PAGEPAGE10/1012位著名老中醫治療心衰的臨床經驗分享！12以呼吸困難為主癥，多以溫補肺腎為主，方以右歸飲加減。方以苓桂術甘湯加味。其對臨床常見癥狀的處理也具有經（1）尿量減少：利尿為治療心衰之關鍵。最常用的利尿中藥有：獲苓、豬苓、車前子、冬瓜仁、冬瓜皮、澤瀉等。對水腫較重的患者，尤其是腹水者多用牽牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪術。胸水與心包積液者可在辨證基礎上加己（2）伴有房性早搏、心房纖顫或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石英、珍珠母以加強鎮心安神作用。心率偏慢或有傳導阻滯或竇房結功能低下，可加獨參湯或保元湯合麻黃附子細辛湯加用補腎陽藥，如仙茅根、淫羊藿、鹿角膠、補骨脂等以溫（3）感咳血問題：心衰患者因肺動脈高壓或肺瘀血易出現咳血或痰中帶血絲的癥狀，在辨證基礎上加入代赭石、旋復花、紫蘇子霜等降氣止血藥，同時還可加大小薊、側柏葉、血余炭、（5）胃腸癥狀：心衰患者多有胃腸道瘀血，又多長期服用強心、利尿以及抗心律失常類藥物，易出現胃腸功紊亂，如惡心納呆、胃脘脹滿等癥狀，又常可加重心衰，可加砂仁、陳皮、佩蘭等健脾行氣的藥物，調和胃腸功能，以（6）口干渴：心衰患者長期服用利尿劑而損傷陰液，常表現為口干渴，可用生地黃、石斛、元參、沙參等養陰生津的藥物。顧景琰認為心衰乃五臟同病。治療原則當以扶正補虛為本，祛除實邪為輔。補虛主在培補心肺腎脾，調和氣血陰陽；祛邪主在和血通絡，溫化水濕。治療常以參附湯與生脈散為基本方藥。顏德馨認為心衰是本虛標實之證，病機關鍵點是心氣陽虛，心血瘀阻，提出“有一分陽氣，便有一分生機”、“瘀血乃一身之大敵”的觀點。在臨床上將心衰分為心氣陽虛、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治規律。行氣活血是關鍵。據此制定溫運陽氣方、行氣活血方［溫運6g9g4.5g，生蒲黃g（包煎，丹參g，葛根g。行氣活血方藥物組成9g9g9g9g9g，生地黃12g4.5g6g9g6g2.4g，黃芪g，每于辨證論治基礎上加以下藥對（1）附子配半黃芪配葶藶子：攻補相兼，一升一降，升則補宗氣以扶正，（3）澤蘭配益母草：兩藥相配，相須而施，活血利水，瘀水同治，用15g25g，甘草20g50g5（先煎、桂枝、麥冬、五15g20g30g15g。心腎陽衰、水氣凌心、血絡瘀阻證治以益氣溫陽利水，方予溫15g，15g，20g15g。周仲瑛認為心衰屬于本虛標實，氣（陽）虛而瘀，水飲上犯心肺。由于氣（陽）虛血滯，臟腑氣化功能障礙，水液輸布失常，使體內水濕痰飲潴留，以致本虛與標實互為因果。且尤以血瘀為其主要病理因素。確立以“益陰助陽、活血通脈”為治法，溫養心腎以治本，注意陰中求陽；活血通脈以治標，血行則痰化、飲祛、水行。查玉明認為慢性心衰的發展系正虛邪實、心肺兩損，最終精氣被溫腎陽、益心氣是治療慢性心衰的最佳法則，以真武湯為基標實為瘀血、痰飲。氣虛與陽虛，主要是心肺腎氣虛與心腎陽虛。氣虛者宜養心補肺益腎，常用養心湯合補肺湯化裁。陽虛內寒，水濕泛濫者，常用金匱腎氣丸合真武湯加減。若為格陽戴陽者，則須回陽救逆，可用四逆湯合獨參湯加味治之。氣陰兩虛又可表現為心肺氣陰兩虛、心脾氣陰兩虛及心腎氣陰兩虛。以心肺氣陰兩虛為主者，用生脈散合補肺湯化裁。以心脾氣陰兩虛為主者，方用歸脾湯合補中益氣湯或參苓白術散化裁。心腎氣陰兩虛者，方用參芪地黃丸加味。瘀血阻滯宜活血化瘀，用血府逐瘀湯化裁。痰濕者治宜燥濕化痰，可用二陳湯、平胃散為主治療。若痰飲甚者，治宜化痰逐飲，方用五皮飲或葶藶大棗瀉肺湯化裁。李可擅于運用破30～200～300g，60g60g10～30g60～120g，生龍骨粉、生牡蠣粉、活磁石粉各30g0.5g組成。本方以四逆湯合參附龍牡救逆湯及張錫純氏來復湯重用附子、山茱萸肉加麝香而成。方中使用大劑量附子，以大認為山茱萸肉一味，“大能收斂元氣，固澀滑脫。收澀之中，15～30g15～3g10～15g，10g6～10g10g4～10g。咳嗽喘息不得臥者加紫蘇子、葶藶子、桑皮、白果等；水腫明顯伴咳吐稀白沫痰者加白術、茯苓、豬苓、車前子、白芥菟絲子、仙茅、補骨脂等溫補腎陽；久服桂枝者加麥冬以免溫燥；有陰虛表現者去桂枝加麥冬、五味子；頑固性心衰而若見陽脫用生脈、四逆合方以益氣固陽救逆，并配合相應的西藥急救，以圖轉危為安。施今墨認為本病以心氣心陽不足為多，或有心氣心陰（血）虛虧者。其臨床發作癥狀，則呈氣逆（滯）血瘀（郁、水氣泛濫為要。若以心脾兩虛之證柏子養心丸以益氣養血、補心健脾。若以水腫為主，當判斷證候虛實。虛證為心氣（陽）不足，腎陽虛衰。輕則益氣強心、通陽利水，藥如黃芪、黨參、桂枝、茯苓，只從心陽治療即可收效；重則宜溫腎壯陽、利水消腫，以附子、白術、桂枝、黃芪、防己為主，并用金匱腎氣丸、滋腎通關丸，必須心腎同治，方有作用。水腫重癥，擬活血、行氣、利水之法，以氣滯血瘀、水氣泛濫為標實圖治；若水道通利，腹水見消，即改用桂附八味丸緩補脾腎而效。鄧鐵濤認為心衰為以心為本，他臟為標。治療上陰陽分治，以溫補陽氣為上。心衰主要可分為兩大類型，即心陽虛型與心陰虛型，故立溫心陽和養心陰為治療心衰的基本原則，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等）與養心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、田三七等。在此基礎上，血瘀者加用桃紅飲（桃仁、紅花、當歸尾、川芎、威靈仙）或失笑散，或選用丹參、三七、雞血藤等；水腫甚者加用五苓散、五皮飲；兼外感咳嗽者加豨薟草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫蘇子、白芥子、萊菔子、膽南星、海浮石；濕重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脫之危癥則用高麗參合真武湯濃煎頻服，配合靜脈注射麗參針、參附針、或參麥針，以補氣固脫。在心衰用藥方面，鄧老補氣除用參、芪、術、草之外，喜用五30g合，靈活變通。根據心衰的不同病因，適當調整治療方案。病因為冠心病者，多見氣虛夾痰、痰瘀互結，可用溫膽湯加人參、白術、豨薟草、田三七等，以益氣祛痰、溫陽通脈。若屬陰虛，則多用溫膽湯合生脈散加減。病因為風濕性心臟病者，每有風寒濕邪伏留，易反復發作，治療則在原基礎上加用威靈仙、桑寄生、豨薟草、防己、雞血藤、桃仁、紅花以祛風除濕。病因為肺源性心臟病者，可配合三子養親湯、猴棗散，鵝管石、海浮石等溫腎納氣，降氣平喘。病因為高血壓性心臟病者，大多數肝陽偏亢，則需配合平肝潛陽法，原有糖尿病或甲亢的患者，證候多屬氣陰兩虛，治療一般以生脈散加味。糖尿病患者可加山茱萸肉、桑螵蛸、玉M60～90g；甲亢者則加用浙貝母、生牡蠣、山慈姑、玄參等，以化痰軟堅、散結。總之，名老中醫均認為心衰多屬本虛標實，本虛以氣虛、陽虛為主；標實以瘀血、水飲、痰濁居多。本虛（心陽氣虧虛）是心衰發病的關鍵，是心衰發作的始動因素，并貫穿整個病理過程始終。氣虛及陰，可表現為氣陰兩虛。但氣，緩解期偏于本虛（氣虛、陽虛、陰虛。治療上均認為益氣在活血化瘀，化痰利水。????心衰的良方妙藥中醫學中并沒有心衰這一病名，按癥狀中醫學將心衰歸屬于“心悸”“怔1又可阻礙氣血運行，形成惡性循環。因此，心氣不足、瘀血內阻、陽虛水泛為本病的基本病機。241.心肺面色蒼白或晦暗，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀點，脈沉細或結代。治則：益氣活血，平喘止咳。方藥：保元湯合桃紅四10g30g3g，桃仁10g，12g12g10g15g6g。2.氣陰兩虛、心血瘀阻辨證要點：心慌氣短，咳嗽喘促，或見自汗盜汗，顴紅，五心煩熱，口燥咽干，面色晦暗，唇甲青紫，舌紅少苔或舌質紫暗。治則：益氣養陰，活血化瘀。方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。具體方藥：人參10g，麥冬10g，10g，牛膝20g，黃芪30g，杏仁12g，紫菀10g，桔梗9g3.動則加重，痰多，下肢水腫，舌質淡，苔膩，脈沉細。治則：補肺健脾，化痰祛濕。方藥：保元湯合苓桂術甘湯加減。具12g，12g12g6g12g12g，甘5g。4.心脾陽虛、血瘀水停辨證要點：心慌氣短，咳嗽喘促，下肢水腫明顯，倦怠懶言，腹脹，食少，便溏，舌質淡胖，或紫暗，苔白，脈沉細或細數。治則：溫陽健脾，活（先煎10g20g15g30g，澤15g15g30g15g15g，15g12g1.心脾腎陽俱虛、水氣凌心辨證要點：心慌氣短，咳嗽喘促，端坐呼吸，不能平臥，形寒肢冷或冷汗出，雙下肢重度水腫，面色蒼白或紫暗，脈微細欲絕或脈促。治則：溫陽利水，瀉肺平喘。方藥真武湯合五 苓散葶藶大棗瀉肺湯加減具體方藥人參g，制附子（先煎，茯苓g，白術g，白芍15g，豬苓15g，澤瀉15g，桂枝9g，車前子30g，葶藶子15g，大棗6枚，炙甘草10g，地龍12g，煅龍骨、牡蠣各15g。2.正虛喘脫辨證要點：喘