附件2.孕產婦死亡報告卡孕產婦死亡報告卡表 號：衛統45表制表機關：衛生部批準機關：國家統計局批準文號：國統制[2007]31號有效期至：2009編號：口口口口口口口口姓名 常住址—省—市—區縣暫住址省市 區縣戶口□3.街道（鄉鎮）衛生院1.本地2.非本地4.村接生室計劃內外□5.家中1.計劃內2.計劃外6.途中年齡□□7.其他民族□死亡地點□1.漢族2.少數民族1.省（地、市）級醫院文化程度□2.區縣級醫院1.大專及以上2.高中或中專3.街道（鄉鎮）衛生院3.初中4.小學5.文盲4.村接生室家庭年人均收入（元）□5.家中1.1000元以下 2.1000?2000元6.途中3.2000?40000元 4.4000?8000元7.其他5.8000元以上分娩方式□居住地區□0.未娩1.自然產1.平原2.山區3.其他地區2.陰道手術產3.剖宮產孕產次新法接生□孕次□□1.是2.否產次□□人工流產、引產次末次月經年月日□□死亡病歷摘要或調查小結分娩時間年月日時死亡時間年月日時分娩地點□省（地、市）級醫院區縣級醫院接生者 口1.醫務人員鄉村醫生接生員其他人員產前檢查 口有2.無初檢孕周 口口產檢次數 口口致死的主要疾病診斷A B C 死因診斷依據 匚I尸檢 2.病理臨床 4.死后推斷死因分類 口口省級醫療保健機構評審結果口可避免不可避免影響死亡的主要因素 口口TOC\o"1-5"\h\z□□國家級評審結果 口可避免不可避免影響死亡的主要因素 口口□□填卡單彳 填卡人日期兒童死亡報告卡區縣口口口口口口編號□口口口口口口口住址 鄉（區）街道（村）父親姓名 母親姓名 患兒姓名 （1編號□口口口口口口口住址 鄉（區）街道（村）父親姓名 母親姓名 患兒姓名 （1）本地戶口（2）非本地戶口（3）非本地戶口居住1年以上 口性別：1.男2.女 口出生日期一一-一一-一年月日死亡診斷 出生體重 克（1）測量（2）估計口孕周 周出生地點：（1） 省（市）醫院（2） 區縣醫院（3） 街道（鄉鎮）衛生院（4） 村（診所）衛生室（5） 途中（6） 家中 口死亡日期年月日死因分類 口口死亡地點：（1）醫院 （2）途中（3）家中 口死前治療：（1）住院 （2）門診（3）未治療 口診斷級別：（1）省（市）（2） 區縣（3） 街道（鄉鎮）（4） 村（診斷）（5）未就醫 口未治療或未就醫主要原因：（單選）（1） 經濟困難（2） 交通不便（3） 來不及送醫院（4） 家長認為病情不嚴重（5） 風俗習慣（6）其他（請注明） 口死因診斷依據：（1）病理尸檢（2） 臨床（3）死后推斷 口死亡年齡歲月天填卡單位填卡人日期填卡單位填卡人日期死因分類編號01痢疾0201痢疾02敗血癥03麻疹04結核05其他傳染病和寄生蟲病06白血病07其他腫瘤08腦膜炎09其他神經系統疾病10肺炎11其他呼吸系統疾病12腹瀉13其他消化系統疾病14先天性心臟病15神經管畸形16先天愚型17其他先天異常18早產和低出生體重19出生窒息20新生兒破傷風21新生兒硬腫癥22顱內出血23其他新生兒病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30內分泌、營養及代謝疾病31血液及造血器官疾病32循環系統疾病33泌尿系統疾病34其他35診斷不明附件4：出生缺陷卡 醫療機構出生缺陷兒登記卡表號：衛統47表制表機關：衛生部批準機關：國家統計局批準文號：國統制［2007］31號省（市、自治區）_區縣醫院（保健院、所）口口口口口口口口口口 產婦情況住院號 姓名 民 實足年齡 歲通訊地址及郵編 孕 產次 常住址口 1.城鎮 2.鄉村家庭年人均收入（元）口 1.<10002.1000? 3.2000?4.4000? 5.8000及以上文化程度 □ 1.文盲 2.小學 3.初中 4.高中、中專5.大專及以上缺陷兒情況出生日期 年 月 日胎齡 周體重 克胎數 1.單胎 2.雙胎 3.多胎 口若雙胎或多胎，請圈1.同卵 2.異卵 口性別口1.男2.女3.不明轉歸口1.活產2.死胎3.死產4.七天內死亡診斷為出生缺陷后治療性引產口1.是2.否診斷依據1.臨床2.超聲3.尸解4.生化檢查（AFP、HCG、其他_）5.染色體6.其他一 口畸形確診時間1.產前（.一周）2.產后七天內□出生缺陷診斷01無腦畸形 口02脊柱裂 口03腦彭出 口04先天性腦積水 口05腭裂 口06唇裂 口E啟玄四玄U 15多指（趾）左右 口16并指（趾）左右 口17肢體短縮［包括缺指（趾）、裂手（足）］上肢左右 口下肢左右 口18先天性膈疝 口1Q晾膨中 I―Is肯衣口zre衣 08小耳（包括無耳） 09外耳其他畸形（小耳、無耳除:10食道閉鎖或狹窄 11直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無J12尿道下裂 13膀胱外翻 14馬蹄內翻足左右 1__1 □bL\ I―I19臍膨出 □20腹裂 口91胖侏tvha rn外） □ □旺） □ □ □ □21聯體雙胎 □22唐氏綜合征（21-三體綜合征） 口23先天性心臟病（類型） 口24其他（寫明病名或詳細描述） 口孕早期情況患病服 藥接觸其他有害因素發燒（〉38。0病毒感染（類型： ）糖尿病其他：磺胺類（名稱： ）抗生素（名稱： ）避孕藥（名稱： ）鎮靜藥（名稱： ）其他：飲酒（劑量： ）農藥（名稱： ）射線（類型： ）化學制劑（名稱： ）其他：家庭史產婦異常生育史：1.死胎一例 2.自然流產—例3.缺陷兒—例（缺陷名： ）家庭遺傳史：缺陷名 與缺陷兒親緣關系 缺陷名 與缺陷兒親緣關系 缺陷名 與缺陷兒親緣關系 近親婚配史：1.不是2.是（關系 ）葉酸服用情.況產婦每日服用葉酸 毫克懷孕前增補小劑量葉酸共 天懷孕第1-3個月增補小劑量葉酸共 天懷孕第4個月至分娩增補小劑量葉酸共 天填表人： —職稱： —填表日期：— 年_—月——日醫院審表人： —職稱： —審表日期：— 年_—月——日省級審表人： —職稱： —審表日期：— 年_—月——日

附件五：圍產兒數季報表圍產兒數季報表附件五：圍產兒數季報表圍產兒數季報表表號：衛統47表-1制表機關：衛生部批準機關：國家統計局批準文號：國統制[2007]31號 （市、自治區） 區縣 醫院（保健院、所）口口口口口口口口口口.月份產母年齡（歲）T\1|7、JZZ|1|—||/七/ 城鎮（例）鄉村（例）合計1.IVL1\|/|、IVL1、 //|/ 1 11 1圍產兒情況城鎮（例）鄉村（例）男女性別不明男女性別不明出生缺陷<20圍產兒死亡死胎20-死產25-7天內死亡30-合計35—胎數雙胎三胎及以上合計（胞）（胞）月份產母年齡（歲）城鎮（例）鄉村（例）合計圍產兒情況城鎮（例）鄉村（例）男女性別不明男女性別不明出生缺陷<20圍產兒死亡死胎20-死產25-7天內死亡30-合計35-胎數雙胎三胎及以上合計（胞）（胞）