深靜脈血栓的預防

基本概念靜脈血栓栓塞癥（VTE):指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT)和肺動脈血栓栓塞癥（PTE),即即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。深靜脈血栓形成：可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。下肢近端（腘靜脈或其近側部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低肺動脈血栓栓塞癥的風險。肺動脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術期死亡的重要原因。骨科手術患者VET的危險分度低度危險手術時間<30min,無危險因素，<40歲中度危險手術時間<30min，40~60歲；手術時間<30min，有危險因素；手術時間>30min,無危險因素，<40歲;高度危險手術時間<30min，有危險因素，>60歲；手術時間>30min，有危險因素，40~60歲;極高度危險骨科大手術、重度創傷、脊髓損傷;手術時間>30min,有多項危險因素，>40歲預防骨科大手術深靜脈血栓形成的措施基本預防物理預防藥物預防基本預防措施手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；規范使用止血帶；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。物理預防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發生率。推薦與藥物預防聯合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高度出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規篩查禁忌。下列情況禁用物理預防措施:(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等。藥物預防注意事項：對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用：對腎功能、肝功能損害患者，應注意藥物劑量。低分子肝素不適用于嚴重腎功能損害患者常見藥物普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：（1）常規監測活化部分凝血酶原時間（APTT)，以調整劑量；（2）監測血小板計數，預防肝素誘發血小板減少癥引起的出血；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。X因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規血液監測，可用于肝素誘發血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發生率，安全性與依諾肝素相似；直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發生，且不增加出血風險。維生素K拮抗劑目前臨床最常見的維生素K拮抗劑，如華法林，因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值，調整劑量控制在2.0~2.5，>3.0會增加出血危險；易受藥物及食物影響。絕對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合癥；嚴重透露外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/L；肝素誘發血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌癥:既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減少至（20~100)×109/L；內風濕視網膜病患者。預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術后24小時內，所以預防應盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的