支氣管哮喘BronchialAsthma

貝多芬1770-1827因哮喘死于維也納美國跳水名將洛加尼斯美國女影星沙朗司通一、支氣管哮喘的概述6Prevalenceofasthmasymptoms(%)prevalenceofasthmasymptoms(%)UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 5 10 15 20 25 30 35 40China70605040302085868788899091929394Rate/1,000PersonsYear<1818-4445-6465+Total(AllAges)Age(years)TrendsinPrevalenceofAsthmaByAge,U.S.,1985-19969596800－14歲兒童哮喘發病率前十位的省市

1990年與2000年兒童哮喘患病率比較合計%患病率年齡1990年患病率2000年患病率1.870.91

患病率：中國0.5%~5%

患病率（尤其兒童）和死亡率均呈上升趨勢中國>3000萬，全球>1.5億哮喘反復發作而加重，可并發肺氣腫、肺心病等

GINA：Global

Initiativefor

Asthma《全球哮喘病防治創議》

合理治療（控制/維持）可減輕發作或減少發作次數，或可完全控制

哮喘是一種常見病，多發病，

嚴重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業機會的患者58%因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268目前,全球范圍的哮喘控制現狀不容樂觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010AIRIAP研究2001年中國哮喘控制現狀與治療目標的差距42%以上的患者從未進行過肺功能測試肺功能正常或接近正常在過去的四周中，大約68%的患者在進行體力活動時有過哮喘癥狀，其中45%的患者感到哮喘限制了他們的活動維持正常活動水平33%的患者于去年在醫院接受急診，其中15%的患者在去年住院無需（或很少需要）醫院急診或住院過去一年22%的成年患者誤工，49%的兒童患者耽誤了學習不因病耽誤學習或工作高達27%的哮喘患者至少每周有一次影響睡眠不影響睡眠AIRIAP調查結果GINA治療指南

定義

多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的

氣道慢性炎癥性疾病。【病理學特征】

慢性炎癥導致氣道高反應性（BHR）的增加。【病理生理學特征】

反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，

·常在夜間和（或）清晨發作、加劇，

·通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限（哮鳴音），

·多數病人可自行緩解或經治療緩解【臨床特征】

二、支氣管哮喘的病因和病理機制RiskFactorsthatLeadto

AsthmaDevelopmentHostFactorsGeneticpredispositionAtopyAirwayhyper-responsivenessGenderRace/EthnicityEnvironmentalFactors

IndoorallergensOutdoorallergensOccupationalsensitizersTobaccosmokeAirPollutionRespiratoryInfectionsParasiticinfectionsSocioeconomicfactorsFamilysizeDietanddrugsObesityFactorsthatExacerbateAsthmaAllergensAirPollutantsRespiratoryinfectionsExerciseandhyperventilationWeatherchangesSulfurdioxideFood,additives,drugs

病因

1．致病因素：

首次發作的因素，是主要病因

(causingfactor)1）特應性素質：遺傳因素、妊娠期的不良因素

2）吸入性變應原：花粉、室塵、螨、霉菌、動物皮毛、蟑螂

3）呼吸道感染：病毒、真菌、細菌、支原體、衣原體

4）有害氣體：煙霧（香煙、煤煙、油煙、蚊香）、油漆、殺蟲劑

5）職業性因素：刺激性氣體、化學物質、工業有機塵、金屬鹽類

6）空氣污染：工業廢氣和煙霧、二氧化硫等

7）飲食因素：過敏性或刺激性飲食、食物添加劑、過咸過甜食物

8）藥物因素：阿斯匹林、β受體阻斷劑、致過敏藥物藥物性哮喘1．變態反應：如青霉素等抗生素2．正常藥理作用：組織胺、乙酰膽堿等；如心得安、乙胺碘呋酮3．呼吸道局部刺激：垂體后葉素粉劑、色甘酸鈉4．PG合成受抑學說：如阿司匹林5．補體系統活化：如碘造影劑引起血管內皮損傷6．結構相似學說：大多數能引起支氣管痙攣的藥物均具有一種類似結構即茶環（但確切機理不明）7．乙酰化理論：使體內蛋白質乙酰化變性，引起變態反應8．其他：特異反應、緩激肽抑制學說等

病因

2．誘發因素：誘發哮喘急性發作，促使哮喘病情復發

(triggerfactor)

1）致病因素2）~8）

2）運動過度或過度通氣

3）氣候改變（溫度、濕度、氣壓和季節）

4）精神因素（情緒變化、緊張、恐懼等）

5）內分泌因素（月經期、妊娠等）

6）社會和家庭因素（婚姻破裂、經濟壓力等）

7）地理因素（出差、移地居住等）

氣道炎癥——支氣管哮喘的病理基礎是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞（嗜酸粒/肥大/T淋巴/中性粒/平滑肌/氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發作、加劇。多數患者可自行緩解或經治療后緩解發病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環境因素兩個方面。支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.

氣道炎癥學說

哮喘是一種涉及多種炎性細胞及炎癥介質相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病：

1.氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學特征:

氣道上皮損傷及脫落

嗜酸粒細胞為主的多種炎癥細胞浸潤

氣道微血管擴張和通透性增高及滲出物增多

氣道內炎癥介質（如His、LTs、PAF、PGs和CFs）增多

2.以嗜酸粒細胞為主的多種炎癥細胞（包括肥大細胞、嗜堿粒細胞、Nc、LC、Mф、Pt、E和氣道上皮細胞等）介導氣道炎癥過程。

3.肥大細胞是氣道炎癥的始動細胞

4.T淋巴細胞（Th1/Th2）是重要的調節細胞

5.炎癥細胞釋放出炎性介質，引起:

支氣管平滑肌收縮

氣道分泌亢進

血漿滲出

氣道高反應性（BHR）

氣道結構的改變（平滑肌及膠原纖維增殖、氣道重塑）

6.細胞因子（ILs、IFN、CSF、TNF等）調控氣道炎癥中各種細胞的功能、生長及分化、細胞間的相互作用，細胞因子是細胞間重要的信息傳遞者，并決定炎癥反應的類型和持續時間

7.氣道炎癥是BHR的病理基礎

炎癥細胞通過炎癥介質介導的作用炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞Th2細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞血小板結構細胞上皮細胞平滑肌細胞內皮細胞成纖維細胞神經細胞介質組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內皮縮血管肽類一氧化氮細胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結構改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423炎癥危險因素(哮喘的發生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發作)癥狀氣道阻塞環境因素使易感的個體發生哮喘，或誘發癥狀，或使癥狀加重/持續宿主因素使個體易于或免于發生哮喘的因素哮喘發病機制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經激活神經激活上皮脫落炎癥是哮喘發病的核心GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.急性炎癥

發作時間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發展過程癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發病金字塔氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應性的基礎哮喘將通過抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病

免疫與變態反應學說：Ⅰ型變態反應起主導作用

Ⅲ型變態反應亦參與過敏性哮喘（特別是LAR）發病

His

LTs

PGs

PAT

CFs5’AMP

+PDL

cGMPGTPCa++cAMPATP顆粒M-RGCACβ2-R32Thetheoryofallergy——IgE

inducedeffect

IgEAntigenTlymphocyteBBlymphocyte

*smoothmuscleConstriction*Plasmaleak*MucosaOedemaIAROthermechanism

IL-4IL-5

PAF、LTSMBP、ECP

ECFhistamine、LTS

PGS、PAF、ECFEosinophilMastcell33ThetheoryofNerve-ReceptorDisequilibriumReceptor:β,M2,VIP…Receptor:α,M1,M3,SP…

發病機制

氣道炎癥學說

免疫與變態反應學說

神經受體失衡學說

遺傳病（多基因），其遺傳度為70%~80%。

其他：胃食管返流學說（GER）、微血管滲漏學說、

大腦皮層功能異常學說、內分泌失調學說等

35

隨著分子生物學、分子遺傳學和基因工程學的誕生和發展，對疑難病的研究終于進入到了一個嶄新的基因時代，任何疾病的產生都是由內因（基因）和外因（環境和生活方式）共同作用的結果，其中基因占主導地位。

哮喘患者體內第27號染色體DRD233205的基因內含兩個少見的變異體CR或CB。包括先天的基因缺陷和后天的基因突變都是分別由這兩個變異體導致。

基因的缺陷和突變導致了呼吸道的脆弱性和易感性，一旦某些外部因素的作用，例如著涼、感冒，季節變化，吸入空氣中的病毒及一些過敏源（蟲螨、花粉等），飲食中的酒、辣椒、海鮮等，過度勞累甚至喜怒哀樂都極易受到刺激而表現為咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、呼吸困難。哮喘的發病機理：哮喘是由先天的基因缺陷、后天的基因突變和環境與生活方式共同作用而導致的復雜疾病。36

發病機制

不同類型的哮喘發病機制不盡相同，也可交互重疊；

同一類型的哮喘發病機制亦同亦異

新建立的氣道炎癥學說已被廣泛接受

哮喘更可能是由多種機制引起的一種共同反應

病理

①粘膜中大量炎性細胞浸潤，酸粒居多，其次有Nc、LC、Mф等；

②支氣管管腔內炎性滲出物明顯增加；

③纖毛細胞受損和壞死，上皮脫落及神經末梢暴露；

④管壁增厚（平滑肌肥大、基底膜變性和增厚、粘膜充血和水腫）；

⑤基底膜形成偽層，其由Fn、C和Ig等沉積增厚形成；

⑥杯狀細胞、粘膜下腺體增生及分泌增加，粘液潴留及粘液栓塞形成，

粘液中存在大量的嗜酸粒細胞

反復發作引起慢性病理改變：包括纖毛破壞、上皮細胞壞死脫落、杯狀細胞增多、粘膜層大量炎性細胞浸潤、粘液腺增生、基底膜增厚以至整個支氣管管壁增厚（airwayremodeling氣道重塑）。

通氣障礙，發生不可逆性的病理改變，引起COPD。炎癥過程BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細胞

嗜酸性細胞浸潤基底膜增后粘液栓上皮脫落正常細支氣管阻塞細支氣管粘液血管粘液分泌增加發炎而腫脹正常狀態與阻塞狀態下的細支氣管剖面哮喘病人正常人氣道炎癥42Pathologynormalasthma急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質增多哮喘的病理生理改變三、支氣管哮喘的診斷與分級

臨床表現

季節性：多春秋發病誘因：先兆癥狀：鼻及眼瞼發癢、流涕流淚、打噴嚏、干咳等典型癥狀：發作性、呼氣性呼吸困難，胸悶、咳嗽及少量痰液緩解：數小時至數天自行或經用支氣管擴張劑

咳嗽變異性哮喘（CVA）：咳嗽主為唯一癥狀體征：雙肺布滿哮鳴音，呼氣延長，肺過度膨脹體征等危重者：端坐呼吸、副呼吸肌參與呼吸運動、紫紺、大汗、心律失常、奇脈、血壓下降、寂靜肺（哮鳴音消失）、意識恍惚或昏迷等并發癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張

慢支、肺氣腫、支擴、間質性肺炎、肺纖維化和肺心病等。（一）診斷標準反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.如何選擇肺功能檢查項目支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗：測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化，判斷氣道阻塞的可逆性用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：驗前4h內停用短效β激動劑；12h內停用普通劑型的茶堿或β激動劑口服長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應停用24h。測定基礎FEV1，然后吸入β2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復測定FEV1，計算吸藥后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1結果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%且FEV1增加絕對值≥200ml結果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛生出版社,2008:98-99支氣管激發試驗林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛生出版社,2008:98-99支氣管激發試驗結果評價：PC20是使FEV1下降≥20％時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿)

FEV1下降率＝x100％基礎FEV1－吸入藥物后FEV1基礎FEV1提示氣道反應性增高支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.PEF變異率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間～清晨發作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情，發現問題及時處理，減少猝死。測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續監測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法：在連續觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢,提示近期內可能有急性發作或病情加重的潛在危險陽性：PEF日內（或2周）變異率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF變異率=×100%支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.53支氣管哮喘診斷流程圖（二）支氣管哮喘的鑒別診斷

鑒別診斷

支氣管哮喘慢性支氣管炎

病史喘息反復發作史、家族史、長期吸煙史、冬春季

過敏及其他過敏性疾病史反復發作咳嗽、咳痰史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發病季節春、秋季或季節變換時寒冷季節

發病誘因接觸過敏原、上呼吸道感上呼吸道感染

染或劇烈運動

發病方式多突然發作緩慢發作

癥狀喘息、胸悶、呼吸困難為主咳嗽、咳痰為主

體征雙肺彌漫性哮鳴音干羅音或散在濕羅音

支氣管哮喘慢性支氣管炎

緩解規律經治療或自行緩解，緩解緩解速度緩慢，或緩解

期可與正常人一樣期仍有癥狀

外周血嗜酸粒細胞增多WBC或Nc增多

痰液檢查大量嗜酸粒細胞Nc為主，可檢出致病菌

肺功能支氣管舒張試驗多陽性，支氣管舒張試驗陰性，

PEF波動率＞20%PEF波動率＜15%

其他檢查過敏原皮試陽性，血清總無或不明顯

IgE、特異性IgE增高

支氣管哮喘肺氣腫

病史喘息反復發作史、家族史、長期吸煙史、緩

過敏其他及過敏性疾病史慢發展氣短史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發病季節多有一定的季節性多無明顯季節、

冬春季加重

發病誘因接觸過敏原、上呼吸道感一般體力活動

染或劇烈運動

癥狀喘息、呼吸困難氣短、氣不夠用

支氣管哮喘肺氣腫

體征雙肺彌漫性哮鳴音，發作過度充氣征

期可有過度充氣征、緩解緩解期不消失

期消失

X線胸片發作期可有過度充氣征，肺氣腫征象

緩解期可正常

肺功能支氣管舒張試驗陽性，支氣管舒張試驗多陰性，

PEF波動率＞20%PEF波動率＜15%

DLco多正常DLco降低

RV、TLC、RV/TLC%升高

緩解方法脫離過敏原、使用平喘藥休息

支氣管哮喘心原性哮喘

病史喘息反復發作史、家族史、冠心病、高血壓、糖尿病、

過敏其他及過敏性疾病史風心病及多次心衰史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發病季節多有一定季節性季節性不明顯

發病誘因接觸過敏原、上呼吸道感感染、勞累、過量或過快

染或劇烈運動輸液

癥狀喘息、呼吸困難心悸、胸悶、咯粉紅色泡沫痰

體征雙肺彌漫性哮鳴音，呼氣雙肺底濕羅音、左心擴大、心

相延長臟雜音、奔馬律

心電圖可有一過性肺型P波房室擴大、心律失常

超聲心動圖正常房室擴大等解剖學異常

緩解方法脫離過敏原、使用平喘藥利尿劑、洋地黃、擴血管藥等相關診斷試驗的臨床意義（三）哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3哮喘急性發作期:氣促、咳嗽、胸悶等突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3慢性持續期:是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和(或)不同程度出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)

臨床緩解期：經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上分類

1·傳統分類方法

1）外源性哮喘：變應性哮喘（亦稱過敏性哮喘）、食入性哮喘、

職業性哮喘、藥物性哮喘（如阿斯匹林哮喘）等

2）內源性哮喘：感染性哮喘、月經性哮喘、妊娠性哮喘、

運動性哮喘等

2·嚴重程度：隱匿型哮喘、咳型哮喘、輕度哮喘、中度哮喘、

重度哮喘、危重度哮喘（包括哮喘持續狀態）

3·病程：急性哮喘、慢性哮喘

4·發病時間：常年性哮喘、季節性哮喘、夜間哮喘

（分類）

5·發病年齡：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘、青少年哮喘、

成年人哮喘、老年性哮喘。

6·免疫及變態反應學：

1）變態反應性哮喘（變應原：花粉過敏性哮喘、塵螨過敏性哮喘、霉菌過敏性哮喘和食物過敏性哮喘等）

2）非變態反應性哮喘

7·激素的依賴程度和反應性：非激素依賴型哮喘、

激素依賴型哮喘、激素抵抗型哮喘

8·發病誘因：變應性哮喘、感染性哮喘、運動性哮喘、

藥物性哮喘、職業性哮喘、神經精神型哮喘、

特殊類型的哮喘（如月經性哮喘和妊娠性哮喘等）

9·中醫：急性期：寒喘型、熱喘型

緩解期：肺虛型、腎虛型、脾虛型

（四）支氣管哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3

分級臨床特點間歇狀態（第1級）癥狀<每周1次短暫出現夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續（第4級）每日有癥狀頻繁出現體力活動受限經常出現夜間哮喘癥狀FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴重程度的分級支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句單詞單字不能講話精神狀態可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級控制水平的分級任何急性加重出現均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內的一次惡化即可認為該周內哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標臨床特征控制（包括以下各項）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內出現以下1-2項特征）未控制(在任何1周內)日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現≥3項的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常或≧正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發作無≥1次/年*任1周內有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.分級1、病情嚴重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，“嚴重程度”應當同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治療的反應。在臨床研究中更有其應用價值。2、哮喘急性發作時的分級：哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。

其程度輕重不一，病情加重，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。3、控制水平的分級：這種分級方法更容易被臨床醫師掌握，有助于指導臨床治療，以取得更好的哮喘控制。四、支氣管哮喘治療藥物特點及使用方法哮喘治療歷程197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎上加用

LA?AKipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動劑害怕使用短效2受體激動劑1972年開始吸入激素的治療

控制藥物需要長期每天使用的藥物。主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制。吸入/全身用糖皮質激素長效β2－受體激動劑

（LABA，須與吸入激素聯合應用）白三烯調節劑緩釋茶堿色苷酸鈉抗IgE抗體

緩解藥物

是指按需使用的藥物。

通過迅速解除支氣管痙攣從而

緩解哮喘癥狀速效吸入β2－受體激動劑口服β2－受體激動劑全身用激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿及短效等常用藥物（一）糖皮質激素

最有效的控制氣道炎癥的藥物。

給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。吸入為首選途徑。

1、吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應較少。

研究結果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥，減少哮喘發作的頻率和減輕發作的嚴重程度，降低病死率。

使用不同的吸入裝置時，可能產生不同的治療效果。干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。

溶液給藥：布地奈德溶液經以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發作時的治療。76InhalerpMDIpMDI+spacerD.P.IDiskhalerTurbuhalerNebulizer劑量計數器三種不同的吸入方法的比較

霧化液定量吸入劑干粉吸入劑釋放藥物的能源 由外部能源提供由制劑本身提供由病人吸氣動作提供釋放劑量的一致性取決于霧化器的類型與病人吸氣無關取決于病人的吸氣努力同步性吸氣與驅動不需一致吸氣必需與驅動一致吸氣與驅動不需一致

使用儲霧器時不需要一致

治療所需時間十多分鐘數秒種數秒種方便性不能隨身攜帶能隨身攜帶能隨身攜帶防潮性不需防潮不需防潮要求防潮兒科應用可接受(用儲霧器時)可接受接受度受限價格較便宜較便宜昂貴

吸入療法（inhalationtherapy,IP）

將藥物制成氣溶膠或干粉，通過吸氣動作把藥物吸入呼吸道進行治療

吸入療法口服療法

平喘藥劑量小大

起效速度快慢

作用支氣管直接間接

不良反應少多

方法較復雜，需指導簡便，容易掌握

預防運動性哮喘好差

多數成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸入激素劑量對控制哮喘的獲益較小而不良反應增加。

吸煙可以降低激素的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素。

吸入激素的劑量與預防哮喘嚴重急性發作的作用之間有非常明確的關系，嚴重哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。

吸入激素在口咽部局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。

ICS

吸入激素的全身不良反應的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應較少。

已有研究證據表明吸入激素可能與白內障和青光眼的發生有關，但前瞻性研究沒有證據表明與白內障的發生有明確關系。

目前沒有證據表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺結核）的發生率，因此伴有活動性肺結核的哮喘患者可以在抗結核治療的同時給予吸入激素治療。

目前有證據表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現明顯的全身不良反應。長期高劑量吸入激素后可能出現的全身不良反應包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000～2000布地奈德200～400400～800>800～1600丙酸氟替卡松100～250250～500>500～1000環索奈德80～160160～320>320～1280吸入型糖皮質激素的每天劑量與互換關系2、口服給藥：

適用于中度哮喘發作、慢性持續哮喘吸入大劑量吸入激素聯合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。

對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。

潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。

長期口服激素可以引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力。

對于伴有結核病、寄生蟲感染、骨質疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時應慎重并應密切隨訪。

長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。

盡管全身使用激素不是一種經常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴重的急性哮喘是需要的，因為它可以預防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機會、預防早期復發、降低病死率。

推薦劑量：潑尼松龍30～50mg/d，5～10d。

具體使用要根據病情的嚴重程度，當癥狀緩解或其肺功能已經達到個人最佳值，可以考慮停藥或減量。

地塞米松因對垂體－腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用。3、靜脈給藥：

嚴重急性哮喘發作時，應經靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（400～1000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d）。

無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內停藥；

有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。（二）β2－受體激動劑

通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2－受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑福莫特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑特布他林口服劑沙美特羅吸入劑1．短效β2－受體激動劑（SABA）：

如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。吸入給藥：氣霧劑、干粉劑和溶液等。

松弛氣道平滑肌作用強，通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘。

每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林，必要時每20min重復1次。1h后療效不滿意者應向醫生咨詢或去急診。

應按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。

壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效β2－受體激動劑不適用于重度哮喘發作；

溶液經霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發作。口服給藥：

通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特羅25～50μg，每天2次。

使用方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8～12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數，適用于夜間哮喘患者的預防和治療。

長期、單一應用β2－受體激動劑可造成細胞膜β2－受體的向下調節，表現為臨床耐藥現象，故應予避免。注射給藥：

雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應的發生率較高，國內較少使用。貼劑給藥：

為透皮吸收劑型。妥洛特羅（tulobuterol），分為0.5mg、1mg、2mg3種劑量。由于采用結晶儲存系統來控制藥物的釋放，藥物經過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應，每天只需貼敷1次，效果可維持24h。使用方法簡單。2．LABA：

分子結構中具有較長的側鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。

沙美特羅（salmeterol）：給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。

福莫特羅（formoterol）：經吸入裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.5～9μg，每天2次吸入。

吸入LABA適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發哮喘）的預防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發作時的治療。聯合吸入激素和LABA治療哮喘：

兩者具有協同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于（或優于）應用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應。

尤其適合于中至重度持續哮喘患者的長期治療。

不推薦長期單獨使用LABA，應與吸入激素聯合使用。平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細胞的滲出/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管痙攣氣道高反應性細胞過度增生炎癥介質釋放

癥狀惡化長效2受體激動劑激素激素與長效2受體激動劑聯合治療！（三）白三烯調節劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑（和5－脂氧化酶抑制劑）。

通過對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細胞和嗜酸粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和二氧化硫（SO2）誘發的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入激素，也不能取代激素。白三烯調節劑除ICS外惟一的單用長期控制藥物

輕度哮喘的替代治療藥物白三烯調節劑作為聯合用藥（中重度哮喘）－顯著改善應用ICS未能控制的哮喘

療效比聯用吸入LABA與吸入激素的療效稍差。－減少中、重度哮喘患者ICS的用量尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘（四）茶堿

具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。

低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用。

作為癥狀緩解藥，盡管現在臨床上在治療重癥哮喘時仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發作或惡化還存在爭議，因為它在舒張支氣管，與足量使用的快速β2－受體激動劑對比，沒有任何優勢，但是它可能改善呼吸驅動力。

不推薦已經長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進行血清茶堿濃度監測時。口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。

用于輕至中度哮喘發作和維持治療。

口服控（緩）釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。

聯合應用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協同作用。但本品與β2－受體激動劑聯合應用時，易出現心率增快和心律失常，應慎用并適當減少劑量。靜脈給藥：

適用于哮喘急性發作

且近24h內未用過茶堿類藥物的患者。

由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，在有條件的情況下應監測其血藥濃度（6～15mg/L），及時調整濃度和滴速。

發熱性疾病、妊娠，抗結核治療可以降低茶堿的血藥濃度；

肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環內酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕。適合于高齡、合并心血管疾患、心率增快的患者抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物：溴化異丙托品、溴化泰烏托品阻斷節后迷走神經傳出支，降低迷走神經張力而舒張支氣管。與β2－受體激動劑聯合應用具有協同、互補作用，

其舒張支氣管的作用比β2－受體激動劑弱，起效也較慢，長期應用不易產生耐藥不能耐受β2－受體激動劑或耐藥的哮喘患者溴化異丙托品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。20～40μg，每天3～4次；50～125μg，每天3～4次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿藥物，對M1和M3受體具有選擇性抑制作用，僅需每天1次吸入給藥。對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。3．口服免疫調節劑（甲氨蝶呤、環孢素、金制劑等）、某些大環內酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。4．中醫中藥：采用辨證施治，有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對臨床療效較為確切的中（成）藥或方劑開展多中心隨機雙盲的臨床研究。（六）抗IgE治療

抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應用于血清IgE水平增高的哮喘患者。

主要用于經過吸入糖皮質激素和LABA聯合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。

目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發現抗IgE治療有明顯不良反應。

臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。

價格昂貴也使其臨床應用受到限制。（七）變應原特異性免疫療法（SIT）

通過皮下給予常見吸入變應原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性。

遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。

變應原制備的標準化也有待加強。SIT應該是在嚴格的環境隔離和藥物干預無效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法。適用于變應原明確但難以避免的哮喘患者。

現在沒有研究比較其和藥物干預的療效差異。

沒有證據支持使用復合變應原進行免疫治療的價值。目前已試用舌下給藥的變應原免疫療法。（八）其他治療哮喘藥物

抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑），酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態反應作用，在哮喘治療中的作用較弱。可用于伴有變應性鼻炎哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應，應謹慎使用。

抗變態反應藥物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可應用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應是嗜睡。五、支氣管哮喘治療方案

治療

目標

有效控制急性發作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀。

防止哮喘的加重。

盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

保持正常活動（包括運動）的能力。

避免哮喘藥物的不良反應。

防止發生不可逆的氣流受限。

防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。哮喘呼吸困難的兩大原因

慢性氣道炎癥和支氣管痙攣導致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導致管腔狹窄支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄解痙！！哮喘的發作是突發性的，如不迅速緩解會危及生命需要迅速擴張支氣管，緩解呼吸困難每位患者都應隨身攜帶支氣管擴張劑備用抗炎！！哮喘的根本問題是氣道的慢性炎癥這種慢性炎癥長期存在皮質類固醇激素針對哮喘根本，降低氣道炎癥需要堅持吸入皮質類固醇激素進行抗炎

常見的哮喘誘發因素及避免措施

誘發因素避免措施

塵螨變應原每周用熱水洗滌床單和毯子，太陽下曬干或烘干器。

枕頭和褥墊用不透氣的外罩包起來。取走地毯（尤

其是臥室）。使用塑料、皮革或簡單的木質家具替

代纖維填充的家具

煙霧遠離煙霧，病人及家長都不應吸煙，避免香水香燭等

皮毛動物

從家中移走動物（寵物）

蟑螂子能經常徹底清掃房屋，使用殺蟑螂藥物

花粉在花粉數量高峰期，關好門窗呆在室內

室內霉菌降低室內濕度，經常打掃所有潮濕區域

體育活動運動前先用速效β2受體激動劑、白三烯調節劑預防

藥物避免使用曾導致哮喘發生的藥物，如阿司匹林、β受體

阻滯劑等

（一）長期治療方案的確定

哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。

哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。

要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監測，改善患者的依從性，并根據患者病情變化及時修訂治療方案。

哮喘患者長期治療方案分為5級。未經規范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。第2—5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；（3）聯合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，

仍繼續使用LABA聯合治療。

當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。

最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。

對于我國貧困地區或低經濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。

療效與安全性需要進一步臨床研究，尤其要監測長期口服激素

可能引起的全身不良反應。（二）急性發作的處理

哮喘急性發作的治療：取決于發作的嚴重程度以及對治療的反應。

輕度和部分中度急性發作可以在家庭中或社區中治療：重復吸入速效β2－受體激動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。

隨后根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3～4h時2～4噴，中度急性發作每1～2h時6～10噴。