醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表范本_第1頁(yè)
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表范本_第2頁(yè)
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表范本_第3頁(yè)
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表范本_第4頁(yè)
醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表范本_第5頁(yè)
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受理號(hào):醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)業(yè)許可

申請(qǐng)表申辦企業(yè)名稱：（蓋章）法定代表人（簽字）：注冊(cè)地址：通訊地址：郵政編碼：企業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系傳真：填報(bào)人及聯(lián)系電話:填報(bào)日期：填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改。2、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用人4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。3、申報(bào)資料報(bào)省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門或其委托的受理部門。

企業(yè)基本情況企業(yè)名稱建立日期隸屬單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)全民。集體。股份。 聯(lián)營(yíng)。中外合資。中外合作。外商獨(dú)資。經(jīng)營(yíng)方式。專營(yíng)。兼營(yíng)企業(yè)固定資產(chǎn)流動(dòng)資金企業(yè)法人代表職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限有職稱的專業(yè)技術(shù)人員高級(jí)中級(jí)初級(jí)總數(shù)職工人數(shù)質(zhì)量管理人數(shù)技術(shù)人員數(shù)注冊(cè)地址注冊(cè)地址面積倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積

申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)主要的產(chǎn)品管理類別類代號(hào)類代號(hào)名稱產(chǎn)品名稱質(zhì)量管理制度：所屬經(jīng)營(yíng)單位情況名稱 地址經(jīng)營(yíng)方式 經(jīng)營(yíng)范圍 銷售額

現(xiàn)場(chǎng)審查情況接受檢查企業(yè)名稱:審查組人員簽名檢查成員所在單位姓名（簽字）審查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：參加審查主要人員簽名接受檢查單位姓名（簽字）職稱職務(wù)

審查情況及結(jié)論審查組組長(zhǎng)簽字： 年月日

被審查企業(yè)意見企業(yè)法

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