呼吸機的使用與保養

2014.02主要內容呼吸機的相關知識呼吸機操作流程呼吸機的保養313233一、呼吸機的相關知識定義治療目的適應癥相對禁忌癥呼吸機與病人的連接方式通氣模式參數設置常見報警原因及處理呼吸機治療期間的護理應注意的問題概念

機械通氣（MechinicalVentilation）是指用機械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。1、主機3、連結部分2、電源和氣源呼吸機的組成宜呼吸機的主機面板控制模板報警模板監測模板目的（1）增加通氣（2）改善換氣（3）減少呼吸肌做功（4）麻醉時應用的一種安全模式機械通氣生理指標呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分呼吸節律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙嚴重肺水腫PaO2小于50mmHg，尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態下降

適應癥

各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征（ARDS）慢性呼吸衰竭急性加劇重度急性肺水腫和哮喘持續狀態小兒心胸外科的術中術后通氣支持呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術，通常采用高頻通氣支持

禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者

肺大皰低血容量性休克補充血容量者嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭。

呼吸機與患者的連接面罩經口氣管插管經鼻氣管插管氣管切開面罩氣管插管氣管切開

常見機械通氣模式間歇正壓通氣模式（IPPV）間歇正壓通氣+嘆息模式（IPPV+SIGH）同步間歇正壓通氣模式（SIPPV）同步間歇指令性通氣模式（SIMV）

手動模式（MANUAL）應用指征：無自主呼吸或自主呼吸微弱手術麻醉期間的患者。工作原理:呼吸機按預調參數（潮氣量和呼吸頻率）送氣，病人不能控制呼吸機參數。IPPV壓力時間優點:全部呼吸做功由呼吸機承當,因此可減輕心肺負荷。缺點:1、若患者有自主呼吸，自主呼吸會引起患者與呼吸機不同步，會抑制患者呼吸努力；2、長期使用CMV，患者的呼吸肌會衰弱和萎縮，將造成呼吸機的撤離困難應用指征：用于肺泡易于陷閉,防止肺不張工作原理：患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在呼吸機設定的強制通氣期間，患者能觸發自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與呼吸力量有關。

IPPV+SIGH優點：能與自主呼吸相配合，可減少人機對抗與A/C模式相比，產生過度通氣的可能性小，因SIMV時患者能主動控制呼吸頻率和潮氣量呼吸肌萎縮的可能性小缺點：如果自主呼吸很強，會使總呼吸頻率增加，潮氣量增加，從而導致通氣量的增加如果病情變化，自主呼吸突然停止，則可發生通氣不足SIPPV應用指征：僅使用于存在自主呼吸的病人，作為吸氣的驅動力工作原理：吸氣時呼吸機開始送氣使氣道壓迅速升到預置值，并維持這一水平優點：與自主呼吸同步，減少呼吸肌作功，患者感覺舒適缺點：潮氣量不穩定，可能發生通氣不足或通氣過度SIPPV應用指征：用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用，用于撤機前工作原理：病人通過持續正壓氣流吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流;同時對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓優點：減輕肺不張，改善肺順應性，增加潮氣量缺點：要求病人自主呼吸規則，否則不宜應用SIMV應用指征：當FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時應加PEEP工作原理：在呼氣相氣道正壓逐漸降低，但至呼氣末在PEEP的作用下氣道壓力并不降至零，而仍保持在一定的正壓水平優點:

阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉,預防和恢復肺不張,將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外，減輕肺水腫,增加功能殘氣量改善肺順應性，增進氧合缺點：可使胸腔內壓增加,心輸出量下降,影響組織的氧釋放呼吸機常用參數設置潮氣量VT：10ml/kg最常用呼吸頻率f：一般為8～20次/分；新生兒40次/分；嬰幼兒30次/分；學齡兒20次/分；吸呼比I/E：1∶1.5～2.0氧濃度FiO2：一般初始階段選用高濃度，以后漸降至45%以下；吸氣流速：

40-100L/min；觸發靈敏度trigger：壓力觸發時通常為-0.5-2cmH2O；流量觸發則為1-3L/min；呼氣末正壓PEEP：常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過15cmH2O。呼吸機常用參數設置常見報警原因及處理低分鐘通氣量報警原因：自主呼吸模式下病人通氣量不足；氣囊漏氣；管道漏氣；潮氣量過低；呼吸頻率設置過低；報警設置過高處理：設置適合的潮氣量、呼吸頻率或更改模式，調整氣囊壓力、檢查管道，設置合適的呼吸參數；設置合適的報警范圍常見報警原因及處理高分鐘通氣量報警原因：病人緊張、煩躁；呼吸機誤觸發導致高頻率通氣；潮氣量設置過高；呼吸頻率設置過高；報警設置過低處理：排除機器原因可使用鎮靜劑甚至肌松劑以抑制病人的過度通氣；提高觸發靈敏度的數值；設置適合的潮氣量、呼吸頻率；設置合適的報警范圍常見報警原因及處理氣道低壓原因：氣囊漏氣；插管滑出；管路漏氣；報警設置不當；套管型號選擇過小處理：調整氣囊壓力；調整導管深度或重新插管；檢查管路；設置合適的報警范圍常見報警原因及處理氣道高壓原因：病人氣道不通暢；咳嗽；支氣管痙攣；人機對抗；套管滑入皮下；氣管插管過深；管道扭曲、打折；報警設置不當處理：吸痰；使用支氣管擴張劑；使用鎮靜劑；拍胸片排除異常情況；檢查管路；設置合適的報警范圍常見報警原因及處理窒息通氣原因：病人自主呼吸過弱、病人出現呼吸暫停、氣道漏氣處理：增加通氣頻率、改為控制通氣模式、檢查氣道漏氣情況常見報警原因及處理氧濃度監測原因：中心供氧不足；氧監測失靈；氧源接頭未連緊處理：通知中心供氧調整中心供氧壓力；請工程師維修；正確連接氧源常見報警原因及處理呼吸機工作異常原因：硬件故障；軟件故障；不明原因的報警（排除病人及管道因素）處理：立即脫機，改用呼吸囊過渡；(通知醫生??！)用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；更換呼吸機；關閉呼吸機電源再打開，觀察故障是否依然存在，如存在，請工程師維修

人機對抗原因：通氣不足、缺氧、存在引起過度通氣的疾患、疼痛、精神緊張、呼吸機故障處理：清醒者爭取患者配合，適當應用鎮靜劑或簡易呼吸器過渡、呼吸治療中出現的問題，原因一時不清而情況緊急時先行簡易呼吸器輔助呼吸，同時積極尋找誘因、排除管道漏氣、積水，管道扭曲，是否通暢，并給予誘因、調整呼吸模式、呼吸機參數

常見報警原因及處理呼吸機治療期間的護理應注意的問題(一)環境的管理最好有空氣凈化設施的病室一般病房，定時開窗通風，病房的消毒限制探視與陪住，減少病室內流動人員注意保持病室溫度在22～24℃，濕度在55%～65%呼吸機治療期間的護理應注意的問題（二）人工氣道導管位置的管理氣管插管位置管理氣管插管后最好拍胸片，調節插管位置于左、右支氣管分叉即隆突上1～2cm記錄插管外露長度或插管的深度固定好插管位置，外露長度應每8小時測量一次并交班氣管切開導管位置管理切口不宜過大過低，否則易脫出固定帶應系死結并系緊，固定帶松緊度適中，以與頸部的間隙以一橫指為宜每班檢查固定帶的松緊度固定帶切忌用繃帶呼吸機治療期間的護理應注意的問題妥善固定導管，防其脫出適當約束四肢進行護理操時，尤其是翻身或口腔護理時，要專人管理管道，防其脫出在下降床頭或整體降床時，先取下固定呼吸機管道的支架，以免強行撥出導管為了保證病人有一定的活動空間，固定呼吸機管道的支架與氣管導管之間應留有一定的管道活動空間氣囊充氣適度必要時鎮靜心理護理(三)防意外拔管措施呼吸機治療期間的護理應注意的問題(四)人工氣道導管脫出的處理氣管插管：導管脫出≤6～8cm以內時，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內氣體，將導管插回原深度，若脫出超過6～8cm時，拔出氣管插管，給予鼻導管或面罩吸氧氣管切開：傷口未形成竇道前即術后48小時內，導管脫出時，一定要請醫生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導管脫出，吸痰后，放氣囊，插回導管呼吸機治療期間的護理應注意的問題（五）導管氣囊的管理

人工氣道建立后，為了避免口鼻分泌物、胃內容物誤吸入氣道和氣囊對氣道粘膜的損傷，應選擇合適的氣囊和氣囊壓力，目前臨床上大多選用高容低壓氣囊，充氣后氣囊內壓多不超過25cmH2O。臨床上確認氣囊壓力的方法通常有指觸法、氣囊壓力表測量法、最小閉合容量技術和最小漏氣法

呼吸機治療期間的護理應注意的問題（六）人工氣道的濕化濕化方法：氣道內持續滴注法；霧化吸入加濕法；電熱恒溫濕化裝置；常用濕化液：生理鹽水、0.45%的鹽水、2.5％碳酸氫鈉

濕化的判斷標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，病人煩躁不安，發紺加重。呼吸機治療期間的護理應注意的問題（七）及時正確吸痰:無菌操作吸痰前吸氧1-2分鐘吸痰負壓<-50mmHg吸痰不超過15秒先吸氣管后吸口鼻放氣囊：先吸口咽,放氣囊,換無菌管吸痰痰太粘稠可先氣管內滴入3-5ml濕化液吸痰后吸純氧1-2分鐘呼吸機治療期間的護理應注意的問題（八）預防下呼吸道細菌污染強調手衛生常規半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強口腔護理呼吸機管路的消毒滅菌可伸縮萬向接頭的應用強調洗手??！多數院內感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調查發現醫護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。

尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能清除

體位---常規半臥位誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因仰臥位是機械通氣病人發生VAP的一個獨立的危險因素，平臥位和長時間平臥位是誤吸得最危險因素。半臥位及體位改變可減少反流，促進分泌物從氣管經口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預防了VAP發生。研究證明體位的改變可使VAP的發生率從仰臥位的38%降低到8%改良式變換體位法(左側30°→45°→半臥位→右側30°→45°，在左右側位時床頭仍抬高30°)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°→45°保持氣囊合適壓力預防VAP循證醫學建議氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍建議：氣管插管氣囊壓力應維持在20-25cmH2O，從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。

清除氣囊上滯留物氣流沖擊法

在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，持續聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續吸引分泌物

加強口腔護理做好評估、溝通：反復檢查病人的約束情況，確認氣囊無漏氣、氣道封閉良好，查看好氣管導管距門齒的刻度，方可操作。兩人同時操作，一人按所需刻度固定好導管并吸凈口腔內分泌物，之后將吸引器至于口邊備用。另一人按常規做口腔護理，做好一側后將導管移至對側同法進行操作。更換牙墊重新固定氣管導管?？谇蛔o理至少每日2次呼吸機管路的消毒滅菌加強呼吸機管路系統的消毒滅菌呼吸機管道或接水瓶中的冷凝水中的細菌培養陽性率達86.7%，因此加強呼吸環路的消毒管理可降低VAP的發生率研究發現，7天或更長時間更換1次呼吸機管道并不增加VAP的發生率，反而減少其發生率；故目前認為呼吸機管道可以7天更換1次

可伸縮萬向接頭在氣管切開病人中的應用

萬向接頭中橫管長約10cm，豎管約5-6cm，豎管一端直接與氣切套管口相接，另一端接氧氣。

二、呼吸機操作流程實施計劃評價評估一聽二看三檢查1、氣道是否通暢，有無分泌物

聽診雙肺2、病人的缺氧程度

看口唇、甲床

看血氧飽和度3、仔細檢查

氣管插管的深度氣管插管的固定情況氣管插管的氣囊情況評估護士準備：洗手、戴口罩。用物準備：氣源、電源、呼吸機、一套管道、濕化器、模擬肺、呼吸囊、聽診器、一套氧氣裝置、膠布、彎盤、筆、特護單。必要時備面罩、電插板、約束帶。計劃接機核對病人;對清醒的病人解釋操作的目的,取得配合連接電源、氣源安裝濕化器連接管道,固定于支架上接模肺,開壓縮機→開主機→開濕化器根據醫囑選擇模式,設置參數觀察呼吸機運轉是否正常脫模肺,接病人實施1、看胸闊有無起伏

2、聽診雙肺呼吸音是否對稱

3、觀察缺氧有無改善

4、觀察呼吸機的參數評估病人通氣后的狀況洗手記錄特護單通氣半小時后測動脈血氣根據血氣分析改參數？實施接機21提高PO2的辦法：提高FIO2---最簡單有效提高VT提高F提高PEEP延長吸氣時間降低PCO2的辦法：提高VT提高F降低PEEP延長呼氣時間脫機遵醫囑根據病人情況下調參數（PSV、F、FIO2