圍術期麻醉安全與風險管理在肛腸手術中的應用

DepartmentofAnesthesiology，theFirstAffiliatedHospitalofTCMUniversty徐金奎Company

Logo

人最重要人的健康最重要為人類健康服務的醫務人員最重要

——

胡錦濤主席和溫家寶總理春節期間慰問醫務人員的講話Company

Logo宗旨以病人為中心病人無過錯以提高醫療服務質量為主題探索

醫療風險與醫療安全防范機制目的排解百姓看病難、看病貴困擾創建三和諧

和諧醫患關系和諧醫院和諧社會Company

Logo現代醫院管理理念轉變過程“以醫療為中心”“以病人為中心”“以顧客為中心”Company

Logo影響醫患關系的相關問題醫療政策和制度1醫療市場2醫療質量3全民素質4“病人醫療安全”是二十一世紀全球醫界的關注焦點！Company

Logo美國

專項醫療事故研究流行病學/醫療訴訟

51所醫院，3萬多份病例結果

＃出院患者數的

3.7％

發生了不同程度的醫療事故

＃由醫療提供者的過失引起的醫療事故占事故總數

27.6％

相當于住院病人總數的1%

＃醫療事故

81％發生在院內，手術室發生

41％

病房發生

26.5％

＃全部醫療事故與手術有關的就占

48％

與手術無關

19.4％（藥物治療）Company

Logo歷史上麻醉醫生對醫學的貢獻美國國家醫生節（1993），紀念第一位施行乙醚麻醉的醫師Long，1842年3月30日，麻醉的發明，對促進人類的健康發展、人類文明社會的進步所具有的劃時代的意義。被列為2000年人類重大發明的前十位……鎮痛科學戰勝了疼痛。美國著名的故事：“我打這一針是免費的……”。麻醉醫生薪水是美國醫療行業的第一（平均工資）曾引發熱烈辯論…..安全為全人類每個人出生時的生理狀態制定評分標準的人——美國一位麻醉科女醫師Apgar醫生，對人類社會文明發展做出杰出貢獻。這個意義就在于，有了Apgar評分后，圍產期的醫護標準相應提高，新生兒出生質量不斷提高，使得人類整體素質不斷提高。這是多么偉大和意義深遠的貢獻啊？!文明選擇死亡方式——注射死刑、安樂死…麻醉學科是推動人類文明社會進步的一個最重要的學科；是保證人民生命安全和健康的最重要的學科；是為每個人“迎來送往”的最重要的學科。是和每個人的生命息息相關的學科。

Company

Logo基本醫療中麻醉科的任務

衛生部1989年12號文件中明確規定，麻醉科是二級學科、一級臨床科室，業務范疇包括：鎮痛安全Company

Logo病人醫院科室現代醫學發展對麻醉學科的要求經濟條件改善就醫觀念改變對醫療服務要求提高醫療環境改善醫療條件改善服務理念轉變新藥物、新設備應用醫療技術水平提高學科業務范疇拓展Company

Logo基本醫療舒適醫療關注病人關注疾病現代醫學發展對麻醉學科的要求Company

Logo麻醉學的發展趨勢鎮痛安全舒適Company

Logo建設無痛醫院的必要性

——疼痛與恐懼伴隨診療全過程人健康?醫生檢查化驗醫院就診治療內科外科其它科室（針灸、理療等）手術打針吃藥Company

Logo病人非麻醉醫師疾病麻醉醫師對疾病疼痛的感受和認識生理痛苦心理恐懼關注疾病忽視痛苦關注病人疼痛和恐懼希望為病人解除痛苦，有時心有余力不足Company

Logo主要原因

對藥物知識掌握不全面對患者情況掌握不全操作標準化核對不全醫療系統缺陷是造成醫療失誤的重要原因

在美國，醫院預防醫療事故差錯最成功的是麻醉科經過10年的努力，麻醉意外等引起的死亡數1/100001/200000

Company

Logo國內抽樣調查統計(100大型醫院)1991年醫患糾紛232件提起訴訟10件

占糾紛總數的4%1998年醫患糾紛1400件訴諸法律588件

占糾紛總數的42%Company

Logo

據相關統計，發生醫療糾紛的原因中，醫患雙方對于病情的判斷及愈合認知的差異幾乎占了一半以上

主要原因

溝通態度和技巧措詞用語不謹慎言語表達不恰當解釋病情不詳細

近

8０％

的醫療糾紛是由言語不當引起的

全國３２６所醫院問卷調查表明，由于醫務人員態度不好引發糾紛的占

４９．５％Company

Logo醫療安全管理醫療事故管理醫患權力與義務風險疾病醫療干預醫療疏失醫療規范安全醫學知識服務意識防范意識法規意識醫患Company

Logo患方缺乏醫學知識對院規制度不理解病人及家屬不良動機對醫學的期望過高醫方醫療事故引起的糾紛醫療差錯引起的糾紛服務態度引起的糾紛不良行為引起的糾紛醫療糾紛的原因Company

Logo醫療糾紛的防范＃加強職業道德教育，增強服務意識，注重醫療質量，提高醫務人員的整體素質＃認真執行各級各類人員崗位責任制，嚴格遵守操作規程

＃重視對醫務人員的法制教育，增強自我保護意識＃加強醫患溝通，優化醫患關系醫務人員一定要認真

＃加強醫務人員之間的互相協作和督促＃抓好病歷書寫，及時準確地書寫病歷、記載病程記錄

＃健全法律認可的診治規范“習慣成自然”Company

Logo醫務工作高技術行業高風險行業醫務人員風險意識決定醫療質量和醫療安全的水準醫療風險管理風險發生規律和控制技術醫療風險特點客觀性永恒性不定性危害性

風險意識與醫療安全Company

Logo醫療風險處理策略提高對醫療風險的認知水平增強責任感和防范識用已發生風險事件作為教材更是常用手段相應措施預防風險事件發生：健全管理制度提高診療水平、風險意識加強設備維護減少甚至停止開展具有極高風險的醫療服務項目不開展不具備診療條件的項目。改變不同主體對風險的分擔狀況執行外院專家或上級醫療機構專家組會診轉診到外院風險教育風險預防風險回避風險轉移Company

Logo違規Non-compliance程序錯誤Procedural溝通不良Communication技術不純熟Proficiency決策錯誤Decision醫療錯誤常見類型人都有可能犯錯Company

Logo患者送給醫院的禮品不斷改善服務和管理投訴顯在抱怨潛在抱怨服務缺陷從醫患關系互動著手，建立“病人投訴管理系統”小投訴病人對醫療的意見和建議大投訴問題反復出現

警示管理制度出現系統偏差醫療糾紛Company

Logo

調節能力侵擾力

內因病人耐受性麻醉/手術

外因安全性

與

可控性Company

Logo溝通層次相關學科先進醫院專業內部領導病人和家屬領會意圖、表達意見多學習、借鑒技術層面配合、非技術層面交流培養團隊精神創建和諧科室環境加強宣傳，體現服務理念注重不同層次的溝通Company

Logo無痛診療——安全？風險?共識的達成麻醉自身存在風險-禁忌癥、設備、禁飲食麻醉醫生在場提供了安全保障合適的麻醉可提高某些高危病人的安全性（如冠心病病人）無痛技術提供了更優的檢查和治療條件,提高診斷正確率Company

Logo麻醉醫生在術中的重要作用Company

Logo我院開展無痛診療的情況1995疼痛診療1998無痛腔鏡1998無痛人流2000無痛胃腸鏡2002無痛纖支鏡2003介入治療麻醉2008規模化開展無痛診療技術2009日間手術的開展2008小兒肺灌洗技術Company

Logo麻醉前評估1病理生理狀態激惹耐受狀態并存疾病狀態臟器功能狀態2手術種類手術創傷程度手術時間手術者技能3麻醉方法選擇麻醉藥物選擇麻醉對病人臟器功能的影響病人手術麻醉Company

Logo圍術期的全程評估的概念和意義

術前評估生理狀態病理生理狀態重要臟器功能狀態麻醉及手術的干擾程度

術中評估對麻醉藥的反應對手術侵擾的反應

術后評估圍術期整體狀態術后的影響因素重要臟器功能的維護調節Company

Logo初級監測階段

視、觸、叩、聽的感知高級監測階段

精密儀器全方位的探知21世紀是普及麻醉監測技術的時代圍術期監測——麻醉管理的“導航系統”麻醉醫師在麻醉監測中的職能

選擇能力

操作能力

觀察能力

判斷能力

處理能力Company

Logo麻醉醫師監測儀器及項目病人正確的判斷源于準確信息

獲取病人生命指標變化的數據-動態

思考

影響指標變化的因素

分析指標變化的原因

調控病人生命指標-穩態

思考

預見性

針對性

整體性

Company

Logo圍術期安全管理的思考職責規范操作嚴密觀察準確判斷適時調控問題違規操作擅離職守

醫術不思判斷失誤處置失策責任不明

職責了解病情評估風險制定預案醫情告知問題不訪視不評估沒有預案停手術告知不詳職責麻醉恢復安返病房術后隨訪關注并發癥及防治問題延遲恢復無牽無掛不隨訪延誤并發癥治療術前術中術后Company

Logo做哪邊啊醫患矛盾？盡職盡責Company

Logo強化醫療安全與風險管理意識嚴格執行醫療操作規章制度精益求精提高醫療技術水平病人安康社會和諧Company

Logo我要選擇

無痛！——最好的醫生省錢！——低廉的價格不住院！——日間手術那么肛腸手術的麻醉方法怎么選擇？？？Company

Logo???

“是生存還是死亡，這是個問題”。

——哈姆雷特

選擇局部麻醉還是全身麻醉這是個“問題”理解、認識與接受的問題！

——張迎憲Company

Logo椎管內麻醉概念將局麻藥注入椎管內，阻滯脊神經的傳導功能，產生相應區域的痛覺和運動消失，稱為椎管內麻醉，分為蛛網膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉。Company

Logo麻醉方法

椎管麻醉：

蛛網膜下腔阻滯（腰麻）鞍區麻醉；硬膜外麻醉（單次、連續）骶管阻滯；腰-硬聯合阻滯

全身麻醉：全憑靜脈麻醉；吸入麻醉；靜-吸復合麻醉Company

Logo示意圖Company

Logo示意圖1，在L1-2穿刺可損傷脊髓2，硬脊膜3，針位于硬膜外腔4，5，針位于蛛網膜下腔6，骶尾韌帶7，針位于骶管腔Company

Logo示意圖Company

Logo椎管內麻醉對機體的影響

呼吸抑制：高平面-肋間肌、膈肌(C2-4)麻痹

血壓下降：血管擴張-回心血量減少-心輸出下降

迷走亢進：交感神經阻滯-腸蠕動增加-惡心嘔吐 Company

Logo腰麻 穿刺部位：側臥位，俯首抱膝。成人 L2-L5

兒童 L3-L5

藥物配伍：1：1：1 麻醉平面固定時間：

酯類—固定較迅速，約3-5min；

胺類—固定較緩慢，約5-10minCompany

Logo腰麻并發癥及處理術中血壓下降：擴容、升壓藥(麻黃素15mgiv)呼吸抑制：吸O2、輔助呼吸、機械通氣惡心嘔吐：消除病因、氟哌啶2.5mgivCompany

Logo硬膜外麻醉常用藥物：Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine穿刺部位選擇：以切口區域中心為目標麻醉平面：穿刺點的上、下4對脊神經影響因素：藥物容積穿刺間隙導管方向Company

Logo局麻藥硬膜外腔中的擴散實線：lidocaine；虛線：bupivacaine，L5-S2阻滯不全Company

Logo硬膜外麻醉并發癥術中全脊椎麻醉：全部脊神經被阻滯。呼吸停止，血壓下降，甚至意識消失。毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐Company

Logo硬膜外麻醉并發癥術后神經損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征（截癱）導管折斷（嚴禁從針內退導管）Company

Logo腰麻與硬膜外聯合阻滯(CSEA)1937年美國紐約Soresi首次報道;1950年我國麻醉醫師嘗試使用;1981年Brownridge用于擇期剖腹產手術;1985年Mumtaz和Carrie使用“針過針”;目前歐洲使用比例為0.2%(愛爾蘭)-40%(荷蘭);1996年B-D和貝朗公司的聯合麻醉套件引進我國,目前我科聯合麻醉的使用占全部麻醉的33%Company

Logo腰-硬聯合阻滯的優點（CSEA)可以根據手術的需要,靈活控制麻醉的區域,深度和作用時間;提高了麻醉成功率(失敗約0.67%);麻醉起效快,效果確切,阻滯完善;用藥量少,肌松滿意;可任意延長麻醉時間;有效降低藥物毒副作用;穿刺時筆尖式腰麻針對硬脊膜損傷小;減少腦脊液的丟失和術后頭痛的發生(約0.13%);針過針避免直接與皮膚和皮下組織接觸,成為“不接觸”技術,防止出現無菌炎癥;分娩鎮痛;術后PCEA。Company

Logo適應癥和禁忌癥適應癥:下腹部的普外和泌尿外科手術,髖關節手術,下肢手術,婦科手術,剖腹產手術和分娩鎮痛等。禁忌癥:穿刺部位感染,凝血功能障礙,脊柱畸形和脊髓損傷,脊髓炎癥。并發癥和副作用：低血壓呼吸抑制惡心嘔吐皮膚瘙癢胎兒心動過緩蛛網膜炎Company

Logo日間手術的開展成熟發展階段：2009年4月~至今2010年5月突破32