2型糖尿病護理查房何興燕基本資料患者36床常蘭英.女.76歲，于7月31日21時以“2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”收住，測T39P133R28BP180/100，患者平車推入病室，呈淺昏迷狀態，雙側瞳孔等大等園月3.5MM，對光反射存在，呼吸深快，脈搏細速，骶尾部有6*11CM的三期院外壓瘡，代訴：有糖尿病史30余年，于入院前7天出現不明原因腹瀉、發燒未治療，于1天前不慎摔倒后逐漸出現意識障礙，呼之不應，急呼120送入我科，急查頭顱CT示：腔隙性腦梗塞“，急查血糖27.8mmol/l,給予降糖、糾酮、改善循環等對癥治療后患者病情進一步加重，呼吸深大，請ICU會診后轉入ICU使用呼吸機繼續治療，于8月15日11時患者病情好轉，再次轉人我科治療，來時測T36.7P94R20BP110/60，患者神志清，精神差，骶尾部有6*10CM，4*2CM三期壓瘡，已結痂。既往史有高血壓病史8年，1988年因TB球在蘭醫2院行右肺切除術，輸血800ml.健康評估身高155CM,體重45公斤患者屬于消瘦.平日喜食稀飯，食鹽輕。睡眠形態紊亂：白天睡眠時間長，夜間易失眠，煩躁。排泄形態：小便正常，大便每三天一次。實驗室檢查尿常規：葡萄糖3+，尿潛血3+，蛋白質3+酮體1+肝功：轉氨酶升高心肌酶譜升高血常規：血小板36（100-300）白細胞12.2（4.0-10.0）梅毒抗體陽性輔助檢查CR：右股骨頸骨折、右股骨轉子間骨折、胸腔積液護理診斷1、營養失調：低于機體需要量2、皮膚完整性受損3、焦慮4、疾病知識缺乏5、潛在并發癥：酮癥酸中毒6、潛在并發癥:低血糖昏迷7、潛在并發癥：腦疝形成8、睡眠型態紊亂1、營養失調：低于機體需要量(1)相關因素：1)體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白質分解加速。2)由于腎小管容量超負荷出現尿糖。3)不適當地控制飲食。（六）主要護理問題及護理措施1、營養失調：低于機體需要量(2)護理目標1)能攝入足夠的營養素。2)營養狀態有所恢復，體重增加，直至恢復理想體重。1、營養失調：低于機體需要量(3)護理措施：1)遵醫囑按時注射胰島素，。2)遵醫囑給予糖尿病飲食：根據患者的理想體重及活動量，計算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，按要求提供食物，并選擇充足的碳水化合物，富含優質蛋白質的食物，注意食物的色、香、味，以增進患者的食欲，鼓勵患者按時按量進餐。4)按時提供三餐，并創造良好的進餐環境。2.皮膚完整性受損護理目標：患者無再次壓瘡發生，已發生壓瘡部位盡快愈合。護理措施：1）放置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處，翻身時注意骨折肢體的保護。壓瘡部位，每日涂抹濕潤燒傷膏，紅外線治療3次，以促進壓瘡的愈合。3）進食優質蛋白高維生素食物。4）每日溫水擦浴，及時更換潮濕的衣服及床單，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。6）嚴格進行皮膚交接班。3、焦慮（1）相關因素：1）健康狀況改變和角色的轉換。2）環境和日常生活發生改變。3）長期的檢查和各種治療措施，導致經濟負擔加重有關。4）終身疾病的困擾。3、焦慮護理目標：焦慮感減輕或消失。3、焦慮（3）護理措施：1）認識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認感受，對病人表示理解。2）主動向病人介紹環境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。3）耐心向病人解釋病情，要積極配合治療才能早日下床活動。4）告知患者家屬多關心，安慰患者。4、疾病知識缺乏(1)相關因素：1）信息來源受限。2）缺乏學習動力。3)文化程度低。4、疾病知識缺乏(2)護理目標1）病人及家屬能夠描述糖尿病的癥狀及一般治療方案。2）能合理控制飲食。3）能適當運動。4）能自我監測血糖。（3）護理措施1）解釋糖尿病的一般發病機理，臨床表現，常見并發癥，治療方法及愈后。（2）說明糖尿病的飲食管理，藥物治療與疾病康復的關系。（3）講解血糖監測的意義及自行監測的方法（4）講解應用胰島素等藥物的目的及注意事項，取得患者的配合。（5）指導病人怎樣預防和處理低血糖。5、潛在并發癥：糖尿病酮癥酸中毒

（1）相關因素：由于血糖急劇升高引起的胰島素的嚴重不足激發的酸中毒。（2）主要表現：糖尿病本身癥狀加重，多尿、多飲明顯，乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、食欲減退，可有上腹痛，腹肌緊張及壓痛，呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋果味為DKA最特有的表現，神經系統可表現為頭昏、頭痛、煩躁，病情嚴重時可表現為反應遲鈍、表情淡漠、嗜睡、昏迷。（3）護理目標：住院期間患者無再次酮癥酸中毒發生。5、潛在并發癥：糖尿病酮癥酸中毒

（4）護理措施：1）加強病房巡視，觀察患者是否出現顯著疲乏無力，極度口渴，食欲減退，煩躁，呼吸深快有爛蘋果味等情況，如有則提示有酮癥酸中毒。2）嚴密觀察并記錄患者的生命體征及神志，心率變化情況，準確記錄出入量。3）監測并記錄尿酮，血糖，尿糖水平及動脈血氣分析和電解質變化情況，如有異常立即通知醫生配合處理。6、潛在并發癥:低血糖昏迷護理目標，患者無低血糖發生護理措施:1）.向患者及家屬講解低血糖的臨床表現。2）.告知低血糖的自救措施。3）.定期監測血糖，并隨身攜帶糖尿病救生卡。7、潛在并發癥：腦疝形成

護理目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現護理措施：1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位抬高床頭15-30度，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。6）準確記錄24小時出入量，并做好記錄。8、睡眠形態紊亂（1）相關因素：與環境改變有關，表現為夜間多夢，易醒（2）護理目標：患者睡眠形態有所改善。（3）護理措施：1）評估患者多夢易醒的原因。2）保持病房的安靜，整潔，減少夜間不必要的治療及操作。3）護士在病房樓道中做到四輕，減少對病人的影響。4）睡前鼓勵病人用熱水泡腳或喝一杯熱牛奶，利于睡眠。5）告知病人減少日間睡眠的重要性，睡前不要做過多的活動。糖尿病酮癥酸中毒的急救護理一、概述糖尿病酮癥酸中毒(簡稱DKA)是糖尿病最嚴重的并發癥之一，多發生在胰島素依賴型病人，由于體內胰島素相對或絕對不足，靶細胞對胰島素不敏感引起高血糖，高血酮的一組臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒是一種嚴重的并發癥，對于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好的護理是治療酮癥酸中毒的一個重要環節。二、誘因★感染、胰島素治療中斷或不適當減量，飲食不當、創傷、手術、妊娠和分娩等，

★有時無明顯誘因。三、臨床表現1、糖尿病酮癥酸中毒早期有疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿，出現酮體時可有食欲不振，惡心嘔吐，時有腹痛尤以小兒多見，有時被誤診為胃腸炎、急腹癥。2、年長有冠心病者可伴發心絞痛，甚而發生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。3、當pH＜7.2時出現呼吸深大，中樞神經受抑制而出現倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識漸模糊，終至木僵昏迷。4、體征：由于失水可見皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深大，有爛蘋果味(丙酮味)，嚴重者血壓下降、四肢厥冷，當神經系統受累時有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。體溫常因各種感染而升高，但有時呈低溫可能由于酸中毒時周圍血管擴張所致。5、在以上臨床表現中尤以“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要，當出現以上癥狀時應查血糖、尿糖及尿酮體，必要時查二氧化碳結合力，以便及時診斷、及時治療。四、急救護理對于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好護理是治療酮癥酸中毒的一個重要環節1、嚴密觀察病情

(1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。(2)準確記錄出入量，防止嚴重失水。(3)定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質平衡紊亂。(4)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結合力的變化，嚴防低血糖。(5)觀察神志、意識等中樞神經功能。

2、按重癥護理置急救室內，保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥位頭偏向一側，預防肺部感染3、皮膚護理，預防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發生。因一旦發生將加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。

4、口腔護理

由于患者機體內糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產生炎癥，潰瘍等，通過口腔護理可保持口腔清潔、濕潤。

5、留置導尿護理

患者尿失禁，易污濕床單，故留置導尿，但應每日會陰擦洗，生理鹽水加上慶大霉素16萬u膀胱沖洗每日2次。

6、做好靜脈輸液的觀察與護理

DKA補液的目的是擴容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復有效血容量。快速建立2～3條靜脈通道，糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸等滲氯化鈉液，開始時補液速度應較快，在2h內輸入1000～2000ml補充血容量，改善周圍循環和腎功能，以后根據血壓、心率、每小時尿量，必要時根據中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，甚至達8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當血糖降至13.9mmol／L左右時，可開始輸入5%GS，防止低血糖發生。

7、胰島素治療

DKA應用小劑量胰島素治療，可使血糖穩步下降。DKA病人末梢循環差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調整，所以在病程的第一個24h，采用持續靜滴胰島素治療。每2h測血糖1次，依血糖水平隨時調整胰島素劑量。當班者應警惕低血糖的發生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應及時報告醫生并立即測血糖，必要時推注高滲糖。

8、糾正酸中毒

輕癥者經補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。嚴重酸中毒使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當血pH低至7.1～7.0時或碳酸氫根低于5mmol／L時才給適量碳酸氫鈉。

9、補鉀

血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會使鉀喪失；不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏，所以必須補鉀。然而，由于酸中毒，細胞內鉀轉移至細胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環不良而致尿少，故血鉀可暫不降低，開始時不必補