結直腸癌肺轉移的診療進展

李文樺流行病學大腸癌術后肺轉移的發生率文獻報道約2-7%大腸癌術后單獨發生肺轉移率文獻報道為1-3.7%。流行病學18%肺轉移瘤來源于胃腸道癌肺轉移是繼肝后第二常見大腸癌轉移部位占可治愈性手術切除后患者的10%-20%10%左右大腸癌肺轉移為孤立性病灶流行病學直腸癌肺轉移率高于結腸癌1/3發生在大腸癌術后兩年內近2/3發生于DukesC期大腸癌轉移途徑血行轉移

淋巴轉移種植轉移

臨床表現多居于肺外周及胸膜下，下肺為多早期無明顯癥狀（85-90%）非特異性

X線發現時有癥狀者仍不足50%。晚期癥狀類似原發性肺癌咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、呼吸困難、低熱等臨床病理特征組織學特征與原發癌相似肺轉移灶數目一般很少，生長緩慢大多雙肺的多發性病灶，也有表現為單肺的多發病灶或單個病灶。診斷和鑒別診斷輔助檢查X線：早期篩查全肺CT：敏感性高3mmMRI：PET：肺門縱隔淋巴結實驗室檢查CEA（20%）腫瘤倍增時間20d40d診斷和鑒別診斷鑒別診斷原發性肺癌肺部良性病變其他繼發肺轉移灶轉移性肺癌原發性肺癌是肺部原發癌還是轉移病灶？10%為肺原發癌原發性肺癌肺轉移瘤痰細胞學培養40%陽性5%陽性肺門及縱隔淋巴結常增大很少增大腫塊形態不規則多變邊緣毛刺明顯下肺球形類圓形棉絮團狀病灶數目單發，多為一側單或多發，可累及兩肺其他部位腫瘤史無有治療1944Dr.AlfredBlalock

手術治療在孤立性肺轉移中占主導地位NCCN：ClinicalPracticeGuidelinesinOncology治療手術適應癥：原發腫瘤應已控制轉移瘤應能通過手術完全切除全身狀況良好，能耐受開胸手術除了肺轉移外沒有局部復發或其他遠處轉移（同時伴有肝轉移若能兩者均完全切除時除外）手術治療手術治療手術安全性高手術死亡率0—2.5%主要死因（5項研究）：肺栓塞（3例），肺炎（3例），呼衰（1例），突發心衰（1例）AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療平均術后5年生存率48%。非根治性手術患者5年生存率0%R0或R1切除患者平均術后5年生存率可達52.5%肝肺均切除患者平均術后5年生存率31%AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療原發癌分期分級（9項）：與預后基本無關僅一項研究提示T1/2優于T3/4（Melloni,2006)肺轉移灶部位（12項）：局部單發886例

兩側肺263例

與預后無關

AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療術前CEA水平：

9項研究示CEA高水平預后不佳

5年生存率

CEA升高18.9%（0—36%）

CEA正常59.3%（42.7—86.9%）AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療DFI(無病間歇期)19項研究平均DFI:20.0—37.5monsRena等：DFI是預后影響因素

DeMatteo等：DFI-2（兩個轉移癌間隔時間）是預后因素異時性優于同時性

DFI(mons)5年生存率%0-1122.611-3538.6>3555AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療手術入路（7項）正中胸骨劈開，后外側剖胸切除，橫斷胸骨切口同期雙肺腫瘤楔形切除術，分期后外側切口不同手術入路對預后無影響手術方式（14項）肺組織楔形切除及肺段切除804例肺葉切除447例全肺切除21例Vogelsang等：楔形切除優于解剖學肺切除（39%vs25%）余13項研究均未顯示術式對預后有影響AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療肺轉移復發再切除151例（10項）5年生存率24.5—46%兩次肺轉移切除術間隔時間14—17mons至今未有研究認為局部復發后再切除是不良預后指標手術指征與初次手術相似，但應更注意肺功能的評估Kazuo報道一例大腸癌術后肺轉移，共行6次肺切除術，生存30個月后死亡。AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療同時伴肝肺轉移（460例，16項）5-10%大腸癌患者有肝肺轉移肝肺轉移同時出現發生率6.9%--30.8%同時肝肺轉移且均能切除者少，僅占肝肺轉移的5%不到影響預后因素：DFI-2、術前CEA、胸部LN侵犯先期肝轉移切除史不影響生存預后肝轉移切除史5年生存率%有30無42AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療131例中位隨訪6.6年肝肺轉移均手術切除的CRC首發轉移部位：65%肝，11%肺，24%同時肝肺多發肝轉移51%，多發肺轉移48%第二轉移灶切除后5年生存率31%，10年生存率15%結論：切除肝肺轉移灶提高生存預后

DFI2>1年，肝單一病灶，小于55歲預后較佳手術治療腫瘤大小和數目個別研究認為單發轉移灶預后好于多發絕大數研究未顯示肺轉移灶數目對長期生存的影響腫瘤直徑大小分界與預后

5年生存率

3cm43%vs32%（Iizasa

T,Ann

ThoracSurg,2006）

3.75cm39%vs23%（VogelsangH，BrJSurg，2004）AnnThorac

Surg2007REVIEW手術治療

淋巴結清掃7.1%--30.3%轉移性大腸癌存在胸部淋巴結受侵是否同期淋巴結清掃尚未統一標準縱隔、肺門淋巴結受侵是影響預后因素術前縱隔CT或經支氣管細針穿刺了解淋巴侵及狀況縱隔淋巴結清掃能下降局部復發率

(Kamiyoshihara等28例)術前PET檢查評估肺轉移病人縱隔淋巴結受侵情況，約20%患者因為PET陽性修改了手術方案

(Pastorino等86例)AnnThorac

Surg2007REVIEW治療VATS電視胸腔鏡輔助外科釹-釔-石榴石（Nd：YAG）激光輔助肺切除冷凍肺腫瘤切除治療化療全身化療

FOLFIRIFOLFOX分子靶向藥物：Bevacizumab、Cetuximab化療后再手術術后輔助介入化療：肺轉移灶栓塞化療放療主要參考文獻現代大腸癌治療學當代大腸癌手術學現代胸外科治療方法AdvancedTherapyinThoracicSurgeryPfannschmidtJ,Dienemann

H,Hoffmann

H.SurgicalResectionofPulmonarymetastasesfromcolorectalcancer:AsystematicReviewofPublishedSeries.AnnThorac

Surg2007;84:324—38Miller