對骨關節炎的再認識174醫院風濕科林志翔一、概況二、分類三、病理四、發病機制五、臨床表現六、診斷七、治療定義：骨關節炎（OA）指由多種因素引起的以關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失為特征的一種慢性進行性退行性關節病變。又稱骨關節病、退行性骨關節病、肥大性或增生性關節炎等。

一、概況1.是增齡性疾病，大多于50歲前后發病。2.最終致殘率為53%。3.多累及小關節和負重關節如手、膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝等關節。4.臨床特點:關節疼痛、變形和活動受限。5.病理特點：為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。6.骨關節炎發病率較高據WHO統計，50歲以上的人群中，發病率為50%，60歲以上的人群為80%

我國的流行病學調查顯示，人群患病率為9.6%；60歲以上人群中患病率可達50%，75歲的人群則達80%，女性多于男性，約有1億人患者。

2007年我國的流行病學調查顯示，全國6大區40歲以上人群原發性OA患病率高達46.3%。好發部位膝、髖、脊柱、手、足

7.關節炎的危害早期：關節疼痛、晨僵、彈響、摩擦音。晚期：關節內骨性破壞、嚴重關節畸形、活動受限。關節疼、僵，長時間不活動后尤甚膝屈曲、內翻畸形8.發病因素1、高齡軟骨結構改變、彈性下降，軟骨細胞的合成功能下降。2、機械負荷

關節過度使用，肥胖，股四頭肌力量薄弱，關節形狀異常、松弛。3、人種4、女性5、關節創傷6、關節炎癥7、遺傳因素年齡

Felson報告，70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0％和11.2％，放射學上可證實的膝OA為27.4％和43.7％

Butter報告，44歲以下、45－59歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6％、42.0％職業礦工：髖和脊柱拳擊手：掌指關節芭蕾舞演員：踝關節籃球運動員：膝關節

肥胖據報道肥胖患者的OA發病率為12％-43％，37歲時超重20％的男性，OA的發生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍。

人種白人婦女手骨關節炎常見，南非黑人、印度東部及中國人髖的OA比歐洲人和美國人低，美國印地安人的OA比一般人的發病率高。

性別

50歲以后女性患者明顯多于男性。地點普查人數骨性關節炎發病率汕頭204010.8%上海1345113%北京206338.7%區域、生活方式中國的北方比南方的發病率明顯高。二、分類

OA可分為原發性和繼發性兩類。原發性OA多發生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質因素有一定的關系。繼發性OA可發生于青壯年，可繼發于創傷、炎癥、關節不穩定、慢性反復的積累性勞損或先天性疾病等。

局限性：局限于某一部位如髖、膝、足、手、脊柱全身性：三個以上的關節受累原發性繼發性---繼發于其他疾病癥狀性---常伴關節炎癥無癥狀性---僅有放射學改變，常無關節炎癥分類三、病理軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關節周圍組織病變，如軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力、代謝性骨贅形成等。1、形態改變：軟骨失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍，軟骨下骨皮質裸露、骨贅、骨囊腫。軟骨下骨硬化關節間隙狹窄骨贅形成軟骨下骨囊腫關節改變OA軟骨破壞OA正常關節軟骨軟骨細胞（占總體積的1-2％）：產生細胞外基質細胞外基質（占總體積的98-99％）I型膠原蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40％）水（占濕重的80％）核心蛋白硫酸軟骨素硫酸角質素寡糖側鏈正常軟骨的結構及功能表層中層深層潮線鈣化層軟骨下骨關節軟骨的組織結構關節軟骨的組成軟骨細胞(細胞成分)透明質酸膠原(II型)蛋白多糖連接蛋白蛋白多糖聚合物(基質成分)細胞外大分子基質水關節軟骨的結構關節軟骨軟骨細胞細胞周圍區近細胞區遠遠細胞區膠原纖維蛋白多糖聚合物關節切面

正常關節及關節軟骨關節軟骨關節囊滑膜軟骨下骨正常關節及關節軟骨關節改變-軟骨病變是關鍵（早期）關節面粗糙，間隙變窄關節軟骨表面纖毛變早期基質分子網絡受損（水分

增加，蛋白多糖減少）淺表撕裂硬化早期退行性變軟骨缺失，

關節間隙變窄骨贅反應性滑膜炎纖毛變的軟骨脫落撕裂到軟骨下骨酶降解，

關節軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯

關節改變-軟骨病變是關鍵（中期）進展期退行性變軟骨下囊性變關節軟骨缺失（骨面暴露）關節囊纖維化軟骨下骨暴露軟骨下軟骨軟骨下囊性變軟骨下硬化

關節改變-軟骨病變是關鍵（末期）終末期退行性變骨贅OA軟骨的組織病理正常RAOAYuanGH,etal.ArthritisRheum2003;48(3):602-11病理特點—滑膜炎血管翳膝OA軟骨YuanGH,etal.OsteoarthritisCartilage2004;12(1):38-45

ShibakawaA,etal.OsteoarthritisCartilage2003;11(2):133-40

病理特點—血管翳

2、生化改變水份含量明顯減少。

I型膠原蛋白增多。膠原纖維變小，排列松弛紊亂。蛋白聚糖含量減少。透明質酸成分減少。硫酸角質素含量增加。

4-硫酸軟骨素減少。

3、代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加。溶酶體和能降解基質中大分子物的其他酶類活性增加數倍，有的能降解核心蛋白，裂解透明質酸和6-硫酸軟骨素。OA的病理學-小結骨質萎縮軟骨細胞減少，脂肪退行性變和膠原纖維的改變軟化灶軟骨粗糙不平表面剝落糜爛軟骨下骨質暴露

脫落的碎片滑膜炎癥承受壓力和磨損大的部位象牙樣變，增厚外周承受壓力小的部位骨贅（骨刺）骨質疏松臨床癥狀過度使用理化因素炎癥反應骨關節炎四、發病機制1、軟骨細胞合成膠原蛋白和蛋白聚糖減少2、軟骨細胞和滑膜細胞產生蛋白水解酶增加3、軟骨細胞凋亡4、軟骨細胞衰老5、其他分解因子合成因子抑制因子IL-17NOIL-11IFN-TGFFGF調節軟骨代謝的細胞因子WTIL-1-IL-18不能引起敲除IL-1基因的關節軟骨發生破壞JoostenLA,etal.AmJPathol2004;165:959–967IL-18不能直接誘導關節軟骨破壞，可能通過IL-1間接誘導關節軟骨破壞。對照PGJ2ShanZZ,etal.JBiol

Chem2004;279(36):37939-50IL-1、TNF不誘導關節軟骨細胞凋亡PG、NO誘導軟骨細胞凋亡ControlH2O2IL-1Scalebar,55m誘導軟骨細胞發生過早衰老DaiSM,etal.ArthritisRheum2006;54(3):818-31關節軟骨單次壓力負荷(14MPa,500ms)

粘多糖(GAG)的釋放增加，反映軟骨降解加快凋亡細胞數的百分率增加LimaDD,etal.OsteoarthritisandCartilage

2001;9:712–719

機械負荷誘導軟骨細胞凋亡機械負荷誘導軟骨細胞凋亡對照

100×對照

400×負荷

100×負荷

400×LimaDD,etal.OsteoarthritisandCartilage

2001;9:712–719AdamsCS,etal.Anat

Rec1998;250:418–425年齡增加促進軟骨細胞凋亡MartinJ,BuckwalterJA.JBoneJointSurgAm2003;85A:106-10HickeryMS,etal.JBiol

Chem2003;278:53063–53071隨著年齡增加衰老的軟骨細胞數增多軟骨細胞的增殖能力下降軟骨細胞的生物合成能力下降年齡增加促進軟骨細胞衰老

軟骨的生物學研究顯示，軟骨細胞表面存在機械感受器，能感受擠壓、拉伸或其它物理應力并產生相應的反應，進而導致炎癥介質（包括細胞因子）表達上調。軟骨下骨的成骨細胞可通過復雜的的分子網絡和生長因子，與軟骨細胞相互影響共同調節軟骨和骨的降解及修復過程。

近來研究還表明，體內脂肪組織還是一個內分泌器官，它可通過產生的多種脂肪因子，誘導細胞凋亡和激活金屬蛋白酶劑而引起軟骨破壞和軟骨其質丟失。

09年01月《ProeNatlAcadSci》報道美國Scripps研究所的科學家發現高遷移率族蛋白B2（

HMGB2）僅在關節軟骨的表層表達，使產生和維持軟骨正常的軟骨細胞存活，其丟失會伴隨表層軟骨細胞的減少或消失，導致軟骨表層開始退化，骨關節炎形成。五、臨床表現1、OA的癥狀和體征癥狀和體征常見部位早期表現后期表現關節疼痛及壓痛關節局部，如負重關節及雙手間斷性隱痛隨病情進展加重致活動受限。關節局部可有壓痛關節腫脹關節周圍局限性腫脹；彌漫性腫脹，滑囊增厚，關節積液關節周圍觸及骨贅晨僵晨起關節僵硬及黏著感關節摩擦音膝關節骨關節炎多見軟骨破壞，關節面粗糙

受累關節疼痛，腫脹，晨僵，關節積液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障礙或畸形。

不同部位的OA

手:常見遠端指間關節受累。赫伯登結節：關節伸側面的兩側骨膨大；布夏爾結節：近端指間關節伸側膨大。結節部位輕度紅腫，疼痛，壓痛。

膝:膝關節受累最常見。疼痛，嚴重時出現膝內翻或膝外翻畸形。髖:髖關節局部間斷性鈍痛，持續性疼痛。運動障礙。脊柱:頸椎受累常見。錐體，椎間盤增生，骨贅，局部疼痛和僵硬感。足:跖趾關節受累出現局部疼痛，壓痛，拇外翻等畸形。

2、實驗室檢查血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現C反應蛋白（CRP）和血細胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發性OA患者可出現原發病的實驗室檢查異常。

滑液檢查1.量增多。2.蛋白質增多，乳酸脫氫酶增多。3.WBC8×109/L以下（以淋巴細胞為主）。4.膠原酶、前列腺素、白介素-1增加。5.葡糖胺聚糖：滑液中增多，與X線程度一致，經有效治療后，葡糖胺聚糖下降，以此判斷病情是否活動。6.透明質酸：主要是由滑膜襯里細胞的B型細胞產生，滑液中其濃度、分子量、粘性均降低，以此判斷OA的預后。

3、X線檢查1.關節間隙狹窄，如在膝關節可小于3mm。2.關節面硬化、變形。3.關節邊緣骨贅。4.部分關節內可見游離體（關節鼠）。5.軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚。6.骨變形或關節半脫位。7.或伴有不同程度的關節積液。8.末端指間關節：Heberden結節，關節軟骨下骨硬化。9.髖關節：臼上緣密度增大，間隙狹窄，骨贅及囊性變。10.膝關節：各室的狹窄不一致，內側明顯，脛骨常向外移，內翻，骨贅形成。手OA手OAHeberden結節膝OA髖OA膝OA髖OA關節軟骨下骨硬化膝外翻

4、磁共振(MRI)檢查不僅能顯示骨質病變，尤其能顯示半月板、關節軟骨、韌帶及關節腔積液等病變情況，如：關節軟骨病變，膝交叉韌帶松弛變細，半月板變性、撕裂，滑囊和纖維囊病變等，提高早期診斷率。磁共振檢查戴生明,等.第二軍醫大學學報，2002,23(1):108-95、B超檢查六、診斷根據患者的癥狀、體征、X線表現及實驗室檢查一般不難診斷OA。

膝關節OA診斷標準（臨床+X線）序號條件1近1個月內反復膝關節疼痛2X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成3關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4中老年患者（≥40歲）5晨僵≤3min6活動時有骨摩擦音（感）

注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關節OA

髖關節OA診斷標準（臨床+X線）序號條件1近1個月反復髖關節疼痛2血細胞沉降率≤20mm/1h3X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4X線片示髖關節間隙變窄注：滿足診斷標準1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關節OA

手關節OA診斷標準（臨床標準）1，近一個月大多數時間有手關節疼痛、發酸、發僵2，10個指間關節中，骨性膨大關節≥2個3，掌指關節腫脹≤2個4，遠端指間關節骨性膨大＞2個5，10個指間關節中，畸形關節≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷注：10個指間關節為雙側第2、第3遠端及近段指間關節，雙側第1腕掌關節

OAX線片分級（Kellgren和Lawrence診斷標準）

0級：正常。

I級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅。

II級：有明顯的骨贅，關節間隙可疑變窄。

III級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明顯，有硬化性改變。

IV級：有大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。放射學與臨床診斷OA的比較七、治療

治療目的1、減輕癥狀2、延緩關節結構改變3、維持關節功能4、提高生活質量

1995年美國風濕病學會（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治療的金字塔方案，

2000年ＡＣＲ制定的ＯＡ治療指南以及歐洲風濕病學會聯盟（ＥＵＬＡＲ）制定的ＯＡ治療指南，2007年中華醫學會制定的ＯＡ治療指南

非藥物治療、藥物治療、手術治療ＯＡ治療的金字塔方案關節內激素/透明質酸/沖洗

外科治療處方NSAIDs非處方NSAIDs對乙酰氨基酚病人教育，物理教育，減肥、鍛煉、輔助器械局部鎮痛藥1、病人教育：保持樂觀情緒，自我調理，減輕體重，醫療體育，戶外鍛煉。2、物理治療：包括熱療、水療、超聲波、按摩、牽引、經皮神經電刺激（TENS）等。。3、輔助器械等

選擇合適的鞋襪，采用手杖、拐杖、助行器等。一、非藥物治療病人教育有益活動無益活動適當的散步跳躍慢跑負重，蹲起騎自行車登高，遠行抓握等鍛煉久站久坐游泳游泳對頸椎椎小關節骨關節炎不利

據美國統計：1、美國65歲以上老年人占總人口的13%，

50歲以上老年人占總人口的25%。2、25-50%的老人受疼痛的困擾。3、約1/5的人每周需服止痛劑。4、約3/5的人服用氨基葡萄糖。

主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑。二、藥物治療

藥物治療目的1、緩解癥狀，改善疼痛。2、改善功能，重建受損之軟骨及骨的結構，避免或者減少畸形。3、延緩病情進展，利于受損關節修復。4、維持功能，提高生活質量。5、藥物治療理想目標：幫助、有利于關節軟骨的修復。

控制癥狀的藥物，也稱為非特異性藥物

-NSAIDs：具有抗炎、止痛、解熱等功能的非類固醇藥物，主要藥物包括雙氯芬酸等。

-止痛劑：對乙酰氨基酚（撲熱息痛），弱阿片類（可待因、曲馬多、羥考酮

）。

-局部治療：

1，外用可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。

2，關節腔內注射藥物，如糖皮質激素。，

控制癥狀的藥物使用原則1、輕度關節疼痛首選對乙酰氨基酚：較少副作用，價廉，可長期口服。2、中重度關節疼痛（1）選擇性環氧合酶2

（COX-2）抑制劑：鎮痛作用較強，胃腸道不良反應輕。（2）非選擇性NSAIDs：對乙酰氨基酚和選擇性COX-2抑制劑無效，而且無NSAIDs胃腸道不良反應的危險因素時使用，同時服用一個胃腸保護藥物有可能減輕胃腸道的損傷。（3）可聯合使用局部藥物與口服NSAIDs。

3、對乙酰氨基酚療效欠佳的患者可加用或改用最小有效劑量NSAIDs

。有胃腸不良反應的患者，可選用非選擇性NSAIDs加胃保護劑或選擇性ＣＯＸ－２抑制劑。4、弱阿片類藥物：單獨使用或與對乙酰氨基酚合用，對NSAIDs無效和／或耐受性差的嚴重關節炎疼痛，或有腎功減退者。NSAIDs治療危險因素的評估序號上消化道不良反應高危患者心腦腎不良反應高危患者1高齡（年齡＞65歲）高齡（年齡＞65歲）2長期應用腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發作）3口服糖皮質激素心血管病史4上消化道潰瘍、出血病史腎臟病史5使用抗凝藥同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑長期接受治療者減少NSAID/選擇性COX-2抑制劑不良反應的策略

(括號內為推薦級別)

低胃腸道風險高胃腸道風險高心血管風險布洛芬或萘普生分別聯合氯吡格雷(5)布洛芬或萘普生分別聯合質子泵抑制劑和氯吡格雷(5)低心血管風險布洛芬或萘普生(2b,2a)布洛芬或萘普生或雙氯芬酸分別聯合質子泵抑制劑(2b,2a)或可能單用塞來昔布(3,2)(括號內為推薦級別)常用于治療OA的NSAIDs甲酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、阿西美辛丙酸類布洛芬、萘普生、洛索洛芬苯乙酸類雙氯芬酸（雙氯滅痛）昔康類吡羅昔康（炎痛喜康）、美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利特異性環氧