以問題為導向的迎評方略二甲辦2016年12月Background2023/2/52國際醫療健康質量會（ISQua）國際標準認證（ISO9000/ISO9001族）歐洲質量管理基金會（EFQM）澳大利亞衛生服務標準委員會（ACHS）共識：堅持“以患者為中心”、重視“質量與安全”Background2023/2/53Background2023/2/54院長為醫院質量與安全第一責任人醫療質量與安全管理委員會醫院感染管理委員會輸血管理委員會藥事與藥物治療學委員會病案管理委員會醫務質檢科工作例會監督指導質控培訓獎罰并舉點評通報科室質控小組目錄策劃/協調加強HQMS建設開展自我評價注重持續改進解讀/督導學習標準，三個轉變、三個提高借鑒ISO9000，完善質量管理體系運用管理工具，CQI執行/改進宣傳動員完善制度（執行力）學標貫標：內學外訓自評整改：PDCA≥6個月迎評沖刺2023/2/551策劃：定位2023/2/561策劃：目標2023/2/572解讀：構架2023/2/58醫務管理重點1健全組織——半年一次，專題研究，相互協作，定期匯報2完善制度——CQI方案，核心制度，關鍵環節，重點部門，3全員培訓——三基三嚴，分級授權，不良事件，規范指南4住院診療——病情評估，三級查房，會診管理，≥30d評價5平均住院日6醫療技術管理7Data管理：質量與安全信息數據庫、臨床路徑與單病種8病歷質控2解讀：檔次2023/2/592解讀：程序2023/2/5103執行：編修vs資料查閱2023/2/511序號明細I評審標準操作指南II法律法規&部門規章、醫院管理制度匯編III臨床醫技崗位職責說明書IV工作流程匯編V應急管理手冊VI《診療常規》、《操作規范》與《臨床用藥指南》VII《應知應會手冊》、《現場訪談100問》VIII其他內容如《自評報告》3執行：培訓vs調查訪談2023/2/512培訓說明內審員熟悉標準，掌握方法——內審督導科室規章、患者安全目標、“三基”、指南/規范/常規、質量管理工具全員專科和全院通曉知識，應知應會，應急演練備注要求有計劃、考勤、簽到、有講稿，有影像資料、有考試考核分析等序號調查訪談要點1本專業崗位職責與資質，診療常規、操作規范2危急值上報處置流程、醫療不良事件上報流程、緊急會診時間及資質、投訴管理、抗菌藥物分級、毒麻精藥品管理、搶救車管理、醫囑管理、手術安全核查制度、患者身份核對制度、高風險操作授權制度、平均住院日管理、非計劃再次手術管理、MDRO、輸血核查與監控管理3知情同意4現場考核CPR、除顫儀的使用、洗手時機與方法、滅火器的使用5模擬火災現場病人的轉運、大批傷員的急救與轉運演練6本科室的消防設施、消防通道3執行：質控vs現場查看2023/2/513臨床科室質量與安全管理小組P制定質量管理計劃、完善制度和流程、嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規范（計劃、制度、規范）D組織科室人員參加質量與安全培訓（培訓）對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析（記錄）C對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施（檢查）A能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進（改進）序號如何開展科室質控活動1根據科室情況，制定、修訂本專科診療常規、護理常規、合理用血等具體規范、年度質量與安全管理工作計劃/持續質量改進方案、質控指標；落實醫療核心制度、醫療安全、臨床路徑、分級資質管理及技術準入制度等具體措施2成立CQI小組，制定并實施科室CQI細則、每月質控重點，責任到人/嚴格獎懲3執行醫院質量與安全管理和持續改進相關任務，制定本科室改進措施4每月定期召開小組會議，自查評估本科室醫療質量與安全工作狀況，完善會議記錄備查，并根據會議結論持續改進；季度、年度工作總結5定期對本科室醫務人員進行醫療質量與安全培訓，完善培訓記錄備查6參加醫院質量控制活動，對醫院質量管理提出合理化建議7科室重大醫療質量與安全事件、改進措施及處理決定及時報醫務科備案3執行：方略vs追蹤核實2023/2/514把握方向1熟悉標準條款內容2知曉本專業崗位職責，牢記18項醫療核心制度3掌握診療常規、操作規范4完善支撐資料：交接班記錄本、疑難/死亡病例討論記錄本、危急值登記報告本、醫療安全（不良）事件登記本、科室質控活動記錄本、業務學習與培訓記錄本5關注重點指標、關節環節、薄弱環節6參加培訓和演練（三基、急救、消防安全等）7規范病歷書寫及病案首頁上報8對督導、評審反饋的問題，限期整改到位，體現CQI9留意所致科室環境衛生、布局、標識、消防通道抓住主線1.急診綠色通道、轉院、轉科2.非計劃重返類指標：手術、入院3.急危重癥患者：MDT、急會診4.死亡、疑難、住院超過30d病例討論5.合法權益：知情、隱私保護、投訴管理6.臨床路徑與單病種質量管理7.患者安全（跌倒、壓瘡、手衛生、特殊藥物、查對、手術核查、危急值、無責上報制度）8.危險品管理、消防管理、急救設備管理9.合理用血（分級審批、記錄）10.醫療技術管理11.合理用藥（抗菌、TPN、激素、化療、ADR）12.平均住院日13.MDR管理、各種管道管理14.15.圍術期管理（如手術切口、手術并發癥）16.應急：節假日及夜班、低年資、急救、突發17.優質護理18.病歷文書：診療指南、操作規范19.健康教育、出院指導/隨訪20.病案信息管理病歷書寫：客觀、真實、準確、及時、完整、規范1所有門診、急診、住院患者必須有門診病歷2運行病歷全面查：關注重點患者（住院≥30d、危重、呼吸支持、管道多、MDRO等）3及時書寫并冠簽（首程8h內、住院志24h內、手術記錄24h內、搶救記錄6h內），體現三級醫師查房制度，入院后3d級術后3d內有連續病程，病史陳述者必須簽名4危急值、輸血、會診、更換抗菌藥物必須有病程記錄，危急值處理后及時復查5知情同意（輸血、手術/麻醉、特殊診療、高值耗材、超說明書用藥）及時冠簽，精確到min6醫療文書患方簽字（＜18周歲、精神患者、昏迷患者由近親屬或法定監護人；除此此外，不愿或不能親自簽署，或需實施保護性醫療，需授權委托書）7所有醫療文書不要缺項8手術安全核查單及時冠簽，時間精確到分鐘9報告單即時粘貼，注意順序關于病案首頁數據及時、準確、真實、完整question謹記2023/2/516凡事都應有制度/流程、培訓/執行、