糖尿病醫學營養學診治

兩個有世界影響的學會美國糖尿病學會ADA歐洲糖尿病研究會EASD歐洲糖尿病研究會歐洲糖尿病研究學會（EASD)是一個由對糖尿病研究感興趣的科研工作者和醫師個體組成的學會，主要進行糖尿病病因和治療等方面的科學研究。目前EASD年會是規模最大的學術性會議，不僅參會人數最多，而且參會的糖尿病領域的醫師和科研工作者也是最多的。美國糖尿病學會

ADA是美國糖尿病協會(AmericnDiabetosAss0ciation)的縮寫，美國糖尿病協會是美國重要的非贏利性衛生姐織，旨在提供有關糖尿病的研究進展和信息，促進糖尿病的科研、教育、診療等，關注一切與糖尿病有關的事務。協會成立于1940年，以預防和治療糖尿病，改善所有糖尿病患者生活質量為目標。一年一度的全球糖尿病領域最大規模的盛會——美國糖尿病協會（ADA)年會于每年的6月如期而至，每年將有來自世界各地的13000名研究者、醫生及其他專業人士蒞臨，共同分享糖尿病領域前沿研究、治療建議以及治療新趨勢，聚焦糖尿病領域基礎研究與臨床實踐的最新進展，公布最新臨床試驗結果，關注如何將研究成果應用于臨床實踐。美國糖尿病學會（ADA）自1974年全球首次提出“糖尿病患者營養與飲食推薦原則”，并隨著循證證據的不斷完善定期更新推薦內容。美國糖尿病學會（ADA）從1998年開始發布糖尿病醫學診治指南，并從2002年起依據最新研究證據每年年初發布新版內容。美國糖尿病學會(ADA)制定的《糖尿病醫學診療標準》(StandardsofMedicalCareinDiabetes)是指導糖尿病醫生臨床實踐的重要指南之一，每年ADA都會對該指南進行更新和修改。12月19日，ADA在DiabetesCare雜志1月增刊在線發表了《2014年ADA糖尿病醫學診療標準》。《2014年ADA糖尿病醫學診療標準》2013/12/19

糖尿病診斷標準

非妊娠成人糖尿病患者的降糖目標推薦醫學營養學治療2014

版指南建議所有糖尿病患者應該接受個體化的營養指導。研究表明包括營養指導的糖尿病教育能夠使T1DM患者的HbA1c降低0.3%～1，T2DM患者的HbA1c降低0.5%～2。總體建議：推薦T1DM和T2DM患者接受營養治療，作為整個治療方案的有效部分。（A）糖尿病前期或糖尿病患者應接受個體化營養治療以達到治療目標，最好請專業注冊營養師提供營養治療方案。（A）由于糖尿病營養治療可以節省醫療費（B），改善預后（A），醫療保險或相關方面應為營養治療提供經濟支持（E）。此次2014版指南對于醫學營養學方面的建議較2013版指南更為詳細，分為:“能量平衡、超重、肥胖”“飲食習慣”“碳水化合物”“脂肪”等方面詳細地列出了指導證據能量平衡、超重、肥胖

糖尿病或具有糖尿病風險的肥胖或超重患者，減少能量攝入，保持健康飲食結構可以減重。（A）對于一些糖尿病患者特別是處于糖尿病早期階段患者，適度減輕體重可以帶來臨床益處[改善血糖，血壓和（或）血脂]。推薦強化生活方式干預（咨詢相關營養療法，體育鍛煉和行為方式改變等），以達到適當減重的目的。（A）研究表明糖尿病患者的飲食結構中，碳水化合物、蛋白質、脂肪能量攝入沒有固定的最優比例（B）。因此，營養素的構成比例應根據患者的飲食習慣、偏好及治療目標而定（E）。糖尿病患者的飲食可包括不同的食物組合，對飲食方式進行指導時應考慮患者的個人偏好，如習俗、信仰、文化、經濟因素等。（E）飲食結構和營養素構成表1常見糖尿病適用的飲食模式飲食模式描述地中海飲食含有豐富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包，其他形式的谷物、豆類、堅果和籽實）；粗加工，當地種植，當季新鮮食物；新鮮水果作為每日的甜點，特殊情況下才使用濃縮糖漿或蜂蜜；使用橄欖油作為膳食脂肪的主要來源；食用適量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）；每周食用<4個蛋；較少食用紅肉（頻率低，量少）；隨餐飲用少量或適量的葡萄酒素食模式包含全素飲食（不食用肉類和動物性產品）和蛋奶素飲食[不食用肉類食物但食用蛋類和（或）乳制品]。素食飲食模式攝入較少飽和脂肪和膽固醇，攝入較多水果、蔬菜、谷類、堅果、大豆產品、膳食纖維和植物化學物質，有助降低慢性病發病風險表1常見糖尿病適用的飲食模式飲食模式描述低脂飲食強調多攝食蔬菜、水果、淀粉類（例如面包、餅干、面食、全谷類、含淀粉的蔬菜）瘦肉和低脂乳制品。每日總脂肪攝入量占總能量的30%以下，飽和脂肪的攝入量<總能量的10%低碳水化合物飲食主要吃高蛋白（肉類、家禽、魚類、貝類、蛋類、奶酪、堅果和種子類）、高脂肪（油脂、黃油、橄欖油、鱷梨）的食物，以及碳水化合物含量較少的蔬菜（綠葉蔬菜、黃瓜、花椰菜、西葫蘆）。攝入的碳水化合物主要來自水果（例如漿果）和含碳水化合物的蔬菜。通常不允許使用含糖食物和谷類食品（如面食、米飯、面包）。“低”碳水化合物的具體攝入量標準并沒有一致的定義，極低碳水化合物飲食通常指每日碳水化合物攝人量為21-70g，中等低碳水化合物飲食通常指每日碳水化合物的供能比在30%-40%。表1常見糖尿病適用的飲食模式飲食模式描述終止高血壓飲食多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷類、家禽、魚類、堅果類。飽和脂肪、紅肉、甜食以及含糖飲料的攝入量少。盡量減少鈉攝入控制碳水化合物的攝入量是實現血糖控制的關鍵，可以通過計算確定或根據經驗估計碳水化合物攝入量（B）對于健康人群，推薦優先選擇蔬菜、水果、全谷類、豆類、乳制品作為碳水化合物的主要來源，避免攝入添加了脂肪、糖或鈉鹽的食品。（B）用升糖指數低的食物來代替升糖指數高的食物，可以輕度改善血糖控制。（C）糖尿病患者應該攝入至少和一般人群推薦值等量的纖維素和全谷物。（C）盡管含蔗糖食物對血糖的影響類似于等熱量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能導致其他營養素攝入不足，因此不推薦這樣做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群應限制或避免攝入含糖飲料，避免體重增加及增加心血管疾病風險。（B）碳水化合物的質和量尚無確定證據指出糖尿病患者理想的總脂肪攝入量，因此，攝入標準應根據個體化目標調整（C）。同時，對脂肪質量的要求比總攝入量更為重要（B）。對于T2DM患者，地中海飲食結構里富含單不飽和脂肪酸的飲食模式可能對控制血糖和降低心血管疾病危險因素更有效。因此，可推薦其作為低脂、高碳水化合物飲食模式的有效選擇方案。（B）增加含長鏈n-3脂肪酸（來自魚油的二十碳五烯酸EPA和二十二碳六烯酸DHA）和n-3亞麻酸（ALA）食物的攝入對于糖尿病患者和健康人群同樣有利。觀察性研究發現它們影響脂蛋白、預防心臟病，以及與積極的健康結局有關。（B）飲食中飽和脂肪酸、膽固醇、反式脂肪酸的攝入量標準和一般人群相同。（C）脂肪的質和量

從已有的研究來看，脂肪的質要比量重要，高單不飽和脂肪酸（MUFA）飲食可改善血糖控制并降低心血管疾病風險。在過去十年間，醫學界對富含MUFA的地中海飲食模式進行了大量研究，結果顯示，用MUFA取代碳水化合物和（或）飽和脂肪可改善2型糖尿病患者的血糖控制和（或）血脂水平.

同普通人群一樣，推薦糖尿病患者每周至少吃兩次（兩份）魚（尤其是多脂魚，如三文魚等）。而脂肪成分中的飽和脂肪酸，膳食膽固醇和反式脂肪酸與普通人群預防心血管疾病的推薦相同。其他營養素的補充沒有明確證據表示，對缺乏維生素或礦物質的糖尿病患者給予補充后對改善病情有利（C）由于缺乏有效證據且考慮其遠期安全性，不建議常規補充抗氧化劑如維生素E、維生素C、胡蘿卜素A。（A）證據并不支持推薦糖尿病患者補充n-3脂肪酸（EPA和DHA）來預防或治療心血管疾病事件。（A）沒有足夠的證據支持常規補充微量元素，如鉻、鎂和維生素D，可以改善糖尿病患者的血糖控制。（C）個體化膳食計劃包括食物搭配優化，微量元素的攝入量達到推薦標準。（E）酒精攝入如果糖尿病患者飲酒，應建議限制攝入量（成年女性每日至多1杯，男性每日至多2杯）。（E）飲酒可能增加糖尿病患者遲發性低血糖的風險，在使用胰島素或胰島素促泌劑的患者中尤為明顯。因此有必要向患者加強宣教，增強識別、治療遲發性低血糖的意識和知識。（C）鈉鹽攝入和一般人群一樣，糖尿病患者推薦限制鈉攝入小于2.3g/d。（B）對于糖尿病和高血壓并存的患者，應針對個體需要進一步減少鈉的攝入。（B）糖尿病患者與吸煙研究結果表明盡管戒煙可能帶來體重增加，但研究指出戒煙對心血管疾病的益處大于體重增加的不利影響。2014版指南強調了每年應定量分析尿蛋白排泄量；刪除了血肌酐水平在篩查糖尿病腎病中的作用。目前的建議為：病程超過5年的T1DM患者及所有T2DM患者應每年行一次尿蛋白定量檢查。（B）治療建議中新增2條：血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物不建議用于血壓正常、24小時尿白蛋白＜30mg的患者。（B）不建議24小時尿蛋白＞30mg的糖尿病患者每日攝入蛋白量低于正常值。（A）2014版指南此次專門指出，為了強調蛋白尿的進展為一個連續性的過程，不再使用“微量蛋白尿”或“大量蛋白尿”名詞。分別以“30～299mg/24h的持續蛋白尿”及“超過300mg/24h的持續蛋白尿”代替。糖尿病腎病對于糖尿病腎病患者，