盆底外科相關問題

華西醫院泌尿外科沈宏常見婦科泌尿疾患膀胱活動過度癥（OAB）壓力性尿失禁（SUI）女性盆腔臟器脫垂（POP）女性間質性膀胱炎（IC）女性排尿障礙（FBOO）膀胱、尿道陰道瘺（VVF）排便異常、直腸陰道瘺女性尿道疾患盆底功能障礙性疾病一組

27,936名女性患SUI的調查資料

——“收病人”與“搜病人”Age(years)%[Hannestad,2000]

盆腔器官脫垂流行病學75%的女性會患有盆腔器官脫垂女性癥狀性盆腔器官脫垂2,3分類:

近54%是中度脫垂(POP-QStageII)近11%是中度或重度(POP-QStageIII)脫垂近36%是重度(POP-QStageIV)脫垂1.Slieker-tenHoveMCPh,etal.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct.2009;20:1037-1045.2.Dataonfile.EthiconWomen’sHealth&Urology.Somerville,NJ,USA.3.TanJS,etal.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct.2005;16:203-209.此幻燈來自強生資料3月18日，中國山東，當地老人在山東省農村聚集，觀看戲劇表演。報告顯示，中國60歲及60歲以上人口在2011年底達1億8千5百萬，占了總人口的13.7%。國家統計局負責人馬建堂17日說，中國人口老齡化及日益惡化的環境問題都會限制經濟增長。婦科與泌尿的不同關注點泌尿科關注點：如何發現、處置并發POP婦科關注點： 尿動力學理論

尿動力的檢查與運用泌尿相關并發癥的處理主韌帶宮骶韌帶盆筋膜腱弓恥骨宮頸筋膜恥骨宮頸筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韌帶Ⅱ水平支持：盆筋膜弓腱及陰道直腸旁筋膜Ⅲ水平支持：盆膈及上下筋膜尿道支撐肌肉圖發病原理

HammockTheory(Delancey1994) -尿道閉合壓依賴于腹壓傳遞到恥骨宮頸韌帶上尿道的壓力——腹壓傳導率

-壓力性尿失禁可通過恢復正常尿道支撐得到治療。壓力性尿失禁的分類尿道下移活動過度（解剖型）

I、II型壓力性尿失禁內括約肌功能障礙（功能型）

III型壓力性尿失禁（ISD）壓力性尿失禁的分型Ⅰ、Ⅱ型與Ⅲ型壓力性尿失禁的區別要點：靜止時膀胱頸口是否處于開放狀態。尿動力檢查的必要性評價尿道功能，對SUI進行分型排除合并低順應膀胱，降低術后風險評價膀胱功能，分析排尿困難原因典型病例無需尿動力檢查尿動力檢查內容--ICS標準化縮寫PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabdAbdominalPressurePves VesicalPressurePdet DetrusorPressurePura UrethralPressureQura UrinaryFlowEMG ElectromyographyPves=Pdet+PabdMUCP=Pura+Pabd逼尿肌順應性容量變化大，壓力變化小。一定容量變化范圍內，壓力保持穩定。容量少許變化，壓力明顯上升。

逼尿肌順應性ml/cmH2O=容量(ml)壓力(cmH2O)提示：高順應性膀胱提示：膀胱順應性正常提示：低順應性膀胱尿失禁的方程式1、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）≥膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）………….正常控尿2、尿道壓↓（固有括約肌壓↓↓+腹壓）<膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）…………

III型SUI3、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓↑）<膀胱壓↑（逼尿肌壓+腹壓↑↑）….I、II型SUI4、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）<膀胱壓↑（逼尿肌壓↑+腹壓）….UUI（神經源膀胱）SUI

的外科治療現代手術方式:Sling增加中段尿道支撐傳統手術方式：Suspension升高膀胱頸及近段尿道外科治療選擇尿道周圍注射經陰道穿刺懸吊術(早期sling)恥骨后懸吊術

-Marshall-Marchetti-Krantz手術（MMK）

-Burch手術Sling手術

-傳統手術：PubovaginalSling -恥骨后途經：TVT、TVTEXACT -經閉孔途經：TVT-O、TVTABBREVO

-單切口手術：TVTSecur

尿路轉流膀胱頸中段尿道尿道口解剖示意中段尿道的吊帶作用SUI

微創手術-尿道中段懸吊術（TVT）

經恥骨后途經-TVT

EXACT

1、陰道分離面減少2、僅需一次膀胱鏡檢3、無需穿刺推桿4、適于日間、局麻手術經閉孔途經：TVT-O經閉孔安放吊帶經閉孔途經：TVTABBREVO1、吊帶不經過大收肌，術后腹股溝疼痛減少。2、引導翼標記，穿刺準確。3、標記環保證12厘米網帶放置準確。4、適于日間、局麻手術。單切口手術：TVTSecurpubovaginalsling壓迫支撐適用于ISD及尿道活動過度的患者III型SUI患者的處理診斷建議：對高危人群進行全面檢查。治療建議：病情告知（效果差、復發早）、TVT好于TVT-OPVSling可以達到最佳療效sling術后常見煩惱術后無效排尿困難、尿潴留新發OAB尿流曲線異常有陰道壁感染嗎？sling手術的長期數據沒有關于網片的并發癥報道？術后無效是否充盈性尿失禁？是否急迫性尿失禁？是否診斷有誤？是否吊帶過松？吊帶縮短是否有效？盆腔器官脫垂（pelvicorgansprolapse,POP）I.陰道前壁(前腔室)A. 膀胱膨出:中央(后部)、側面(前部)、聯合B. 尿道膨出—罕見Ⅱ陰道頂壁(中腔室)A. 腸疝：前部、后部B. 子宮脫垂C. 子宮陰道脫垂，伴膀胱膨出、腸疝和直腸脫垂D. 陰道穹窿外翻(子宮切除術后)伴膀胱膨出、腸疝和直腸脫垂III. 陰道后壁(后腔室)

A.直腸脫垂：低、中陰道、高IV. 會陰體缺陷

POP的解剖學病因：盆底肌&盆底筋膜？

——肌肉力量通過筋膜、韌帶起作用

——修復受損筋膜、韌帶為盆底重建核心

——每一受損部分均應當得到修復傳統手術：陰道折疊術(Plication)用受損的陰道壁修復陰道缺損。修補有張力、血供少。使陰道壁變薄。類似補褲子局部修補(Repairment)折疊術不能達到預想結果，希望用補片修補。局部修補指用補片修補缺損。類似修補輪胎。

盆底重建與傳統手術的主要不同之處？

——重建(Reconstruction)長久的修補應當是重建要達到重建的效果不能依賴缺損組織必須保證陰道

全長、全寬、全厚

維持功能的解剖形態必須固定在無缺損的組織上

陰道折疊術Plication

局部修補Repairment

重建手術Reconstruction

盆底修復手術的歷程盆底重建操作技術的原則尋找缺損空間使植入物均勻覆蓋。無張力、平鋪置入網帶縫合在陰道近段（宮頸低位），固定于坐骨棘附近。不需修剪陰道壁，術后回縮，保持陰道壁原有厚度。手術方式靈活多樣保持陰道全長、全寬、全厚，恢復陰道功能形狀盆底重建手術技巧盆底筋膜層注水——“變胖不變白”分離陰道壁全