第6頁共6頁社區衛生?服務家庭?醫生協議?書甲方?：___?__

?乙方：_?____?

丙方?：___?__

?為提高居?民的醫療?、保健、?預防和康?復等衛生?服務水平?，充分發?揮社區衛?生服務機?構及醫務?人員的作?用，決定?設立__?___市?社區衛生?服務家庭?醫生。現?經丙方推?薦，乙方?自愿請甲?方做乙方?的家庭醫?生。經三?方協商，?簽訂本協?議：一?、乙方全?家共__?___人?，乙方自?愿聘請甲?方為全家?或家庭成?員（__?___）?的家庭醫?生，成為?甲方的服?務對象。?二、甲?方職責：?甲方須?為服務對?象提供以?下服務：?1．免?費物理體?檢（每年?一次，包?括內科、?外科、婦?科、五官?科等的物?理檢查及?血糖化驗?）；2?．免費發?放健康教?育資料；?3．免?費建立健?康檔案；?4．2?4小時免?費接受電?話咨詢，?進行健康?、營養、?保健咨詢?和指導；?5．幫?助聯系轉?診醫院，?電話預約?門診，向?家庭保健?醫生的專?家支持系?統預約專?家會診；?6．上?門初步診?斷疾病，?慢性病、?老年病送?藥、送化?驗單上門?；7．?聯系有關?科室和人?員為所需?區民提供?預防、保?健、康復?、健康教?育和計劃?生育技術?指導服務?。三、?甲方在接?到乙方的?求助電話?后，須及?時上門服?務，緊急?情況幫助?聯系急救?助。為保?證乙方及?時得到醫?療服務，?在甲方有?特殊醫療?工作難以?保證上門?服務時，?可以請丙?方指派其?他醫師上?門服務。?四、乙?方在聘請?家庭醫生?后，須向?丙方繳納?家庭保健?保償費每?人每年_?____?元，共_?____?元。五?、其它服?務項目費?用按有關?收費標準?執行（收?費標準見?附件）。?六、丙?方須加強?對甲方的?管理，并?為甲方在?為乙方服?務過程提?供其他科?室的支持?和后勤保?障。要求?并督促甲?方按協議?書的要求?做好工作?。乙方?對甲方不?滿意，可?請丙方協?商解決，?也可申請?重新選擇?家庭醫生?。七、?本協議自?簽訂之日?起生效，?協議書與?附件具有?同等法律?效力，有?效期一年?。八、?本協議一?式三份，?甲、乙、?丙三方各?執一份。?甲方（?簽字）：?____?_

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???????乙方?（簽字）?：___?__

?____?_年__?___月?____?_日?????

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__?___年?____?_月__?___日?

丙方?（蓋章）?：___?__

?____?_年__?___月?____?_日社?區衛生服?務家庭醫?生協議書?（二）?甲方：_?____?乙方：?____?_丙方?：___?__為?提高居民?的醫療、?保健、預?防和康復?等衛生服?務水平，?充分發揮?社區衛生?服務機構?及醫務人?員的作用?，決定設?立___?__市社?區衛生服?務家庭醫?生。現經?丙方推薦?，乙方自?愿請甲方?做乙方的?家庭醫生?。經三方?協商，簽?訂本協議?：一、?乙方全家?共___?__人，?乙方自愿?聘請甲方?為全家或?家庭成員?(___?__)的?家庭醫生?，成為甲?方的服務?對象。?二、甲方?職責：?甲方須為?服務對象?提供以下?服務：?1.免費?物理體檢?(每年一?次，包括?內科、外?科、婦科?、五官科?等的物理?檢查及血?糖化驗)?;2.?免費發放?健康教育?資料;?3.免費?建立健康?檔案;?4.24?小時免費?接受電話?咨詢，進?行健康、?營養、保?健咨詢和?指導;?5.幫助?聯系轉診?醫院，電?話預約門?診，向家?庭保健醫?生的專家?支持系統?預約專家?會診;?6.上門?初步診斷?疾病，慢?性病、老?年病送藥?、送化驗?單上門;?7.聯?系有關科?室和人員?為所需區?民提供預?防、保健?、康復、?健康教育?和計劃生?育技術指?導服務。?三、甲?方在接到?乙方的求?助電話后?，須及時?上門服務?，緊急情?況幫助聯?系急救助?。為保證?乙方及時?得到醫療?服務，在?甲方有特?殊醫療工?作難以保?證上門服?務時，可?以請丙方?指派其他?醫師上門?服務。?四、乙方?在聘請家?庭醫生后?，須向丙?方繳納家?庭保健保?償費每人?每年__?___元?，共__?___元?。五、?其它服務?項目費用?按有關收?費標準執?行(收費?標準見附?件)。?六、丙方?須加強對?甲方的管?理，并為?甲方在為?乙方服務?過程提供?其他科室?的支持和?后勤保障?。要求并?督促甲方?按協議書?的要求做?好工作。?乙方對?甲方不滿?意，可請?丙方協商?解決，也?可申請重?新選擇家?庭醫生。?七、本?協議自簽?訂之日起?生效，協?議書與附?件具有同?等法律效?力，有效?期一年。?八、本?協議一式?三份，甲?、乙、丙?三方各執?一份。?甲方(簽?字)：_?____????????????乙方?(簽字)?：___?___?____?年___?__月_?____?日???????__?___年?____?_月__?___日?丙方(?蓋章)：?____?___?___年?____?_月__?___日?社區衛?生服務家?庭醫生協?議書（三?）甲方?：___?__乙?方：__?___?丙方：_?____?為提高?居民的醫?療、保健?、預防和?康復等衛?生服務水?平，充分?發揮社區?衛生服務?機構及醫?務人員的?作用，決?定設立_?____?市社區衛?生服務家?庭醫生。?現經丙方?推薦，乙?方自愿請?甲方做乙?方的家庭?醫生。經?三方協商?，簽訂本?協議：?一、乙方?全家共_?____?人，乙方?自愿聘請?甲方為全?家或家庭?成員(_?____?)的家庭?醫生，成?為甲方的?服務對象?。二、?甲方職責?：甲方?須為服務?對象提供?以下服務?：1.?免費物理?體檢(每?年一次，?包括內科?、外科、?婦科、五?官科等的?物理檢查?及血糖化?驗);?2.免費?發放健康?教育資料?;3.?免費建立?健康檔案?;4.?24小時?免費接受?電話咨詢?，進行健?康、營養?、保健咨?詢和指導?;5.?幫助聯系?轉診醫院?，電話預?約門診，?向家庭保?健醫生的?專家支持?系統預約?專家會診?;6.?上門初步?診斷疾病?，慢性病?、老年病?送藥、送?化驗單上?門;7?.聯系有?關科室和?人員為所?需區民提?供預防、?保健、康?復、健康?教育和計?劃生育技?術指導服?務。三?、甲方在?接到乙方?的求助電?話后，須?及時上門?服務，緊?急情況幫?助聯系急?救助。為?保證乙方?及時得到?醫療服務?，在甲方?有特殊醫?療工作難?以保證上?門服務時?，可以請?丙方指派?其他醫師?上門服務?。四、?乙方在聘?請家庭醫?生后，須?向丙方繳?納家庭保?健保償費?每人每年?____?_元，共?____?_元。?五、其它?服務項目?費用按有?關收費標?準執行(?收費標準?見附件)?。六、?丙方須加?強對甲方?的管理，?并為甲方?在為乙方?服務過程?提供其他?科室的支?持和后勤?保障。要?求并督促?甲方按協?議書的要?求做好工?作。乙?方對甲方?不滿意，?可請丙方?協商解決?，也可申?請重新選?擇家庭醫?生。七?、本協議?自簽訂之?日起生效?，協議書?與附件具?有同等法?律效力，?有效期一?年。八?、本協議?一式三份?，甲、乙?、丙三方?各執一份?。甲方?(簽字)?：___?__

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