10.2按診的內容同學們好，下面我們繼續學習按診的內容。按診的運用相當廣泛，涉及到各科疾病及全身各部分。尤其是腹部的按診，對疾病的診查非常重要。5穴等。—按胸脅我們首先來學習按胸脅的主要內容。【胸脅的范圍】胸脅的范圍，是指前胸和側胸。前胸，包括缺盆，也就是鎖骨上窩，至橫膈以上的部位。側胸，又稱為脅肋部，或肋部，即胸部兩側。由腋下至十一、十二肋骨端的區域。也就是我們這個圖上面看到這的部分。【臨床意義】按胸脅的臨床意義，主要是為了診查局部皮膚、經絡、骨骼的病變，以及心肺，肝膽，以及乳房的病變。（一）按胸部胸部，正常的叩診音：是清音。正常的肺下界：腋中線，對應的是第八肋，肩胛線對應的是第十肋。（二）乳房按診乳房按診，要注意乳房腫塊的數目、部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度以及腋窩及鎖骨下淋巴結的情況。（三）虛里按診下面，我們來看看虛里按診【部位】首先我們來看虛里的部位。虛里，是在左乳下45心尖搏動處。【生理特點】正常的虛里，是搏動不顯，按之應手，搏動范圍2-2.5cm，不緊，緩而不怠，動氣聚而不散，節律清晰。【臨床意義】虛里的一般臨床意義，主要是為了推測宗氣的強弱，疾病的虛實和預后的吉兇。【方法】診虛里時，病人要仰臥位，醫生站其右側，用右手平撫虛里處。【內容】診虛里時，主要是要診虛里有無搏動、搏動的部位及范圍，搏動的強度、節律、頻率以及聚散等等。（四）脅部按診下面，我們來看看脅部按診。【部位】診脅部的部位右側脅肋，主要反映肝膽的病變，左側脅肋，主要反映脾臟的病變。【生理】正常的兩側的脅肋部，包括肋緣下沒有臟器可以觸及，也不會有壓痛。【方法】診脅肋時：病人仰臥或側臥，醫生站在腋下至肋弓部進行按診、叩診，同時還應從上腹部中線向兩側肋弓輕循，并按至肋弓。【內容】脅部按診時，應該注意：有無腫塊及壓痛、腫塊的質地大小和形態等等。以上是胸脅按診的主要內容，按胸脅，主要是為了診查局部皮膚、經絡、骨骼的病變，以及心肺，肝膽，以及乳房的病變二按脘腹下面，我們來學習按脘腹的內容。（一）脘腹部位的劃分首先我們來看看脘腹的部位劃分：脘腹，是指隔以下的腹部。其中劍突以下，稱為心下。臍上部位，稱為大腹，臍下至恥骨上緣，稱為小腹部，小腹兩側，稱為上腹部。我們來看看腹部的臟器的分布，圖中，我們可以看出，脘腹，主要是診斷肝膽、脾胃、腎以及小腸、大腸、膀胱、胞宮及其附件的病證。（二）脘腹按診的方法下面，我們來學習脘腹按診的方法。【體位】首先是體位的要求。坐位時，通常醫生用左手稍扶病人的肩背部，右手的第二、三、四、五指并攏，用指腹或食指橈側來按腹部。當病人仰臥位時，病人兩腿要稍微屈膝，醫生用四指自然并攏，用指腹或食指的橈側來按尋。【方法】按診的方法：按腹部時，應該從臍水平線處開始，逐漸移向上腹部劍突下方，有痞塊時應當從健康部位逐漸移向病變部位。按診時，要由淺入深，由輕到重，指力適中，邊按邊詢問，邊觀察病人的表情。按脘腹時，應注意局部的手感情況，有無涼熱、脹滿、痞塊、軟硬程度、腫塊，以及壓痛度等等。（三）脘腹按診的內容按診脘腹部，主要應了解脘腹的涼熱、軟硬、脹滿、腫塊和壓痛等內容，以推斷臟腑的病變部位以及證候性質。按脘部首先我們來看看按脘部的情況。當脘部痞滿，按之較硬，或疼痛明顯時，這是實邪聚集胃脘的一種表現。當按胃脘部，濡軟無痛，這是胃虛的表現。當胃脘部按之有形而脹痛，推之漉漉有聲，這是水飲停胃的一種征象。按腹部下面，我們再看看按腹部的情況。涼熱按腹部，首先了解腹部的涼熱當腹部膚涼，喜溫，這是寒證當腹部膚熱，喜涼，就是熱證當腹部疼痛喜按，這是虛證的特點；當腹部疼痛拒按，這是實證的特點。脹滿按腹部，還要了解腹部的脹滿程度。當腹部脹滿，有彈性，有壓痛，這是實證的表現。當腹部脹滿，沒有彈性，也沒有壓痛，這是虛證的表現。如果腹脹，按之有波動感，如囊裹水，就是水臌的特征；如果腹脹，但按之無波動感，叩之如擊鼓，這是氣臌的表現。腫塊第三，按腹部腫塊，要注意了解腹部腫塊的有無壓痛、能否移動等。一般來講，腫塊推之不移，痛處固定，這是癥積的病變，通常屬于血分病；腫塊推之可移，痛無定處，這是瘕聚的病變，通常屬于氣分病。一般來講，血分病病情較重，氣分病病情較輕。如果腹部結塊，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓狀，這是因為寄生蟲所引起的一種病證。壓痛第四，腹部如果有壓痛，表明腹部痛處的腔內臟器的病變。一般來講，左少腹作痛，按之累累有硬塊，這是腸中有宿糞積滯。通常是便秘的一個征象。右少腹作痛，疼痛拒按，按之有包塊，中醫稱為腸癰，相當于西醫的闌尾炎。軟硬第五，按腹部的軟硬度。正常的腹壁，應該是柔軟，張力適度。如果全腹緊張度降低，腹壁柔軟，這是精氣衰竭，氣血虧虛，或見于老年人，或經產婦；如果全腹緊張度消失，這是腹肌癱瘓的一種征象。如果全腹高度緊張，這是臟器破裂的一種征象。通常會兼有板狀腹，壓痛和反跳痛的腹膜刺激征的表現。如果右下腹緊張，常見于腸癰，相當于西醫的闌尾炎；如果右上腹緊張，常見于膽腑濕熱，相當于西醫的膽囊炎。以上是脘腹按診的內容。脘腹按診，在臨床上非常重要，如果出現涼熱、軟硬、脹滿、腫塊和壓痛，一定仔細按診，進行診斷。三按肌膚同學們好，下面，我們繼續學習按肌膚診病的內容。【意義】按肌膚，主要是為了分析疾病的寒熱虛實，及氣血的陰陽盛衰。【內容】診肌膚的內容，包括肌膚的寒熱、潤燥、滑澀、疼痛、腫脹以及瘡瘍等。（一）診寒熱首先，診肌膚的寒熱，可了解陰陽的盛衰，表里的虛實，以及邪氣的輕重。一般來講，肌膚寒冷，體溫偏低，是陽氣衰少的表現；肌膚灼熱，體溫升高，是陽氣旺盛的表現；肌膚厥冷，大汗淋漓，面白脈微，這是亡陽的表現；汗出如油，肌膚溫，脈躁疾無力，就是亡陰的表現；但是如果身熱而肢厥，就是真熱假寒。一般來講：胸腹部溫度是體溫的真象當手足溫度，與胸腹部溫度一致時，手足溫度也就是真象，真象代表了疾病的本質。當手足溫度，跟胸腹部溫度不一致時，手足溫度就是假象。所以身熱肢厥，的身熱是真象，是本質；而手腳肢厥的冷，就是假象。因此，身熱肢厥，這種真熱假寒證，必須針對真熱的本質用清熱的方法，而絕不能因為手足冰冷，而用溫補藥物，否則就是火上澆油。如果汗出，熱退身涼，表明表邪已解。如果無汗，而肌膚灼熱，這是熱甚的一種表現。初按熱甚，久按熱反輕，這是熱在表；久按熱反而加重，就是熱在里的一種征象。（二）診潤燥滑澀第二，通過診肌膚的潤燥滑澀，可以了解汗出與否以及氣血津液的盈虧。一般來講，如果皮膚干燥，表明沒有出汗；如果皮膚干癟，表明津液不足；如果皮膚濕潤，表明已經出汗；皮膚潤滑，表明氣血旺盛；皮膚枯澀，表明氣血不足；肌膚甲錯，表明血虛，或瘀血，肌膚失養。（三）診疼痛第三，診肌膚疼痛，可以分辨疾病的虛實。一般來講，如果按肌膚疼痛減輕，這是虛證的表現。如果按肌膚疼痛加重，就是實證的表現。輕按即痛，表明病位表淺，重按才痛，表明病變部位在深部。（四）診腫脹第四，診肌膚腫脹，可以分辨水腫和氣腫。如果腫脹按之凹陷，不能即起，這是水腫的表現；如果腫脹按之凹陷，舉手即起，這是氣腫的表現。（五）診瘡瘍第五，診皮膚的瘡瘍，主要是來辨別病證的陰陽虛實。一般來講腫脹處烙手，而有壓痛，這是熱證表現。如果瘡瘍，根盤平塌漫腫，這是虛證；如果瘡瘍，患處堅硬，表明瘡瘍沒有成膿；如果瘡瘍，邊硬，頂端已經柔軟，表明已經化膿。（六）診尺膚第六，就是診尺膚。尺膚，是一個中醫學的概念，它是指：肘部內側至掌后橫紋之間的皮膚。診尺膚，主要是為了了解疾病的寒熱虛實。尺膚熱，脈洪滑數，這是熱證的表現；尺膚滑而淖澤，這是風水水腫的表現；皮膚粗糙如魚鱗，這是精血不足，或瘀血，肌膚失養的一種表現。以上是肌膚按診的主要內容。按肌膚，可以分析疾病的寒熱虛實，及氣血的陰陽盛衰。四按手足同學好，下面我們學習第四部分：按手足。【意義】按手足冷熱，可以了解疾病的寒熱虛實以及表里內外順逆。一般來講，手足俱冷，屬陽虛寒盛，這是寒證的表現，手足俱熱，屬陽盛熱熾，這是熱證的表現。是真象，手腳冰冷，是假象，這是真熱假寒的一種征象。另外，按手足溫度，我們需要將手足心背，以及手心和額頭的溫度進行比較。如果手足背熱于手足心，就是外感發熱的一種病證。如果手足心熱于手足背，這是內傷發熱的一種表現。如果額上溫度熱于手心溫度，這是外感表熱的一種表現。如果手心溫度比額上溫度要高，這是內傷發熱的里熱證的表現。總之，手足心熱時，其實就是五心煩熱，這是陰虛內熱的特征性的體征。如果熱證見手足溫暖，這是順證，比較容易治療。如果熱證見手足逆冷，這是逆證，治療比較困難。陽虛見手足溫暖，說明陽氣在恢復，通常預后比較好；陽虛見四肢冰冷，說明陽氣虛弱比較明顯，通常預后不良。以上是手足按診的主要內容。按手足冷熱，可以了解疾病的寒熱虛實以及表里內外順逆。五按腧穴最后一個部分就是按腧穴。按腧穴的理論依據：腧穴，是臟腑經絡之氣轉輸之處，為內臟病變在體表的反應點。按腧穴，是按壓穴位上是否有結節，或條索狀物，有沒有壓痛，和其他的敏感反應等等，據此來推斷內臟的病變。壓痛點，通常反映內臟的病變。按腧穴的具體內容，將在針灸學中去學習。所以我們在此，不做重點的闡述。同學們，按診是切診的重要組成部分，按診不僅可以進一步的確定望診之所見，補充望診之不足，而且還可為問診提示要點。其中脘腹部的按診是本章最重要內容。同學們，中醫按診的全部內容，已經講述完畢。至此，《中醫與診斷》課程全部內容，到現在全部學習完成。結語同學們，《中醫與診斷》課程的全部學習內容，到現在就全部學習完成。我們在《中醫與診斷》課程中，為同學們介紹了部分中醫理論知識，為學習中醫診斷打下基礎。其中，陰陽學說和五行學說，是中醫的兩個說理的工具。五臟六腑學說，是中醫研究的對象。氣血津液理論，是中醫研究的物質基礎。而六淫、七情、飲食損傷等病因理論，則是中醫研究主要致病因素。《中醫與診斷》課程還重點學習了，在中醫理論的指導下，如何運用中醫的望聞問切四診，包括中醫特色的舌診和脈診，收集癥狀和體征等病情資料的方法。其實就是中醫診斷的診的部分。中醫收集了癥狀和體征等病情資料之后，還需要對這些資料進行綜合分析，并判斷和概括出證，這就是辨證的過程。這是屬于中醫診斷的“斷”的部分。如何系統地對病情資料進行綜合分析，并對疾病的病因、病位、病性以及病勢作出判斷，并概括證，為治療方案的確立奠定基礎。由于時間的限制，我們無法全部講解。這需要同學們在以后的中醫辨證法中去繼續系統學習。《中醫與診斷》課程，只是一個中醫入門課程。相信還有許多同學，有興趣繼續學習中醫，但不知道該如何繼續下去。在這里，我要告訴同學們學習的順序：中醫基礎理論，是中醫的基礎。中醫診斷學，是基礎與臨床的橋梁課程。中藥學，和方劑學，是中醫治療疾病的武器。中醫內科學、中醫外科學、中醫婦科學、中醫兒科學、針灸學、推拿學等，是系統的中醫臨床實踐學科。學習至此，同學們就可以應用系統的中醫理、法、方、藥知識，對自身的健康和疾病做出初步的判斷，并能找到基本的治療方案。如果，有同學還想再提