毒蛇咬傷處理懷化市二醫院普外一科李蓉概述是指人體被毒蛇咬傷，其毒液由傷口進入人體內，而引起的一種急性全身性中毒性疾病。本病發病急，演變快，若不及時救治，常可危及生命。以南方農村和沿海地區較常見，夏、秋兩季多見，咬傷部位以四肢為常見

在我國，分布的蛇類有200余種，目前已知有毒蛇50余種，但對人體危害較大，有劇毒的毒蛇只有10種，分別是眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環蛇、金環蛇；海蛇；蝰蛇，蝮蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭等。

中國的毒蛇分布

毒蛇具有毒牙和毒腺。毒蛇的外觀生態特征有某些共同點，如頭呈三角形、尾短而鈍、身體斑紋色澤鮮明、性較懶怠、行動蹣跚、棲息時常盤曲成團等，但也有例外。一般情況下毒蛇與無毒蛇的特征鑒別見下圖。

毒蛇特點：毒蛇與無毒蛇的鑒別毒蛇與無毒蛇的鑒別毒蛇牙痕無毒蛇牙痕毒蛇與無毒蛇的鑒別毒蛇、無毒蛇咬傷后主要區別

項目

毒蛇

無毒蛇疼痛灼燒、疼痛、范圍擴展快，（銀環蛇除外）痛，不擴展，不明顯加劇加劇

腫脹紅、腫顯著、擴展快，（銀環蛇、海蛇除外）紅腫不顯著不擴展

出血常出血、周圍瘀斑、水泡少出血或不出血、無斑、水泡

淋巴結近處淋巴結腫大、觸痛

不腫大、無觸痛全身癥狀不同種類，癥狀不同無毒蛇的分類毒蛇大致可分成三大類1．以神經毒為主的毒蛇：有金環蛇，銀環蛇及海蛇等，毒液主要作用于神經系統，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。2．以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影響血液及循環系統，引起溶血、出血、凝血及心力衰竭。3．兼有神經毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼鏡王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經毒和血液毒的兩種特性。4.肌毒:主要引起肌肉溶解:海蛇1.神經毒：金環蛇（金甲帶，黃節蛇）、銀環蛇（白節黑，白節蛇）、海蛇等銀環蛇金環蛇海蛇圖片海蛇銀環蛇金環蛇2.血液毒：蝰蛇（俗稱圓斑蝰、金錢斑、百步金錢豹等）、竹葉青、、五步蛇、烙鐵頭竹葉青蝰蛇2.血液毒：蝰蛇、竹葉青、五步蛇（蘄蛇，尖吻腹）、烙鐵頭（因形似舊式烙鐵俗稱烙鐵頭、龜殼花蛇、）五步蛇烙鐵頭龜殼花蛇圖片五步蛇圖片圓斑蝰蛇烙鐵頭3.混合毒：眼鏡蛇（俗稱飯鏟頭、吹風蛇、飯匙頭等）、眼鏡王蛇（俗稱過山峰、大眼鏡蛇等）、蝮蛇、眼鏡蛇眼鏡王蛇3.混合毒：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇（土公蛇，地皮蛇）腹蛇白眉蝮蛇圖片眼鏡蛇眼鏡王蛇神經毒素血液毒素作用于神經與肌肉接頭處，使支配的肌肉發生麻痹呼吸中樞──呼吸麻痹脊髓神經──四肢癱瘓內臟神經

──胃腸麻痹心臟功能──循環衰竭出血毒素：損害毛細血管，致出血不止、局部腫脹心臟毒素：心肌損傷

溶血毒素：破壞紅細胞產生溶血

凝血毒素：與血液中的纖維蛋白原凝固，產生血栓蛇毒的毒理作用蛇毒是通過傷口進入淋巴和血液循環而擴散到全身。神經毒素癥狀

神經毒素。包括金環蛇、銀環蛇等蛇分泌的毒素。咬傷后，一般傷口不紅、不痛、不腫、不出血，偶爾出血則表現極為輕微，僅有蟻咬樣微癢和麻木感。局部癥狀不明顯僅麻感，甚至有農民被咬傷后沒有感覺，在家連續三天頭暈睡覺，后來才被發現的，被咬傷后1～4小時，最晚9小時可出現頭痛，頭昏眼花、視物模糊，胸悶氣促、咽部有異物感，懶言嗜睡、困倦、四肢乏力等癥狀，嚴重時出現眼瞼下垂、張口困難、瞳孔縮小；呼吸困難、呼吸衰竭多出現在傷后1～6小時，全身肌肉顫抖，吐白沫，吞咽困難，呼吸困難，最后臥地不起，全身抽搐，呼吸肌麻痹而死亡。

血液循環毒素癥狀

血液循環毒素。如蝰蛇、腹蛇、竹葉青、五步蛇等。它造成被咬傷處迅速腫脹、發硬、流血不止，劇痛，皮膚呈紫黑色，常發生皮膚壞死，淋巴結腫大。經6-8小時可擴散到頭部、頸部、四肢和腰背部。病人戰栗，體溫升高，心動加快，呼吸困難，不能站立。鼻出血，尿血，抽搐。如果咬傷后4小時內未得到有效治療則最后因心力衰竭或休克而死亡。

混合毒素癥狀

混合毒素。眼鏡蛇和眼鏡王蛇、腹蛇的蛇毒屬于混合毒素。眼鏡蛇以神經毒為主兼具血循毒特征，蝮蛇以血循毒為主兼具神經毒特征，側重不同。局部傷口紅腫，發熱，有痛感，可能出現壞死。毒素被吸收后，全身癥狀嚴重而復雜，既有神經癥狀，又有血循毒素造成的損害，最后，死于窒息或心動力衰竭。

細胞毒素（肌肉毒素）細胞毒素。屬眼鏡蛇近親的海蛇屬于細胞毒素。海蛇毒液對人體損害的部位主要是隨意肌，而不是神經系統。海蛇咬人無疼痛感，其毒性發作又有一段潛伏期，被海蛇咬傷后30分鐘甚至3小時內都沒有明顯中毒癥狀，然而這很危險，容易使人麻痹大意。實際上海蛇毒被人體吸收非常快，中毒后最先感到的是肌肉無力、酸痛，眼瞼下垂，部強直，有點像破傷風的癥狀，同時心臟和腎臟也會受到嚴重損傷。被咬傷的人，可能在幾小時至幾天內死亡。臨床表現局部表現全身表現有牙痕咬傷處的局部癥狀：神經毒局部癥狀不明顯，傷口一般不紅不腫，無滲液，微痛或麻木，常忽視而不及時處理。血液毒局部癥狀明顯，傷口劇痛、腫脹、起水皰，瘀斑、或出血不止,傷口常形成潰瘍。混合毒表現為疼痛、麻木，出血不多，局部紅腫變黑。血液毒表現神經毒表現混合毒表現通常要經過一段潛伏期，一般約在咬傷后0.5-3小時左右才出現全身中毒癥狀，但一旦發作，就急劇發展，并難以控制可頭昏嗜睡、視力模糊、言語不清、吞咽困難、四肢麻木呼吸肌麻痹呼吸困難、紫紺呼吸停止心肌麻痹和心跳停止兼有兩種毒素的臨床表現開始較輕潛伏期短，病勢發展快，逐漸可以有廣泛內出血、溶血、黃疸或循環衰竭五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡。蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身DIC混合毒蛇咬傷者局部癥狀明顯，咬傷后即感疼痛，麻木，傷口周圍皮膚迅速紅腫。可擴展到整個肢體，常有水皰；嚴重者，傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍。眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：診斷▲毒蛇咬傷的診斷程序

(根據病史、臨床表現及實驗室檢查)1.是否為蛇咬傷

2.是否毒蛇咬傷

3.何種毒蛇咬傷

4.病情評估與分型是否蛇咬傷毒蟲名稱相似癥狀鑒別要點

蜈蚣局部疼痛,有紅腫牙痕呈楔形,痕距小,甚至組織壞死全身癥狀輕,傷口無麻木蝎子局部疼痛和麻木刺痕單個存在,可有流淚、流涎反應毒蜘蛛傷口劇痛、麻木，無明顯傷痕，無蛇毒癥狀組織壞死，肌肉痙攣山螞蝗傷口流血不止傷口癢，局部不痛、無麻

木、無紅腫，無全身反應

是否毒蛇咬傷

毒蛇咬傷無毒蛇咬傷牙痕有一對或3-4個毒牙痕牙痕數目多，呈鋸齒狀

疼痛劇痛、灼痛、擴展快無明顯疼痛，不擴展（神經毒毒蛇除外）腫脹紅腫迅速擴展（神經毒蛇除外）紅腫不明顯，不擴展出血傷口出血多（血循環毒蛇）出血少，停止快，周圍有瘀斑，血泡無瘀斑、血泡壞死傷口局部皮膚發紫、壞死、除伴感染外，無壞死潰瘍（神經毒毒蛇除外）全身癥狀頭暈、視力模糊、疲倦、除精神緊張者可能出胸悶、呼吸困難、全身出血、現多汗、心悸、恐懼血壓下降等外，無全身癥狀實驗室檢查尿液等常有改變正常何種毒蛇咬傷

1、可根據打死的蛇標本鑒定是否為毒蛇，或屬哪一種毒蛇。

2、根據地區及咬傷時間判斷，在高山區咬傷多考慮尖吻蝮、竹葉青、烙鐵頭；在平原及丘陵地區咬傷多考慮銀環蛇、眼鏡蛇及蝮蛇；沿海地區多考慮海蛇咬傷；夜間咬傷首先考慮金環蛇、銀環蛇及烙鐵頭；白天咬傷多考慮眼鏡蛇和眼鏡王蛇。

3、根據毒蛇的牙痕形態及牙距判斷。眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圓形；銀環蛇及金環蛇牙痕呈“品”字形；尖吻腹、竹葉青及烙鐵頭蛇牙痕呈“八字或倒人字”形；眼鏡王蛇及尖吻蛇咬傷牙距較寬，一般約為1．5～3。0cm左右。其他毒蛇咬傷牙距約在0．5～1。0cm左右。

傷情判斷

若迅速進行結扎、清創、排毒等

１．從就地處理情況看處理則中毒癥狀輕。反之則重同種毒蛇，蛇體越大，毒素量越大中毒癥狀越重。２．從蛇體大小看若未能看清蛇體則可以從牙痕來判斷，牙距愈寬，蛇體愈大，毒素愈多，中毒癥狀愈重。３．從咬傷狀態看：處于被激怒狀態，咬住不放，歷時長，中毒癥狀重。

處于靜止狀態，閃電式咬了一口，歷時短，中毒癥狀輕。４．從咬傷部位看：近心端，血流快，中毒重；遠心端較輕。５．從病人情況看：年老體弱、兒童、孕婦、嚴重內臟疾病者中毒癥狀重。年輕體壯者中毒較輕。急救處理

一、現場急救二、急診處理

蛇咬傷的救治之現場急救１.首先要鑒別是否為毒蛇所傷：毒蛇咬傷部位可見１個或多個較深針尖大毒牙痕而無毒蛇則沒有。若傷后當時無法判斷，則一律按毒蛇傷處理。2.立即綁扎：毒蛇咬傷后切勿驚慌亂跑，這樣會加速毒素吸收。用繩子，布條或頭發等物在離傷口近心端２－３厘米處綁扎，其緊度以可以用力通過一個小指為準。指、趾處綁扎時扎緊即可。并每隔20－30分鐘松開幾分鐘，以免肢體缺血時間過長而壞死，綁扎時間一般應小于２小時，應在醫生許可后方可解除綁扎。3.沖洗傷口：可用山泉、茶水、冷水甚至小便反復沖洗傷口。蛇咬傷的救治之現場急救4.排毒:若估計在15－30分鐘內無法到達醫院，立即用銳器沿咬痕作“一”字切開，長約１－2cm深及皮下３－５mm,反復從周圍向傷口擠出毒血并用清水或茶水沖洗傷口反復沖洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔內不能有傷口和潰瘍，并要及時漱口。無條件的，也可以用火柴、煙頭燒灼傷口，破壞蛇毒，并迅速送醫院搶救。

5.初步處理后：將患肢放低，如果現場有半枝蓮、鬼針草、魚腥草、芙蓉的葉和花，將其搗爛外敷，若有可能用冰塊冷敷局部。并在別人幫助下迅速和附近醫院取得聯系或直接抬入醫院。如果獨自一個人在野外被毒蛇咬，必須自救按上述方法處理傷口后。緩慢向有人居住處行走，要大聲呼救，并且反復排吸毒血，直至獲得幫助。毒蛇咬傷結扎位置蛇咬傷的救治之現場急救認識的誤區誤區一：小蛇不毒。病情輕重主要取決于蛇毒種類和吸收的毒液量。誤區二：被蛇咬過，但是幾十分鐘內沒有不適感，那一定是無毒蛇了。從被咬到全身性的毒發后常有一段時間的潛伏期，有時會1－4個小時。誤區三：被蛇咬了，吾命休矣。

總之，若被毒蛇咬傷，現場急救要做到勿驚慌、不亂跑、早綁扎、早切開反復沖洗,反復排毒，快速和醫院聯系求救或直接往醫院轉送，另外最好記住蛇的外形以利于入院后辨認。二、急診處理

1．傷口處理

2．局部解毒

3．抗蛇毒血清

4．中醫中藥治療

5．對癥與支持治療

傷口處理傷口沖洗：用生理鹽水、皂水或1：5000高錳酸鉀溶液。可作負壓吸引擴創法：以牙痕為中心作十字形或縱形切口，長約2～3cm，深達皮下但不傷及肌膜，使淋巴液及血液外滲。并用1/5000的高錳酸鉀溶液反復多次沖洗，使蛇毒在傷口破壞。注意：五步蛇、蝰蛇富含出血毒素，禁用切排法。吮吸法：用口吮、拔火罐等方法切開清創：傷口較深并有污染者，或傷口組織有壞死時

局部解毒：（1）胰蛋白酶：在傷口及周圍皮下進行浸潤注射或做環形封閉（2）依地酸鈣鈉：浸潤注射

（3）相應的抗蛇毒血清：浸潤注射

（4）蛇藥制劑：藥片以水溶化后涂于傷口周圍（5）燒灼法：局部高溫可使蛇毒蛋白凝固喪失毒性。治療毒蛇咬傷的首選特效藥物應在毒蛇咬傷后24小時內（最好在6～8小時內）應用，應用愈早、效果愈好一般用單價抗蛇毒血清，一時不能辨別由何種毒蛇咬傷，可用多價血清抗蛇毒血清國內目前有四種單價抗蛇毒血清：眼鏡蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、銀環蛇抗毒素及五步蛇抗毒素抗蛇毒血清制備困難、種類少，特異性高南通蛇藥、上海蛇藥、廣東蛇藥、群生蛇藥、吳江蛇藥等口服劑量一般首次加倍，以后每隔4～6小時再服，3～5日為一療程

中醫中藥治療糖皮質激素：糖皮質激素沖擊治療預防感染血液凈化技術已取得較滿意的療效休克、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、彌散性血管內凝血、水電解質紊亂等多臟器衰竭等進一步治療對癥支持治療三、常見嚴重并發癥處理（一）神經毒類毒蛇咬傷致呼吸停止的搶救被神經毒素的毒蛇咬傷，易致外周性呼吸麻痹，這種神經阻斷是可逆的，只要有效的維持與恢復呼吸功能，大多數能恢復自主呼吸。凡被神經毒素的毒蛇咬傷者，都應做好氣管插管及用機械通氣的準備。2、血循毒癥狀：全身癥狀可在１～2４h出現。主要表現為血液系統受損害，有寒戰發熱、全身肌肉痠痛、嘔吐，皮下或內臟出血，繼而發生貧血、黃疸；嚴重者可出現DIC、急性腎衰、心臟驟停等。3、混合毒癥狀：全身癥狀主要表現為神經系統和血循環系統的損害，有頭暈頭痛、寒戰發熱、四肢無力、全身肌肉痠痛、黃疸、嚴重者可出現心衰、呼吸停止。（二）、急性腎功能衰竭處理1、堿化尿液2、腎上腺皮質激素的使用3、血透4、嚴格控制補液量5、利尿劑的使用6、654-2的使用7、中醫藥應用：腎衰早期－麻黃連翹赤小豆湯加減腎衰少尿或無尿期－五苓散加減或疏鑿飲子腎衰后期多尿－歸脾湯合補中益氣湯加減（三）、循環衰竭的處理

1、保護心肌2、維持血容量3、使用血管活性藥物（四）、毒蛇咬傷致DIC的處理

目前已知我國的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹葉青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的發生率最高。主要臨床表現是出血、微循環障礙、溶液血和休克。出血是最突出的表現，傷口切開后常滲血不止，全身皮膚、粘膜出現紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，顱內出血等。治療方法如下：當在高凝期可考慮靜脈給予低劑量肝素，在消耗性低凝期可使用新鮮血、血漿以補充凝血因子，或用血小板成份給予補充。CompanyLogo護理問題疼痛與蛇咬傷的傷口有關1皮膚完整性受損與蛇咬傷有關2有營養失調的可能與禁食有關

3有感染的危險與皮膚完整性受損及血透管置管有關4知識缺乏。6出血與蛇咬傷有關。5恐懼與患者缺乏相關知識有關7CompanyLogo護理目標24目標密切觀察血透管情況，防止脫落、出血及感染。減輕或緩解病人疼痛做好皮膚護理，生活護理，及時給予抗生素，防止感染及交叉感染。多與患者及家屬溝通交流，減輕其恐懼情緒，使其了解蛇咬傷的相關知識。及時補充營養，防止營養失調做好皮膚護理，促進傷口的愈合密切觀察蛇咬傷出敷料滲血、滲液，顏色，皮溫等情況，防止繼續出血。1356主要護理措施1、體位：臥床休息，患肢制動，以免活動時血液循環加快從而加速毒素的吸收，尤其禁忌慌張亂跑。2、飲食：宜清淡，高蛋白、高維生素飲食，忌辛辣食品，以免刺激血管擴張，加快毒素吸收。3、給氧：視情況而定給予吸氧或機械通氣、氣管插管或氣管切開，注意呼吸道的管理，機械通氣病人同時注意呼吸機的管理，預防并發癥。4、傷口的護理：正確清洗處理傷口，及時涂抹蛇藥片。主要護理措施5、病情觀察：（1）生命體征（2）神志、瞳孔（3）尿量（4）結扎部位的觀察（5）觀察皮膚、黏膜有無出血點（6）藥物療效的觀察六、主要護理措施6、保持靜脈輸液通暢7、心理護理和生活護理8、健康教育預防蛇咬傷

穿：厚長衣褲、高腰鞋；帶帽子、扎緊衣領、袖口、褲口打草驚蛇：竹子、木棍敲打開路，夜間照明工具（提醒：此項不適合預防眼鏡蛇，會招致主動攻擊，但北方和國內大部分省份沒有此種蛇）與毒蛇不期而遇，保持鎮定安靜，不要突然移動，不要向其發起攻擊。應遠道繞行，若被蛇追逐時，應向山坡跑，或忽左忽右地轉彎跑，切勿直跑或直向下坡跑。

在悶熱欲雨或雨后初晴時蛇經常出洞活動。雨前、雨后、洪水過后的時間內要特別注意防蛇。蛇棲息在草堆、石縫、枯木、竹林、陰濕處、溪畔，經過時應注意跨過石塊或木頭等物時，應防另一側可能有蛇。在林中或濃密的雜草中走動或翻動石塊、樹技時來格外留意，盡量帶手套。選擇空曠、少鼠洞、干燥地方露營，營地周圍有條件散一圈草木灰，休息時拉上營帳門不留縫隙，起床后注意檢查鞋子里。不在毒蛇出沒的水域涉水、游泳。眼鏡蛇，眼鏡王蛇白天活動，銀環蛇晚上活動，蝮蛇白天晚上都有活動。蛇傷主要集中在白天9－15時，晚上18－22時。此外蝮蛇對熱源很敏感，有撲火習慣，所以夜間行路用明火照亮時，要防避毒蛇咬傷。蛇毒的科學應用