熱，循經上熏咽喉所致。喻氏極不認可此類觀點，指出若如此理解則“惑之甚文之“浮”字，系省略了一“浮”字，理當為“浮而緊必咽痛”，且下文也當為以祛表寒。陽明經主燥為三陽經中陽氣最盛的一經。因此除了主氣不及或中見濕氣偏過的情況下，不會產生滯留于體內的病理產物，故陽明經火化的機理與太陽、太陰經不同，形成樞機不暢條件在于陽明腑氣的通暢與否。腑氣不通、濁氣不降才是陽明經燥熱化火的必要條件。故喻氏認為陽明經病變所致咽痛以熱邪上攻侵襲咽喉所致，臨證多發為陽明協熱咽痛之證。《傷寒論》云：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不欬者，咽不痛。”喻氏認為，這是“此胃熱協風邪，而上攻之證也。”探其機理，系因陽明熱盛，熱氣外達故不惡寒，胃中有熱故能消谷善饑，胃熱上沖導致肺氣不降而見咳嗽，熱引風動則見頭眩，胃熱循經上蒸結灼咽喉故咽痛[1]。故而陽明經咽痛，不同于寒邪抑遏，不宜妄用辛溫從治，而當以清胃湯等方加減以清胃熱。綜上所述，喻昌辨治