第十五部分

護理相關文件的記錄

考點一：病案管理

病案是醫院和病人的重要檔案資料，也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料。病案記錄了病人疾病的發生、發展、診斷、治療、康復或死亡的全過程，其中的部分內容是由護士負責記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護士應明確記錄的重要意義，認真做好各種護理相關文件的記錄與管理工作。一、記錄的意義1.提供病人的信息資料2.提供教學與科研資料3.提供法律依據4.提供評價依據第一節病案管理

二、記錄的原則1.及時2.準確3.客觀4.完整5.簡要6.清晰第一節病案管理

三、管理要求

1.各種醫療與護理文件應按規定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。2.嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫療護理文件。3.必須保持各種醫療與護理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。4.病人和家屬未經醫護人員同意不得翻閱各種醫療與護理文件，也不能擅自將其攜帶出病區。第一節病案管理三、管理要求5.因科研、教學需要查閱病歷的，需經相關部門同意，閱后應當立即歸還，且不得泄露病人隱私。6.需要查閱、復印病歷資料的病人、家屬及其他機構的有關人員，應根據證明材料提出申請，由病區指定專門人員在申請人在場的情況下負責復印或者復制，并經申請人核對無誤后，醫療機構加蓋證明印記。7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫囑單、特別護理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區交班報告等由本病區保存一年，醫囑本保存兩年，以備查閱。第一節病案管理

四、病歷排列順序（一）住院病歷的排列順序1.體溫單2.醫囑單3.入院病歷及入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄（手術、分娩記錄單及特殊治療記錄單等）6.會診記錄7.各項檢驗和檢查報告單8.護理病歷9.住院病歷首頁10.住院證11.門診病歷第一節病案管理（二）出院病歷的排列順序1.住院病歷首頁2.住院證（死亡者加死亡報告單）3.出院記錄或死亡記錄4.入院病歷及入院記錄5.病史及體格檢查6.病程記錄7.會診記錄8.各項檢驗和檢查報告單9.護理病歷10.醫囑單11.體溫單（按時間先后順排）門診病歷交還病人或家屬保管。第一節病案管理考點二：體溫單的記錄體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過閱讀可以了解疾病的變化與轉歸，為迅速掌握病情提供重要依據。因此，病人在住院期間，體溫單應排列在住院病歷的首頁，以便查閱（表21-1）。

（一）體溫單的內容體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。

（二）體溫單的填寫方法

1．眉欄（1）用藍筆填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號等項目。（2）“入院日期”欄：用藍筆填寫，每頁第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。（3）“住院日數”欄：以阿拉伯數字用藍筆填寫，自入院日起連續寫至出院日。（4）“術后日數”欄：用紅筆填寫手術或分娩后日期，以手術（或分娩）的次日為術后（或分娩后）第一日，用阿拉伯數字依次填寫至第14日止；如在14天內再次手術，則停寫第一次手術天數，于第二次手術當日寫Ⅱ-0，連續填寫至14天為止。

2．40～42℃之間

（1）填寫內容：用紅筆在相應時間欄內填寫入院、手術、分娩、轉科、出院和死亡的時間。

（2）填寫方法：縱行填寫，如“手術——九時十分”（表21-1），其中破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側的時間欄內。如“八時十分入院”則填寫在“10”欄內，下午“十三時二十分”手術，則填寫在“14”欄內。

（3）手術不寫具體手術名稱。

3．體溫、脈搏、呼吸曲線

（1）體溫曲線1）體溫從35℃至42℃每一大格為1℃，每一小格為0.2℃，在37℃處用紅橫線明顯標識。2）用藍筆繪制，口溫符號為“●”、腋溫為“×”、肛溫為“○”，相鄰兩次符號之間用藍線相連。3）物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍線相連。

（2）脈搏曲線1）脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標識。2）用紅筆繪制，脈率符號為紅實點“●”，心率符號用紅圈“○”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。3）絀脈時相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫和脈搏在同一點上，應先繪制藍色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏。

（3）呼吸曲線呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為2次/min，用藍筆繪制，符號為“○”，相鄰的呼吸符號用藍線相連。4．底欄（1）各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯數字。（2）入量：用藍筆記前一日24h的攝入總量。（3）大便次數：每日記錄一次，用藍筆記前一日的大便次數，未排大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。（4）尿量：用藍筆記前一日24h的總量，導尿（持續導尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導尿病人排尿1800ml。（5）血壓：用藍筆以分數式記錄于體溫單的血壓欄內。（6）體重：按公斤（kg）計算，用藍筆填寫，新入院病人所測體重記于相應時間欄內，住院病人每周應測量體重一次。（7）藥物過敏：用藍筆填寫皮內過敏試驗陽性藥物或發生過敏反應藥物的名稱，用紅筆在括號中標注陽性反應“（+）”，并于每次添加體溫單時轉抄過來。

醫囑是醫生根據病人病情需要擬定的治療計劃和護理措施的書面囑咐。醫囑單是醫護人員共同實施治療和護理的重要依據，也是護士執行醫囑、完成治療的核查依據，分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

（一）醫囑的內容醫囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規、隔離種類、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術前準備和醫生、護士簽名等?？键c三：醫囑單的記錄（二）醫囑的種類

1.長期醫囑有效時間在24h以上，當醫生注明停止時間后即失效。

2.臨時醫囑有效時間在24h以內，應在短時間內執行，一般只執行一次。有的需要立即執行。

3.備用醫囑分長期備用醫囑和臨時備用醫囑兩種。（1）長期備用醫囑（prn）：有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫囑（sos）：僅在12h內有效，必要時使用，只執行一次，過期尚未執行則自動失效。

（三）醫囑的處理方法

1．長期醫囑醫生開寫在長期醫囑單上，注明日期和時間并簽全名。護士將長期醫囑欄內的醫囑分別轉抄至各種執行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執行時間并簽全名。定期執行的長期醫囑應在執行單上注明具體的執行時間，

2．臨時醫囑醫生開寫在臨時醫囑單上，注明日期和時間并簽全名。需要立即執行的醫囑，護士在執行后，寫上執行時間并簽全名。有限定執行時間的臨時醫囑，護士應轉抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術、檢驗等各種申請單應及時轉送到有關科室。

3．備用醫囑

（1）長期備用醫囑：醫生開寫在長期醫囑單上，按長期醫囑處理。每次執行后，在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執行前須先了解上一班次的執行時間。

（2）臨時備用醫囑：醫生開寫在臨時醫囑單上，待病人需要時執行，執行后按臨時醫囑處理。過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。

4．停止醫囑護士在執行單或各種卡片上注銷相應項目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫囑單原醫囑內容的停止日期和時間欄內注明停止的日期與時間，并在執行者欄內簽全名。（四）重整醫囑

凡長期醫囑單超過3頁，或醫囑調整項目較多時要重整醫囑。重整醫囑時，在最后一行醫囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫囑”四字，再將需要繼續執行的長期醫囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫囑單上，抄錄完畢需兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。凡轉科、手術或分娩后也要重整醫囑，即在原醫囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉科醫囑”、“手術醫囑”、“分娩醫囑”，然后重新開寫醫囑，核對后簽名。

（五）醫囑的處理原則和注意事項

1．先急后緩處理或執行醫囑應先判斷醫囑的輕重緩急，合理安排執行順序。

2．先臨時，后長期先執行臨時醫囑，后執行長期醫囑。

3．先執行，后轉抄即處理醫囑時，應先執行，后轉抄到執行單上。

4．醫囑必須經醫生簽名后方可生效一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生提出口頭醫囑時，護士必須向醫生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，但事后需及時由醫生補寫醫囑。

5．抄寫及處理醫囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。

6．嚴格執行查對制度，發現有疑問，必須核對清楚后方可執行。醫囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。

7．凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明。護理記錄單

護理記錄是病人住院期間，護士對病人實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。

（一）一般病人護理記錄

1．記錄內容包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2．書寫要求（1）一般病人入院、轉入、轉出、分娩當日應有記錄。（2）擇期手術前一日及其他手術當日應有記錄。（3）二、三級護理的病人每周定期記錄。（4）病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。

（二）危重病人護理記錄

凡危重、大手術后或特殊治療需嚴密觀察病情的病人，應做好特別臨床護理記錄（表21-4），以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

1．記錄內容記錄主要內容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動態、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。

2．書寫要求（1）眉欄各項用藍筆填寫。（2）白班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。（3）首次書寫特別護理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術者應記錄何種麻醉、手術名稱、術中概況、術后病情、傷口、引流等情況。（4）及時準確地記錄病人的病情動態、治療、護理措施及效果，每次記錄后應簽全名。（5）各班交班前，應將病人的病情及出入液量，作簡要小結，并簽全名。24h出入液量應于次晨總結，并用藍筆填寫在體溫單相應欄內。（6）停止特別護理記錄應有病情說明。病室報告

病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書面交班報告。內容包括護士值班期間病室情況及病人病情動態、治療和護理情況等（表21-5）。（一）書寫要求

1.應在深入病室、全面了解病人病情的基礎上書寫。

2.書寫內容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續性，以利于系統觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。

3.白班用藍筆，夜班用紅筆，并簽全名。

4.對新入院、轉入、手術、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”，危重病人應作出特殊紅色標記“※”，或用紅筆注明“危”以示醒目。

（二）書寫順序

1．用藍筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數和入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危及死亡病人數等。2．先填寫離開病室的病人：即出院、轉出、死亡者。3．再填寫進入病室的新病人：即新入院或轉入的病人。4．最后填寫病室內重點護理病人：即手術、分娩、危重及有異常情況的病人。

（三）交班內容

1．出院、轉出、死亡病人、出院病人說明離去時間，轉出病人注明轉往何院、何科，死亡病人注明搶救過程及死亡時間。

2．新入院或轉入的病人應報告入科時間和狀態，病人主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項等。

3．危重病人應報告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態、特殊的搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細記錄。

4．手術后病人應報告實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清醒時間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮痛藥的應用，需要重點觀察的項目及注意事項等。

5．準備手術、檢查和行特殊治療的病人應報告將要進行的治療或檢查項目，術前用藥和準備情況及應注意事項等。

6．產婦產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后應報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情況等。

7．老年、小兒和生活不能自理的病人應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。

8．病情突然有變化的病人應詳細報告病情變化情況，采取的治療和護理措施，需要連續觀察和處理的事項。

五、護理病歷

護理病歷是護理人員運用護理程序為服務對象解決健康問題的過程，明確地顯示了護理工作的內涵，具有法律效力，并有保存價值，其組成包括病人入院護理評估單、護理計劃單、護理記錄單、病人出院護理評估單等。在設計上運用了標準護理計劃的內容格式，護士在完成護理病歷時，文字書寫內容少，只需依照標準護理計劃設置的內容進行選擇即可，既省時又完整，不易遺漏。

（一）入院護理評估單入院護理評估單是護理病歷的首頁（表21-6）,是病人入院后首次進行初步的護理評估記錄。主要內容為病人的一般情況、簡要病史、護理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態等。使用時在留有空白處填寫、在符合的項目上打“√”即可。

（二）護理計劃單根據病人入院護理評估的資料，按先后順序將病人的護理診斷列于計劃單上（表21-7），并設定各自的預期目標，制定相應的護理措施，及時評價。

（三）護理記錄單護理記錄單是護理人員應用護理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護理記錄單記載著病人的護理診斷、護理人員針對健康問題實施的護理措施和執行措施后病人是否達到預期目標。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調整修改措施。書寫時采用PIO護理記錄格式（表21-8）。

（四）出院護理評估單

1．出院小結是病人在住院期間，護理人員按護理程序對病人進行護理活動的概括記錄。包括護理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預期目標是否達到、護理效果是否滿意等。

2．出院指導

出院前要針對病人現狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復查等方面的注意事項，必要時可為病人或家屬提供有關的書面材料，護理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎上，獲得更高水平的身心健康(表21-9)。

1護理文件記錄有何意義？在書寫和保管上有哪些要求？2舉例說明醫囑的種類并比較其異同。

3簡述醫囑的處理原則。

4闡述特別護理記錄單和病室報告的書寫內容及要求。

復習題

5．病例分析病人姓名：李慧，科別：消化內科，病室：2，床號：6，住院號：656358，入院日期：2006年5月8日，入院時間：9時45分，入院體溫：腋溫38.5℃，體重：56kg，血壓：110/70mmHg，病人有青霉素過敏史。請將以上病歷相關內容分別填寫（繪制）在體溫單上，要求字跡清楚、準確、不涂改，繪制符號規范，位置、顏色正確。

復習題每日名言

護士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心

南丁格爾

ThankYou!表21-6病人入院護理評估單姓名張亮床號

15

科別內科病室

5

住院號

62583(一)一般資料姓名張亮性別男年齡

53歲職業干部民族漢籍貫河南婚姻已婚文化程度大學宗教信仰無聯系地址仁和小區8-3-202

聯系人李霞電話

12345678主管醫師趙凱護士王英收集資料時間

2006.11.25.3pm入院時間

2006.11.25.2pm

入院方式：步行扶行輪椅平車√人院醫療診斷急性廣泛前壁心肌梗死入院原因(主訴和簡要病史)

心前區持續疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。既往史：冠心病過敏史：無√有(藥物

食物

其他

)家族史：高血壓病√、冠心病、糖尿病、

腫瘤、癲癇、精神病、

傳染病、

遺傳病、其他

(二)生活狀況及自理程度1．飲食基本膳食：普食軟飯√半流質流質禁食食欲：正?！淘黾涌哼M

天／周／月下降／厭食

天／周／月近期體重變化：無√增加／下降

kg／

月(原因

)其他

2．睡眠／休息休息后體力是否容易恢復：是√否(原因

)睡眠：正常入睡困難易醒早醒多夢噩夢失眠√輔助睡眠：無藥物其他方法其他

3．排泄排便：

1次／天性狀

正?！蹋忝兀篂a／便失禁造瘺排尿：

5次／天顏色黃性狀透明尿量1800ml／24h尿失禁4．煙酒嗜好吸煙：無偶爾吸煙經常吸煙√

15年

20支／天已戒

年飲酒／酗酒：無偶爾飲酒經常飲酒√

10年

250ml／d已戒

年5．活動自理：全部障礙(進食沐浴／衛生√穿著／修飾如廁√)步態：穩√不穩(原因

)醫療／疾病限制：醫囑臥床√持續靜滴石膏固定牽引癱瘓6．其他

（三)體格檢查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm體重

85kg1．神經系統意識狀態：清醒√意識模糊嗜睡譫妄昏迷語言表達：清醒√含糊語言困難失語定向能力：準確√障礙(自我時間地點人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正?！坛奔t蒼白發紺黃染皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√皮膚溫度：溫√涼熱皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√完整性：完整√皮疹出血點其他

褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍

)口腔黏膜：正?！坛溲鲅c糜爛潰瘍皰疹白斑其他：

3．呼吸系統呼吸方式：自主呼吸√機械呼吸節律：規則√異常頻率

28次／min深淺度：正?！躺顪\呼吸困難：無√輕度中度重度咳嗽：無√有痰：無容易咳出不易咳出痰(色

量

黏稠度

)其他：

4．循環系統心律：規則心律不齊√心率

112次／min水腫：無√有(部位／程度

)其他：

5．消化系統胃腸道癥狀：惡心嘔吐(顏色

性質

次數

總量

)

噯氣反酸燒灼感腹痛(部位／性質

)腹部：軟√肌緊張壓痛／反跳痛可觸及包塊(部位／性質

)腹水(腹圍

cm)其他：

6．生殖系統月經：正常紊亂痛經月經量過多絕經其他：

7．認知／感受疼痛：無有√部位／性質心前區、壓榨性視力：正?！踢h／近視失明(左／右／雙側)聽力：正?！潭Q重聽耳聾(左／右／雙側)觸覺：正?！陶系K(部位

)嗅覺：正常√減弱缺失思維過程：正常注意力分散√遠／近期記憶力下降思維混亂其他：

（四)心理社會方面1．情緒狀態鎮靜易激動焦慮恐懼√悲哀無反應2．就業狀態固定職業√喪失勞動力失業待業3．溝通希望與更多的人交往√語言交流障礙不愿與人交往4．醫療費用來源自費勞保公費醫療保險√其他5．與親友關系和睦√冷淡緊張6．遇到困難最愿向誰傾訴父母配偶√子女其他(五)入院介紹(病人知道)

負責自己的醫生、護士姓名，病室環境，病室制度(查房、進餐、探望、熄燈時間)及糞、尿常規標本留取法表21-9出院護理評估單科別內科床號15

姓名張亮性別男年齡

53歲疾病診斷急性廣泛前壁心肌梗死住院號62583人院日期

2006.11.25

出院日期

2006.12.7

住院天數

12