煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！癌痛治療現狀及發展癌痛每年有９百萬的癌癥患者到2030年，癌癥患者人數將上升到1500萬20-50%的患者在確診時已經伴有疼痛了晚期癌癥患者大多數都伴有疼痛每天至少有４百萬人在忍受癌痛的煎熬癌痛的治療在８０年代初期，癌痛被認為是不久就可以解決的問題WHO發布了癌痛治療三階梯指導原則醫院相繼建立了疼痛科和姑息治療科室腫瘤科醫生逐漸認識到延長患者的生命已經不是癌癥治療的唯一目的；疼痛科醫生在給病人去除疼痛的同時，也會更多地考慮病人的長期利益和生活質量的提高個體化醫學已經逐漸得到越來越多的認可目前癌痛治療的誤區得了癌癥必然會疼，忍痛是美德，只有到重度疼痛時才需要治療疼痛治療只需要部分緩解就可以，而且是“按需”給藥阿片類藥物容易成癮和濫用，輕易不要使用度冷丁是最理想的治療癌痛的藥物十年前鎮痛藥強效鹽酸嗎啡：針劑、片劑度冷丁：針劑、片劑中效可待因片近十年

對新型鎮痛藥的要求用于急性疼痛短效、快速用于慢性疼痛長效：控釋、緩釋、復方減少不良反應發生克服、減少依賴性發生十年以來我國開發的

新型鎮痛藥

三階梯用藥

───────────────────────────────藥物名稱規格

───────────────────────────────

硫酸嗎啡控釋片（美施康定）*10mg,30mg,60mg

硫酸嗎啡緩釋片（路泰）*10mg,30mg,60mg

硫酸嗎啡緩釋微丸（愛使倫）*10mg,30mg

鹽酸嗎啡控釋片（美菲康）10mg,30mg,60mg硫酸嗎啡普通片*10mg

芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）*25μg/h,50μg/h

(國外有75μg/h,100μg/h)美沙酮片*5mg,10mg

鹽酸丁丙諾非*注射劑:0.15mg,0.3mg

舌下含片:0.2mg,0.4mg,0.5mg,1mg鹽酸二氫埃托啡舌下含片:20μg,40μg───────────────────────────────十年以來我國開發的

新型鎮痛藥

二階梯用藥

───────────────────────────────藥物名稱成分與規格

───────────────────────────────

氨酚待因1號*可待因8.4mg撲熱息痛500mg

氨酚待因2號(安度芬)*可待因15mg撲熱息痛300mg氯酚待因(舒爾芬)*可待因15mg雙氯酚酸鈉25mg

萘普待因*可待因15mg奈普生150mg

復方磷酸可待因*可待因15mg撲熱息痛400mg咖啡因50mg,

苯海拉明5mg

阿司匹林可待因*阿司匹林325mg可待因15mg,

阿司可咖*可待因15mg,啡因15mg阿司匹林375mg

───────────────────────────────十年以來我國開發的

新型鎮痛藥二階梯用藥───────────────────────────────藥物名稱成分與規格───────────────────────────────丙氧氨酚(達寧)右丙氧酚50mg撲熱息痛250mg曲馬多注射劑:50mg,100mg;片劑:50mg曲馬多緩釋片*100mg及通安(氨酚曲馬多片)

曲馬多37.5mg撲熱息痛325mg路蓋克(進口)雙氫可待因10mg;撲熱息痛500mg泰諾因1,2,3號(進口)可待因,撲熱息痛泰勒寧*羥考酮5mg,撲熱息痛500mg雙氫可待因普通片*30mg雙氫可待因控釋(雙克因)*30mg,60mg,90mg洛芬待因可待因8.4mg,布洛芬200mg───────────────────────────────9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3藥物是癌痛的主要治療方法簡單來講，癌痛的治療目標包括：無痛睡眠、活動時不痛、體力負荷不痛90%以上病人可通過無創給藥止痛三階梯鎮痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無創給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節鎮痛藥物分類純粹的鎮痛藥物對乙酰氨基酚(APAP)曲馬多麻醉止痛藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)傳統非甾體類抗炎藥環氧化酶(COX)-2特異性抑制劑主要鎮痛藥物內容介紹幾類鎮痛藥的藥理、藥代適應癥和臨床應用不良反應的處理臨床輔助用藥非阿片類鎮痛藥物

非甾體類抗炎藥環氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素過程的第一個催化酶人體有兩種COX異構體:COX-I/COX-II結構酶/誘導酶存在于多種組織/存在于炎癥部位人體正常成分/炎癥誘導產生誘導產物PGE2等/誘導產物PG導致炎癥介質可保護胃粘膜/釋放,誘發疼痛和炎癥COX抑制劑作用機制NSAIDs藥物對COX-1的選擇性抑制可導致胃腸道,腎臟的不良反應對COX-2的選擇性抑制則發揮解熱,鎮痛和抗炎的作用NSAIDs藥物的分類

(根據藥物對COX的選擇性)類別代表藥物非選擇性COX抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸選擇性COX１抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX２抑制劑美洛昔康、依托度酸特異性COX２抑制劑塞來昔布、羅非昔布藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g撲熱息痛650~1000mg/6h<4g雙氯芬酸25~100mg/6h布洛芬400~500mg/6h<3.2g舒林酸150~200mg/12h<400mg非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g非阿片類鎮痛藥物

非甾體類抗炎藥臨床注意事項均有封頂效應止痛封頂效應<消炎效應<解熱封頂高蛋白結合率>90%以上不同時間兩種藥，但一種無效，另一種可能有效COX１和COX２COX－1的副作用：胃腸道反應凝血副作用腎毒性過敏反應COX－2日益受到重視的長期用藥造成心血管方面的副作用在骨關節轉移性痛NSAIDs療效突出骨轉移痛：阿片+NSAIDs+雙膦酸鹽+降鈣素放療+化療突發痛：配合速釋、短效止痛藥神經痛：灼痛：三環抗抑郁藥（去甲替林、多慮平等）電擊痛：抗驚厥藥（卡馬西平）弱阿片藥藥名劑量日限量可待因50~150mg/12h360mg曲馬多50~200mg/12h400mg雙氫可待因180mg/12h360mg泰勒寧4-6粒（每粒含羥考酮５mg，對乙酰氨基酚500mg８粒及通安（氨酚曲馬多片）1－2粒，q6h，（每粒含曲馬多37.5mg，對乙酰氨基酚325mg）6粒曲馬多(Tramadol)成分:鹽酸反胺苯環醇作用機制雙重作用:阿片μ受體弱激動劑通過抑制神經遞質5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收,增強脊髓下行疼痛抑制通路的作用急性疼痛首劑100mg,慢性疼痛首劑50mg第一小時內曲馬多最大用量不得超過250mg每日最大劑量口服:400mg胃腸外給藥:600mg不良反應惡心,嘔吐出汗,口干眩暈,嗜睡少數有心血管系統反應:心悸,體位性低血壓極個別有驚厥鹽酸曲馬多藥名:鹽酸曲馬多英文名:Tramadolhydrochloride研制:德國格蘭泰公司(1977年)國內:普通片、注射劑、栓劑緩釋片藥理作用機制

中樞性鎮痛藥

1.激動阿片μ受體

2.“胺能”作用,抑制中樞神經系統內參與鎮痛的單胺類神經遞制質—去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的再攝取。從而提高中樞NE和5-HT濃度達到鎮痛效果。

旋光異構性：臨床使用混旋體

特點（1）鎮痛強度中等，為二階梯藥物（2）可用于急、慢性中度疼痛（3）用法：普通制劑：50-100mg,4-6h一次

緩釋制劑：100mg-200mg,q12h

每日總量一般不超過400mg

（4）不良反應：頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等,呼吸抑制及心血管影響較少（5）依賴性很低，濫用潛力很低（6）非管制藥品其它二階梯藥物

路蓋克二氫可待因10mg撲熱息痛500mg

泰諾因1號可待因8.4mg,撲熱息痛500mg

2號可待因15mg,撲熱息痛300mg

3號可待因30mg,撲熱息痛300mg

泰勒寧膠囊羥考酮5mg,撲熱息痛500mg

雙氫可待因控釋(雙克因)30mg,60mg,90mg

Ultracet(及通安)曲馬多37.5mg撲熱息痛325mg泰勒寧（Tylox）成份：羥考酮5mg，對乙酰氨基酚500mg適應癥：各種急、慢性疼痛起效時間：２－３小時單次給藥作用時間：６小時生物利用度：〈６０％對乙酰氨基酚的日限量為４g副反應：肝、腎毒性，出血傾向，均不可逆泰勒寧（Tylox）考慮應用范圍：癌癥患者本身肝腎功能不佳臨床規范用藥：病人最高使用劑量短效藥物對于慢性癌痛的控制是否最佳大劑量的泰勒寧與小劑量的強阿片藥物之間的一個合理選擇及通安(氨酚曲馬多片)兩種成分協同效應(其組分為每片含鹽酸曲馬多37.5mg，對乙酰氨基酚325mg),增強療效曲馬多劑量較單方制劑減少25%，從而減少不良反應獨有三重作用機制，有效緩解各種疼痛口服后17分鐘快速起效專利產品聯合鎮痛的新選擇－－及通安及通安是一種復方鎮痛藥，內含兩種廣為人知且具有代表性的鎮痛藥成分－－曲馬多和對乙酰氨基酚曲馬多與對乙酰氨基酚都有超過25年的有效性及安全性的實證記錄研究發現及通安治療各種急、慢性疼痛安全、有效。在超過25個國家，包括美國、歐洲、亞洲和拉丁美洲的一些國家，都獲得批準用于治療中至重度疼痛及通安不屬于NSAIDs或COX-2NSAIDs不會引起NSAIDS的前列腺素相關性副作用COX-2的心血管副作用在臨床試驗中，不引起胃腸道出血或潰瘍形成不影響血小板聚集沒有NSAIDs那樣的腎臟毒性獨特的三重作用機制及通安獨特的三重作用機制1抑制傳導:通過抑制NO的生成從而抑制傳導2抑制調節:通過抑制5－HT和NE的再攝取，從而增強下行通路對上行通路的抑制性調節3抑制感知:通過抑制P物質的釋放，阻止疼痛傳入腦內，從而抑制大腦對疼痛的感知及通安用法與用量1.口服，根據鎮痛的需要每4-6小時服用1-2片，每天最多不得超過6片，無需考慮藥物的影響2.術后痛：2片，每4-6小時服用一次，每天不超過6片3.骨關節病及頸肩、腰背痛的急性發作性疼痛：每次1片，每4-6小時服用一次，每天不超過6片強阿片類藥物同等劑量下的療效相比藥名強度作用時間（h）嗎啡14嗎啡SR18~12芬太尼TTS7060~72美沙酮3.46~8度冷丁0.12~3用藥原則無創給藥：最大舒適度按階梯給藥：最大效價與副作用平衡按時給藥：最小峰谷比，使用長效藥個體化給藥：阿片類藥物有一定的耐受性，個體化的劑量是必須的嗎啡控緩釋片硫酸嗎啡控緩釋：美施康定、路泰、愛使倫鹽酸嗎啡控釋片：美菲康特點：(1)每片持續藥效時間可達到8-12小時

(2)有個體差異:滴定穩態后藥效確切、可靠

(3)有耐受性特點：

(4)不良反應頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等

(5)長期使用不要突然停藥,應劑量遞減

(6)濫用潛力比即釋嗎啡低嗎啡普通片硫酸嗎啡片鹽酸嗎啡片特點： (1)起效快，每片作用時間4小時左右

(2)劑量好調整

(3)臨床對照研究結果表明:

硫酸嗎啡片與鹽酸嗎啡片藥效及不良反 應無差異

(4)不良反應表現同控釋片

(5)用于急性疼痛:手術后疼痛等

(6)用于癌痛突破性疼痛

(7)癌痛滴定期用藥

芬太尼透皮貼劑(1)

商品名：多瑞吉英文名：FentanylTransdermalSystem進口：西安楊森制藥有限公司結構：背膜、藥物存儲器、釋放膜、粘貼層、

保護層規格：面積：分別為10，20，30，40cm2

釋放速率：分別為25、50、75、100g/h

藥物含量：分別為2.5、5、7.5、10mg芬太尼芬太尼透皮貼劑(2)

特點：(1)起效緩慢，一般6-12小時

(2)每貼作用持續時間長（最長72小時藥效）

(3)鎮痛效果等同于嗎啡

(4)不良反應與其他阿片類相似，但較輕

(4)用于慢性疼痛適應癥（癌痛和非癌性疼痛）

(5)濫用可能性最低

?Portenoy,R.K.,Southam,M.A.,etal:Transdermalfentanylforcancerpain-Repeateddosepharmacokinetics.Anesthesiology78,36-43(1993)01224364860728496108120132 1443210（ng/ml)血清芬太尼濃度開始使用100g/h的多瑞吉后，血清芬太尼濃度平均值變化趨勢?Portenoy.R.K.,Southam,M.A.,etal:Transdermalfentanylforcancerpain-Repeateddosepharmacokinetics.Anesthesiology78,36-43(1993)多瑞吉鎮痛效果能持續72小時3.02.52.01.51.00.5036912131415(天)血清芬太尼濃度(mg/ml)多瑞吉－優秀的藥代動力學特點多瑞吉組病人對疼痛及其緩解程度的評估與嗎啡治療組無顯著性差異；研究包括504例需要阿片類鎮痛的晚期癌痛病人。兩組一般資料無差。疼痛緩解程度PoyneR,MathiasSD,PastaDJ,etal.Qualityoflife

andcancerpain:satisfactionandsideeffectswithtransdermalfentanylversusoralmorphine.JouralClinicalOncology1988;16:1588-93疼痛緩解程度P=0.31嗎啡組N=209多瑞吉組N=2957270686664626070.53%72.55%多瑞吉－持久強效鎮痛多瑞吉－副反應發生率低且輕癌痛病人使用多瑞吉后發生的不良反應癥狀可能有關（%）很可能有關（%）肯定有關（%）發生率（%）惡心頭暈便秘頭痛局部過敏呼吸抑制10.211.66.31.71.00.99.26.06.90.70.30.14.23.03.61.40.50.523.620.616.83.81.81.5DonnerB,ZenZM,Pain1996;64:527-34;AhmedaiSAlanEDrugDec,1994;6:93-7SlappendelR,AnnOncol1994;5Suppl8:200;AhmedzaiSJPainSymptomManagement1997;13(5):254Donner1

1996(n=98)Ahmedzai21994(n=40)Slappendel3

1994(n=18)Ahmedzai4

1997(n=202)Allan5

1998(n=256)P<0.01嗎啡芬太尼透皮貼劑多瑞吉－便秘的發生率最低使用多瑞吉，生活質量明顯改善表現食欲（747）睡眠（749）日常生活（742）精神狀態（747）情緒（742）與人交往（741）生活興趣（743）

用藥前7.06±1.987.47±1.937.37±2.137.24±2.027.27±2.026.94±2.307.20±2.17

用藥后4.07±2.143.42±1.884.41±2.673.75±2.123.72±2.113.85±2.294.09±2.41P值0.00010.00010.00010.00010.00010.00010.0001芬太尼透皮貼劑用于癌痛上市后941觀察徐國柱，等2001年多瑞吉全面提高患者的生活質量Dataonfile,JanssenpharmaceuticalLimited.(Zech,1992)N87258減少日常生活的干擾減少對家庭及醫務人員活動干擾表示使用更為方便6050403020100多吉瑞治療嗎啡治療未表示治療

N＝16155.220.424.24921.729.158.322.319.2方便的劑型減少對病人及家屬的干擾多瑞吉減輕家屬和醫護人員的負擔多瑞吉臨床應用劑量參考中度癌痛4<VAS<7:25ug/小時重度癌痛VAS>7:50—75g/小時*較難緩解重度癌痛的及對阿片藥物不十分敏感的病人可達100—150g/小時甚至150g以上未使用過阿片類藥物的中重度癌痛：25g/小時**

注意:1.癌癥病人存在巨大個體差異劑量范圍在:25g—1250g不等

2.如果同時伴有放化療治療,劑量可能發生改變*U.E.KongsgaarelandP.PoulainTheNorwegianRadiumHospital,Montebello,Oslo.Norway1998EuropeanFederationofChaptersoftheinternationalAssociationfortheStudyofPain.*DoonnerB,ZenzM,StrumpfM,RaberM,Long-termtreatmentofcancerPainwithtransdermalFentanyl.JPainSymptomManage1998;15;168-75**MystakidouK,BefonS,TsilikaE,etal.UseofTTSasasingleopioidforcancerpainrelief:asafetyandefficacyclinicaltrialinpatientsna?vetomildorstrongopioids.Oncology2002;62:9-16多瑞吉目前已經成為慢性中重度癌痛的一線用藥！阿片類藥物常見不良反應

的發生機制及處理辦法消化系統惡心、嘔吐－短期耐受發生機制：藥物刺激延髓化學感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、恩丹西酮8mg，2－3次／天等止吐藥物對癥治療消化系統便秘－終身不耐受發生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關部位的阿片受體通過植物神經調節產生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強效瀉藥便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應，使用多瑞吉便秘的發生率最低呼吸系統呼吸抑制－短期耐受發生機制：阿片藥物抑制呼吸中樞對二氧化碳的反應性規范使用多瑞吉出現呼吸抑制罕見，常為呼吸頻率減慢處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強刺激可誘發呼吸嚴重呼吸抑制納絡酮0.1-0.2mg靜注，如無效，加倍增加劑量直至2.0mg，6小時需重復一次如與多瑞吉的使用有關，需觀察24小時吸氧、人工呼吸中樞神經系統鎮靜作用－短期耐受

鎮痛劑量下，阿片類藥物可以產生不同程度的鎮靜作用。發生機制：刺激中樞系統的多巴胺受體處理辦法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等排除腦轉移，重度嗜睡指示血藥濃度高，應予以警惕。瘙癢瘙癢－短期耐受發生機制：內源性阿片受體受刺激，發生率低于嗎啡組胺、前列腺素等物質釋放部分局部瘙癢是患者對貼劑的粘性物質過敏處理辦法：得寶松小劑量納絡酮：0.1mg以下更換貼用部位泌尿系統泌尿系統尿潴留－短期耐受發生機制：影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理辦法：1-5%,流水誘導膀胱區按摩導尿規范化癌痛治療的模式起始劑量和滴定達到疼痛控制良好的疼痛評估和理想藥物的選擇準確的起始劑量和必要的劑量調整控制背景疼痛（控緩釋制劑）長效鎮痛