支氣管肺泡灌洗液的曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（BALF-GM試驗）感染事業部

李徐圖--錄一、流行病學二、支氣管肺泡灌洗液三、血清GM試驗四、BALF—GM試驗五、影響檢測結果的因素六、Question肺曲霉菌病圖

：曲霉菌和宿主之間的相互作用。ABPA：過敏性支氣管肺曲霉菌病。IA：侵襲性曲霉菌病。肺部感染是侵襲性曲霉菌感染的主要部位SteinbachWJ,etal.JournalofInfection2012;65:453-464

PATHAlliance?注冊研究（包括美國和加拿大25個中心的前瞻性監測網絡）中2004-2008年的960例侵襲性曲霉感染患者多部位感染患者中81例有肺部感染，故全部人群中肺部感染的發生率為84.4%

肺氣管支氣管支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液(BALF)是利用纖維支氣管鏡，對肺段和亞肺段進行灌洗后，采集肺泡表面襯液。

通常由臨床呼吸科醫師經纖維支氣管鏡檢查時采集。過濾、離心后，上清液做生化和免疫檢測，沉淀做細胞檢查。曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）GM試驗：是目前檢測IA的重要方法。曲霉在組織中侵襲血管內皮細胞、生長時釋放入血循環和局部病灶。目前歐洲癌癥研究和治療組織／侵襲性真菌感染協作組（EORTC／MSG）指南推薦同一標本連續２次GM陽性為微生物診斷標準，陽性閾值０．５。文獻報道６５％IA宿主血清GM陽性早于出現呼吸道癥狀５～８天，１００％早于真菌培養陽性。曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）

血清GM應用于IA的診斷仍存在一些問題，首先，GM只有在曲菌侵襲血管內皮細胞，生長時才釋放入血液和局部病灶，臨床上并不是所有IA伴血管侵犯：另外侵襲性肺曲霉病（invosivepulmonaryaspergillosis，IPA）患者影像學上有halo征僅見６１％患者，而影像學上無halo征的IPA患者，GM敏感度只有２５％。慢性肉芽腫疾病，危重癥并發IPA和慢性呼吸道疾病并發IPA也不常見halo征，血清GM檢測常為陰性。其次，GM測定值與抗真菌藥物預防使用與否，患者免疫抑制的程度和性質，技術參數如監測的次數和參考的標準等因素有關。另有研究顯示標本放置時間也可影響檢測結果的重復性。GM同組織胞漿菌和新型隱球菌感染易有交叉反應，與β‐內酰胺類抗生素有交叉反應等。臨床上在解讀血清GM結果上需綜合考慮以上因素。藥物的影響（1）使用了半合成青霉素，如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸（2）與其他細菌或真菌成分有交叉反應（3）腸道中定植的曲霉釋放GM進入血液（4）食物中存在GM（如大豆），通過受損腸粘膜進入血液（5）接受白蛋白、免疫球蛋白和其他營養液治療（6）血液透析（7）接受心肺旁路手術（8）自身免疫性肝炎等免疫性疾病（9）新生兒和兒童（FP83%，與雙歧桿菌交叉反應）GM試驗假陽性因素GM試驗假陰性因素

1）抗真菌藥物使用（如兩性霉素B、三唑類藥物），可抑制菌絲生長從而減少GM分泌。2)病情較輕的患者。3）非粒細胞缺乏的患者。BALF-GM試驗

基于血清GM的缺陷，用BALF檢測GM的報道也越來越多，Meersseman等研究提示以BALFGM的吸光度指數＞０．５為閾值，診斷敏感度為８８％，特異度為８７％，而血清GM敏感度為４２％。Park等研究也提示BALFGM敏感度為８５％，血清GM敏感度為４７％。文獻來源［１］BarnesRA．Directedtherapyforfungalinfections：focusonaspergillosis［J］．JAntimicrobChemother，２０１３，６８（１１）：２４３１‐２４３４．［２］武寧，黃怡，李強．侵襲性曲霉病診斷新進展［J］．國際呼吸雜志，２００８，２８（４）：２２７‐２３０．［３］DePauwB，WalshTJ，DonnellyJP，etal．ReviseddefinitionsofinvasivefungaldiseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer／InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup（EORTC／MSG）ConsensusGroup［J］．ClinInfectDis，２００８，４６（１２）：１８１３‐１８２１．［４］VerweijPE，LatgéJP，RijsAJ，etal．ComparisonofantigendetectionandPCRassayusingbronchoalveolarlavagefluidfordiagnosinginvasivepulmonaryaspergillosisinpatientsreceivingtreatmentforhematologicalmalignancies［J］．JClinMicrobiol，１９９５，３３（１２）：３１５０‐３１５３．［５］PfeifferCD，FineJP，SafdarN．Diagnosisofinvasiveaspergillosisusingagalactomannanassay：ameta‐analysis［J］．ClinInfectDis，２００６，４２（１０）：１４１７‐１４２７．［６］LeeflangMM，Debets‐OssenkoppYJ，VisserCE，etal．Galactomannandetectionforinvasiveaspergillosisinimmunocompromizedpatients［J］．CochraneDatabaseSystRev，２００８，４：CD００７３９４．［７］孫文逵，張峰，徐小勇，等．血清半乳甘露聚糖檢測診斷侵襲性曲霉病價值的薈萃分析［J］，中華結核和呼吸雜志，２０１０，３３（１０）：７５８‐７６５．［８］FranquetT，MüllerNL，GiménezA，etal．Spectrumofpulmonaryaspergillosis：histologic，clinical，andradiologicfindings［J］．Radiographics，２００１，２１（４）：８２５‐８３７．［９］GreeneRE，SchlammHT，OestmannJW，etal．Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis：clinicalsignificanceofthehalosign［J］．ClinInfectDis，２００７，４４（３）：３７３‐３７９．文獻來源［１０］BrunoC，MinnitiS，VassanelliA，etal．ComparisonofCTfeaturesofAspergillusandbacterialpneumoniainseverelyneutropenicpatients［J］．JThoracImaging，２００７，２２（２）：１６０‐１６５．［１１］OrenI，AvidorI，SprecherH．Lackofintra‐laboratoryreproducibilityinusingPlateliaAspergillusenzymeimmunoassaytestfordetectionofAspergillusgalactomannanantigen［letter］［J］．TransplInfectDis，２０１４，１４（１）：１０７‐１０９．［１２］BizziniA，MarchettiO，MeylanP．Responseto：lackofintralaboratoryreproducibilityinusingPlateliaAspergillusenzymeimmunoassaytestfordetectionofAspergillusgalactomannanantigen［J］．TransplInfectDis，２０１２，１４（２）：２１８‐２１９．［１３］MeerssemanW，LagrouK，MaertensJ，etal．Galactomannaninbronchoalveolarlavagefluid：atoolfordiagnosingaspergillosisinintensivecareunitpatients［J］．AmJRespirCritCareMed，２００８，１７７（１）：２７‐３４．［１４］ParkSY，LeeSO，ChoiSH，etal．Aspergillusgalactomannanantigenassayinbronchoalveolarlavagefluidfordiagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosis［J］．JInfect，２０１０，６１（６）：４９２‐４９８．［１５］AffolterK，TammM，JahnK，etal．GalactomannaninBronchoalveolarLavageforDiagnosingInvasiveFungalDisease［J］．AmJRespirCritCareMed，２０１４，１９０（３）：３０９‐３１７．BALF-GM試驗最佳閾值國內He等對３４例COPD患者并發IA的研究認為，BALFGM的吸光度指數＞０．８診斷肺曲霉病的預測效力最佳，其診斷敏感度、特異度、陽性預計值、陰性預計值分別為８８．９％，１００％，１００％，９４．４％。近期的薈萃分析和meta分析建議BALF理想的陽性閾值定在１．０，Prattes等研究慢性呼吸道疾病并發IPA，當BALFGM０．５為陽性閾值時，敏感度９７％，特異度８１％，陽性預計值４２％，陰性預測值９９％，診斷比值比（diagnosticoddsratio，DOR）為１２４．４；而BALFGM１．０為陽性閾值時敏感度９７％，特異度９３％，陽性預計值６８％，陰性預計值９９％，DOR為４２２．１，綜上BALFGM１．０時具有較高的敏感度和特異度。文獻來源［１］

HeH，DingL，SunB，etal．Roleofgalactomannandeterminationsinbronchoalveolarlavagefluidsamplesfromcriticallyillpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseforthediagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosis：aprospectivestudy［J］．CritCare，２０１２，１６（４）：R１３８．［２］

ZouM，TangL，ZhaoS，etal．Systematicreviewandmetaanalysisofdetectinggalactomannaninbronchoalveolarlavagefluidfordiagnosinginvasiveaspergillosis［J］．PLoSONE，２０１２，７（８）：e４３３４７．［3］

PrattesJ，FlickH，PrüllerF，etal．NovelTestsforDiagnosisofInvasiveAspergillosisinPatientswithUnderlyingRespiratoryDiseases［J］．AmJRespirCritCareMed，２０１４，１９（８）：９２２‐９２９．影響BALF-GM試驗結果----BALF-取材注意事項原因---分析前標本原因：一、BALF取材過程要求：1.未使用抗生素、未行抗菌治療；2.