骨髓增生異常綜合征

(MDS)【概述】造血干細胞克隆性疾病

外周血細胞減少骨髓出現病態造血除外其他引起病態造血疾病部分病例可轉化為急性白血病概念：MDS是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態造血、高風險向AL轉化為特征的難治性血細胞質、量異常的異質性疾病。特點：常見于老年，表現為貧血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒煙性白血病，難治性貧血，鐵失利用性貧血。男略多于女性。1982年FAB協作組MDS

一、病因和發病機制：病因：1.原發性：原因不明，多在50歲以上。2.繼發性：年輕人多，①常與烷化劑，放射線，含有機溶劑的密切接觸。②腫瘤放化療后。③淋巴瘤或漿細胞病伴發MDS。

病機：多能干細胞受損異常克隆細胞形成增殖不能分化成熟凋亡過度病態造血血細胞無效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活RA（難治性貧血）RAS（伴有環型鐵粒幼細胞的難治性貧血）RAEB（伴原始細胞增多的難治性貧血）

CMML（慢性粒-單核細胞白血病）RAEB－T（轉變中的伴原始細胞增多性難治性貧血）RA（難治性貧血）RARS（伴有環型鐵粒幼細胞的難治性貧血）RCMD（難治性血細胞減少伴多系增生異常）

RAEB－Ⅰ（伴原始細胞增多的難治性貧血－Ⅰ

）RAEB－Ⅱ（伴原始細胞增多的難治性貧血－Ⅱ

）MDS-U

（骨髓異常增生綜合征不能分類）5q-綜合征（單獨5號染色體長臂缺失的MDS）

FABWHO【分型】MDSFAB與WHO分型標準的異同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-類型

血象原始細胞

骨髓象原始細胞病態造血

血象單核細胞

環形鐵粒幼細胞Auer≥一系僅紅系僅紅系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19無或極少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15無無可有無無單獨del(5q)【臨床表現】貧血、感染、出血RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染慢性過程，病情可長期無明顯變化。僅少部分人發展成白血病RAEB：常有全血細胞減少明顯的貧血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈進行性發展，部分病例在短期內轉變成AL1、血象和骨髓象血象:全血細胞↓,或一系/二系血細胞↓骨髓:多增生活躍或明顯活躍，少數增生減低。血象和骨髓象病態造血－重要表現【實驗室和輔助檢查】2、骨髓病理

①出現ALIP（幼稚前體細胞異常定位）：在骨小梁旁或小梁間區（骨髓腔的中央）出現3-5個或更多的原粒、早幼粒細胞的集簇。（正常人：原、早幼粒細胞沿骨小梁內膜表面分布，不成集簇）②出現幼紅細胞島，或原紅細胞增多的造血灶。③出現較多小巨核細胞。④骨髓基質纖維化，網硬蛋白增多，水腫，血管周圍纖維化，炎癥反應。【實驗室和輔助檢查】3、骨髓細胞培養

CFU-GM(粒-單系祖細胞)：集落↓/無，集簇↑，預示轉白。

4、細胞遺傳學異常

40％～50％病人可檢出染色體異常常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等【實驗室和輔助檢查】

紅細胞

粒細胞

血小板血象大小和形態不一，粒細胞核分葉過多巨大血小板巨大紅細胞過少（Pelger-Hu?t）缺乏顆粒橢圓形細胞，胞漿內顆粒過多過少，染色過淺核漿發育不平衡；點彩紅細胞單核細胞增多，可見幼紅細胞形態異常骨髓巨幼樣紅細胞原幼細胞比例增多，單核、雙核或多核多核或畸形核漿內顆粒減少或缺乏幼巨核細胞增多，環形鐵粒幼細胞增多出現淋巴樣小巨核幼紅細胞PAS染色陽性細胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常；

MDS病態造血紅系病態造血

a外周血幼紅細胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體b幼紅細胞巨幼樣變，核畸形c幼紅細胞花瓣核d幼紅細胞核破碎粒系病態造血a粒細胞核分葉過多b粒細胞核分葉過少c粒細胞核分葉障礙d環形中性桿狀核巨核系病態造血

多圓核巨核細胞巨核系病態造血小巨核細胞正常骨髓象圖注：此系Pelger-Huet白細胞異常患者血片。成熟的中性粒細胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質粗糙。中性顆粒增粗。【診斷和鑒別診斷】診斷臨床表現血象骨髓象及骨髓活檢染色體細胞培養除外需鑒別的疾病鑒別診斷：1．CAA：RA的Ret不低，有核紅細胞，病態造血，早期細胞不低，有染色體異常。2．PNH：血紅蛋白尿，Ham試驗陽性，CD55＋和CD59＋

減少。3．MA：葉酸、VitB12治療有效。4．CML：CMML無Ph染色體，BCR-ABL陰性。五、治療：無滿意的治療方法。現階段治療：在支持治療基礎上按MDS類型采取分型治療。低危組（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促進造血、誘導分化和生物反饋治療。高危組（RAEB、RAEB-T、-7/7q-復雜染色體異常）：聯合化療、造血干細胞移植

病情治療方法

低危AdrATRA

低危～中危-1CsA反應停HGF

中危-1～中危-2反應停IFN5-Aza

小劑量化療

中危-2～高危反應停強化療HSCT

MDS的階梯治療

【治療】（一）支持治療（二）誘導分化治療（三）刺激造血藥物（四）生物反應調節劑治療（五）細胞因子（六）化學治療（七）骨髓移植【治療】（一）支持治療

1.輸血及抗生素的使用嚴重貧血:輸注紅細胞

PLT＜20×109/L:輸注血小板感染:廣譜抗生素

2.維生素類葉酸、維生素B12：一般無效

RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、減少輸血，但不能糾正形態學異常。【治療】（二）誘導分化治療

1.維A酸類部分有效

13-順式維A酸:國外常用,20-125mg/m2.d

全反式維A酸類:國內常用,60-120mg/d

2.維生素D類

1，25（OH)2D3，療效不顯著

【治療】(三）刺激造血藥物

1.雄激素少數有效

2.糖皮質激素和免疫抑制劑糖皮質激素:改善免疫功能紊亂增加紅系祖細胞對EPO的敏感性

40-80mg/d，連用３－４周,10%-15%有效免疫抑制劑:環孢素、硫唑嘌呤部分患者血細胞水平改善骨髓抑制、肝腎損害（四）生物反應調節劑治療干擾素;血管新生抑制劑：反應停（五）細胞因子

1.GM-CSF、G-CSF

刺激中性粒細胞成熟與釋放,增強中性粒細胞功能是否增加原始細胞尚難肯定

2.干擾素α

抑制細胞增殖及免疫調節作用主要用于RAEB，300萬U/次,IH,療程6個月以上少數部分緩解

3.EPO

促進血紅蛋白及網織紅細胞數升高，部分病人有效

【治療】

（六）化學治療

適應癥:RAEB

方案:①采用AL標準聯合化療方案

20%因出現合并癥死亡②小劑量Ara-c

10-20mg/d，10-20天療效不肯定,不作首選

【治療】去甲基化藥物治療

MDS抑癌基因啟動子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉化，但對總生存率沒有影響地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷

)作用機制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%

Amifostine（阿米福叮）保護正常組織放、化療損傷、阻止細胞因子引起細胞凋亡早期試驗有效（83%）對中性粒細胞減少的糾正較為有效尚需臨床驗證7.Allo-BMT：4年無病生存率41%4年內復發率28%8、綜合療法+中醫中藥【預后】預后相對好的：染色體核型正常的,5q-，無ALIP現象；年齡≤50歲；粒細胞≥0.5×109/L；

BM原始細胞＜5%；PB無原始細胞。MDS有三種轉歸①部分病例轉變成AL；②多數病人在未轉化為白血病之前死于感染或出血；③極少數經過治療血液學和臨床均恢復正常。

MDS的預后與其類型有關:

RA、RAS:生存期可達10年或更長,10％轉為AL。

RAEB:中位數生存期短，多數轉變為AL（預后差）全血細胞減少者預后差血小板正常或增多者預后較好

1.一般護理

a.嚴密觀察病情變化，注意有無進行性貧血、出血、發熱、感染等癥狀，及時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等情況變化，并經常了解有關檢測項目，以結合臨床判斷病情嚴重程度，隨時做好各種急救準備。

b.遵醫囑正確及時完成治療，嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染，預防和觀察治療副反應，確保醫療安全。

C.協助做好各種實驗室檢查，耐心做好解釋工作，取得患者合作正確采集標本及時送驗，確保檢驗的可靠性。

d.對患者和家屬宣傳疾病相關的自我保健護理知識，以及預防并發癥，預防疾病復發等健康指導。【護理】2.癥狀護理一）貧血護理

1.嚴重時要臥床休息，限制活動，避免突然改變體位后發生暈厥注意安全。

2.貧血伴心悸氣促時應給予吸氧。

3.給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調，促進食欲.4.觀察貧血癥狀如面色、瞼結膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區疼痛等貧血性心臟病的癥狀。

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