第三章

醫學倫理學的基礎理論與規范體系張淼基礎理論基本原則基本規范1、生命論2、人道論、權利論3、美德論、義務論4、功利論、公益論與公正論1、基本原則2、具體原則--不傷害原則、有利原則、尊重原則、公正原則依據一定的醫學倫理學理論和原則指定的，用以調整醫療人際關系、約束和控制醫療行為的道德規范的總和。基本范疇1、權利與義務2、情感與良心3、審慎與保密主要內容第一節

醫學倫理學的基礎理論生命神圣觀生命質量觀生命價值觀生命論是關于人的生命本質和意義的理論或觀點。在醫學倫理學的角度，人的生命論主要是關于醫學實踐中人的生命尤其是病人的生命地位、價值等的理論思考成果，并且隨著社會進步和醫學科學的發展不斷發展變化。生命論2005年3月31日美國佛羅里達州婦女特麗.夏沃(TerriSchiavo)的死，引起特別多人的思考和討論。特麗.夏沃在1990年的一次家庭事故后，因醫療搶救失效，腦部缺氧受損，成為植物人。在以后整整15年里，她一直靠進食管維持著生命。后經佛州最高法院介入，特麗.夏沃脫離了進食管，數天之后于該日離開了人世。

生命神圣觀（一）定義：生命神圣觀指人的生命具有至高無上、神圣不可侵犯的道德價值的倫理觀。“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。”——《黃帝內經》“圣人慮天下，莫貴于生。”——《呂氏春秋》“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此”-—孫思邈《千金要方》“生命就是人的最高的寶物。”——《費爾巴哈哲學》2004年4月6日晚，央視4套《今日關注》欄目在關于俄羅斯北奧塞梯別斯蘭市人質危機的報道中，滾動播出有獎競猜信息，猜測人質危機死亡人數：“俄羅斯人質危機目前共造成多少人死亡？選項：A、402人；B、338人；C、322人；D、302人。答題請直接發短信至：移動用戶發答案至×××；聯通用戶發答案至××。”“傳媒應有道德底線，不應借人質事件發財”。

珍重生命，有利于人類的生存發展。促使醫學科學和醫學職業的產生和發展。為醫學人道主義的形成和發展奠定了思想基礎。(二）生命質量觀的歷史意義1、生命神圣觀具有抽象性，缺乏辨證性。2、生命神圣觀導致許多醫學倫理難題。如：能否對人口進行數量和質量控制？能否對晚期絕癥患者停止治療？能否對生命進行研究？（三）生命神圣觀的局限性二、生命質量觀與價值觀（一）生命質量觀與生命價值觀是一種強調人的生命存在狀態及其價值的生命觀。它是現代醫學倫理學的重要觀點和主要理論。

1、含義生命質量觀（Theviewoflifequality)依據人的生命質量加以判斷之外，還應從人類整體利益出發，對人類生命個體實施有效的道德控制的現代道德理念。生命價值觀（Theviewoflifevalue)就是主張個人以其對他人和社會的作用及意義的大小為標準，確定其生命的社會意義，以保證人類社會和諧生存與發展的生命觀及理念。人體的身體和智力狀態，也可稱人性素質。主要質量生命的目的、意義及與其他人在社會、道德上的相互作用。根本質量指利用智商、診斷學范圍的標準來測定智能、生理方面的質量。操作質量生命質量的三個層次內在價值與外在價值現實價值與潛在價值生命價值的種類（1）使醫學價值體現得更深刻、更合理(2)使醫學倫理學研究方法和理論基礎更進步、更科學(3)為化解當代醫學道德難題鋪墊了理論基礎完善理論（1）為臨床上對某些終末期病人放棄醫療干預提供了倫理上的辯護（2）為對生命進行研究提供了倫理支持（3）為摘取人體器官進行移植提供了倫理依據現實意義生命質量觀和生命價值觀的意義差異（1）生命價值觀上的不同（2）醫學價值觀上的不同（3）義務價值觀上的不同（4）時空價值觀上的不同外部環境生命神圣論——基礎、核心生命質量與生命價值論——重要補充生命神圣論與生命質量、生命價值論的差異與統一案例：是否贊成安樂死？某女患者，59歲，因患肝硬化腹水住進某市中醫院，經治療病情未見改善，反而加重，出現肝性腦病，多次昏迷，處于瀕死狀態。其子在得知母親已治愈無望時向主管醫師提出書面請求，為其母親實施“安樂死”，以盡快解除患者瀕死前的劇痛。在家屬再三請求之下，主觀醫師于1986年6月28日下了醫囑，先后兩次注射復方冬眠靈175mg，患者安靜地死去。之后，主管醫師及患者的兒子二人均以故意殺人罪被起訴立案，主管醫師先后兩次被收審，并逮捕羈押一年，后經市人民法院多次公開審理及訴訟后，才宣告主管醫師無罪釋放。你是否贊成主觀醫師的行為？試從生命論的角度分析。這里是一個城市的鐵路線，可以看見鐵軌延伸向不同的地方。有七個孩子正在鐵軌上玩耍，不遠處，一條廢棄的鐵軌上，還有一個孩子在獨自玩耍。這時，一列火車呼嘯而至，眼看就要到達孩子們玩耍的地方了。而現在的情況是，火車已經無法停下或者減速，而鐵道工又無法及時通知孩子們閃避，火車不可避免要撞上在玩耍的孩子。現在問題來了，如果你是鐵道工的話，你是選擇讓火車按照原定的軌道行駛，還是選擇更換軌道，將火車引導到廢棄的鐵軌上？如果按照原定的軌道行駛，那么七個孩子將性命不保，但如果引入廢棄的鐵軌，那獨自玩耍的小孩也將喪失性命。你會怎么選擇？人道論與權利論醫學倫理學的基本問題由于醫療上的利益沖突而提出的“應該”問題由于醫學倫理學難題而引發的“應該”問題由于醫學倫理學理論觀點不一致產生的“應該”問題規范倫理學的核心問題：我們應該做什么精通航海的船長精通航海善于逃脫的勞改犯七十二歲的醫生年輕貌美的妓女弱智的小男孩患絕癥的小女孩天主教神父企業經理青年勞模貪污的國家干部暴發戶

你自己一艘大船在大海上遇難了，有十二個人，只有一艘救艇最多能乘六個人，你會選擇誰？B義務論應當、義務、正當為出發點（道義論）A功利論好，價值為主發點（后果論、結果論、目的論C美德論以品質為核心和衡量標準涉及三種基本的道德選擇和道德判斷意義4尊重、同情、關心、救助主張維護人的尊嚴、權利和自由，重視人的價值尊重病人的生命及生命價值尊重病人的人格和尊嚴尊重病人平等醫療的權利打破宗教束縛保證醫學為人類服務的性質體現了醫患之間的平等關系內容3醫學人道主義2含義1人道論在醫學活動特別是醫患關系中，病人有權要求醫方珍視自己的生命及價值和質量、同情和關心自己、尊重自己的人格、維護自己的利益的醫學倫理學理論。病人權利、利益定位權利與義務關系病人權利與醫者權利關系權利與義務如何實現及落實含義內容權利論生命權；健康權；平等醫療權；疾病認知權；知情同意權；保守個人醫密和隱私權；免除責任權；監督權；醫療訴訟權；醫療索賠權。

《南方周末》報道了這樣一個案例：2000年２月２２日錢婉玲因腹部隱隱作痛被家人送到離家約1公里處的江蘇省邗江縣公道衛生院，懷疑腹腔內大出血，“宮外孕及脾破裂可能性較大”，需剖腹探查。晚8時50分，向揚州血站要A型血1200ml。晚9時30分在探查過程中發現脾蒂部破裂，出血量約4000～4500ml，同時催促血站，答復血已在路上。晚10時，開始做脾切除手術，10時20分血送到，25分患者心跳停止，30分開始輸血，無濟于事，11時30分死亡。術前患者家屬兩次要求獻血，院方說，醫院要按規定行事，邗江縣衛生局曾給他們傳達過上面的有關文件：醫療機構不得自采自供血液，誰采誰負責。

請問：醫療機構的做法是對還是錯？為什么？美德論、義務論案例1999年9月17日，在中國科學院120次香山科學會議上，有科學家提出倫理學與科學家沒有什么關系。有位倫理學家卻提出一個典型的案例，反駁這種觀點：我們應該不應該利用一個IQ很低而身體健康的人的器官，移植給五位對國家有重大貢獻的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？顯然，從醫學技術上，我們能夠做這樣的事情。科學家們一時陷入沉思。大家普遍認為這個手術不應該進行，但對于為什么不應該進行，大家很是困惑。有人認為，從后果論來看，進行移植可以對國家、社會帶來很大的效用，這種移植似乎可以；有人認為，根據道義論大師康德的道德原則“人是目的而不是手段”，這個IQ很低的人本身是目的，而不能作為別人的手段，所以，這個移植手術顯然是不應該的。這樣看來，在道德理論上，義務論是最主要的，而后果論是次要的。請你嘗試用學過的倫理學理論從不同角度進行倫理分析？意義和局限性4仁慈、正直、忠誠、神圣、廉潔、進取、奉獻研究人應該具有的優秀道德品質及如何培養形成的倫理學理論醫德理論的學習美德情感的體驗醫德意志的鍛煉有利于醫務人員塑造完美人格個體經驗性的自律標準培養3醫學美德內容2含義1美德論意義和局限性醫德義務論義務論有利于醫務人員明確自己的職業責任促使醫務人員為保障人類健康和促進醫學科學發展做出貢獻。往往會抱殘守缺，為道德而道德，成為道德的奴隸難以解決道德義務間的沖突和應對飛速變化的醫學道德實踐是醫方對患者、對社會所應承擔的道德責任。以醫德義務和責任為中心，研究醫務人員行為之應該與不應該的理論。對一個行為的正、誤的評價不在于行為的后果，而在于是否貫徹規定的倫理道德原則和規范，而有些原則或規范是不管后果如何都必須遵守的。義務論功利論、公益論與公證論案例：腎移植

一位5歲女孩患腎炎，繼發進行性腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。因腎來源困難，經女孩父母同意對其家人進行檢查：其母親組織類型不符，其弟年僅3歲，均被排除；在給其父做動脈血流圖后，發現他對腎移植有有利的血循環且組織類型符合。醫生與其父商量能否做供者，并說明移植預后難測。經一番思考，其父決定拒絕做供者，但又怕家人指責，影響父女、夫妻感情，于是懇請醫生以不適合做供者為由告訴家人。醫生雖不滿意，但還是按照他的意圖做了。案例

2010年11月，在廣元市劍州中學讀高二的劉飛感覺全身無力，感冒發燒，到醫院一檢查，先診斷為貧血，后確診為雙腎衰竭，尿毒癥晚期。

12月，父母陪劉飛到華西醫院進行治療，之后，劉飛每周要透析三次。據醫院診斷，劉飛屬于雙腎衰竭，最好進行換腎，若只靠透析根本治不好，最后的結果就是等死。看著兒子只能靠透析維持生命，劉飛的父母決定捐腎。2010年底，夫妻二人都在華西醫院進行了檢查，結果顯示，父親是A型血，母親和兒子一樣，是B型血。后來，劉飛的母親朱潔秀到公證處進行了公證，辦理了各種手續，同意為兒子捐腎。2011年4月，院方通知劉飛可以進行腎移植手術了，此時，劉飛的母親卻有了不同的意見。朱潔秀說在配型成功之后，她在成都和廣元找了幾家醫院體檢，檢查出其患有慢性支氣管炎、風濕和椎間盤突出等病，不適宜做腎移植手術。由于供者決定不捐獻器官，醫院只能尊重當事人的決定，不能強制要求捐獻。2011年8月8日，劉飛因為感冒病情加重，被鄰居再次送到了醫院。

法律鏈接：《人體器官移植條例》第八條規定，捐獻人體器官的公民應當具有完全民事行為能力。公民捐獻其人體器官應當有書面形式的捐獻意愿，對已經表示捐獻其人體器官的意愿，有權予以撤銷。《人體器官移植條例》第十條規定，活體器官的接受人限于活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內旁系血親，或者有證據證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關系的人員。

《人體器官移植條例》第十九條規定，從事人體器官移植的醫療機構及其醫務人員摘取活體器官前，應當向活體器官捐獻人說明器官摘取手術的風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及其預防措施等，并與活體器官捐獻人簽署知情同意書；同時確認除摘取器官產生的直接后果外不會損害活體器官捐獻人其他正常的生理功能。

思考與討論一、如何評價案例1和案例2中拒絕做兒女器官供體的父母的行為？二、案例1中的父親要求醫生以不適合做供者為由告訴家人，醫生按照他的意圖做了。醫生的行為是否得當？三、此種情況下醫生選擇行為的依據是什么？功利論代表人物醫德功利論意義以人們行為的實際功效和利益作為判斷標準英國的休謨、亞當?斯密、邊沁、穆勒是否滿足病人和社會大多數人利益避免了義務論單純強調動機責任而忽略行為效果的評價方式帶來的現實矛盾。功利論邊沁（1748-1832）案例押金與救命