第十一章精神科的治療與護理

學習目標掌握抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物的不良反應、用藥時的護理措施熟悉各種常用藥物和適應癥、禁忌癥、常見不良反應熟悉無抽搐電休克治療與護理，精神障礙的社區與家庭護理了解重復經顱磁刺激治療與護理了解心理治療的概念目錄精神障礙的藥物治療與護理1無抽搐電痙攣治療與護理234精神障礙的社區護理與家庭康復3心理治療及其在護理中的應用重復經顱磁刺激治療與護理第一節精神障礙的藥物治療與護理按臨床作用特點可以分為六類抗精神病藥抗抑郁藥心境穩定劑抗焦慮藥中樞神經興奮藥促智藥，促進腦代謝藥目前精神病藥物治療任然是對癥性、經驗性的用藥，急性發作、緩解迅速徹底的，維持治療可短，但首發、緩慢起病的，維持治療2-5年，反復發作，經常波動或緩解不全的，需終身治療。

抗精神病藥的不良反應及處理1.錐體外系不良反應

與藥物阻斷黑質-紋狀體通路DA受體有關，主要表現為急性肌張力增高、靜坐不能、帕金森綜合征、遲發性運動障礙。傳統抗精神病藥物，特別是高效價類發生比例高，通常使用抗膽堿能藥物（鹽酸苯海索、東莨菪堿）對癥處理。一、抗精神病藥物作用機制

所有的抗精神病藥物幾乎都能阻斷腦

內多巴胺受體（尤其是多巴胺D2受體），而具有抗精神病作用。由于某些精神藥作用機理相同，可以引起相似的副反應。抗精神病藥的藥理作用分類典型抗精神病藥物又稱傳統抗精神病藥物，或稱多巴胺受體阻滯劑其主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體治療中可產生錐體外系副反應和催乳素水平升高代表藥為吩噻嗪類和丁酰苯類藥物等抗精神病藥的藥理作用分類非典型抗精神病藥物又稱非傳統抗精神病藥物其主要藥理作用多受體阻斷作用,代表藥氯氮平5-HT2A-D2受體阻斷作用，代表藥利培酮治療劑量不產生或很少產生錐體外系癥狀和催乳素水平升高抗精神病藥的分類吩噻嗪類：二胺基類：氯丙嗪(Chlorpromazine)

哌啶類：甲硫噠嗪(Thioridazine)

哌嗪類：奮乃靜(Perphenazine)硫雜蒽類：泰爾登(Chlorprothixene)

氯噻噸(Clopenthixol)

三氟噻噸(Flupentixol)

氨砜噻噸(Thiothixene)抗精神病藥物分類丁酰苯類：氟哌啶醇(Haloperidol)

替米哌隆(Timiperone)二苯丁哌啶類：五氟利多(Penfluridol)二苯氧氮平類：氯氮平(Clozapine)苯甲酰胺類：舒必利(Sulpiride)蘿芙木類：利血平(Reserpine)非典型抗精神病新藥利培酮(Risperidone)喹硫平(Quetiapinefumarate)奧氮平(Olanzapine)齊哌西酮(Ziprasidone)舍吲哚(Sertindole)氨磺必利(Amisulpiride)阿立哌唑(aripiprazole)抗精神病藥的治療作用抗精神病作用——對急、慢性精神分裂癥的治療作用抗幻覺妄想作用(針對陽性癥狀)激活作用(針對陰性癥狀)鎮靜作用——非特異性抗精神運動性興奮作用預防復發的作用適應證：精神分裂癥及其它疾病伴發的精神病性癥狀禁忌證：嚴重心血管病、肝腎疾病，中樞神經系統抑制或昏迷、急性感染、高熱、血液病、造血功能不良和藥物過敏用藥原則個體化的藥物治療方案靶癥狀和藥物選擇劑量滴定、有效劑量判定和最低有效量的維持治療用藥方式及劑型選擇療效與安全性的綜合評估和治療方案修訂初始用藥從一般小劑量開始，經過1-2周逐漸加至有效治療量單一用藥、足量、足療程、口服為主抗精神病藥的臨床效應比較比較項目氯丙嗪氟哌啶醇氯氮平利培酮

抗陽性癥狀明顯明顯明顯明顯抗陰性癥狀無效無效有效有效抗情緒低落無效無效可疑有效抗興奮激越明顯明顯明顯不明顯過度鎮靜明顯無明顯不明顯錐體外系明顯明顯幾無輕微引起TD較大較大幾無小體位性低血壓較多無較多較少損害認知無不明顯有無抗膽堿作用明顯無明顯不明顯椎體外系反應急性肌張力障礙眼球凝視、擠眉弄眼、痙攣性斜頸，四肢與軀干扭轉性痙攣。靜坐不能心神不寧，來回走動，氟哌啶醇較高，出現沖動性自殺企圖。帕金森綜合征靜止性震顫，搓丸樣動作，面具樣臉，慌張步態。遲發性運動障礙長期用藥，異常不自主的綜合征，口-舌-頰三聯癥，無有效方法常見副反應及處理錐體外系副反應：急性肌張力障礙(acutedystonia)震顫麻痹綜合征(pseudoparkinsonism)靜坐不能(akathisa)遲發性運動障礙（tardivedyskinesia,TD）錐體外系副反應的處理方法：口服苯海索肌肉注射東莨菪堿地西泮、普萘洛爾對靜坐不能有效常見副反應及處理抗膽堿能副反應抗腎上腺素能副反應直立性低血壓：一旦發生直立性低血壓，輕者只需平臥，重者可選用α腎上腺素受體激動劑反射性心動過速粒細胞減少：以氯氮平治療多見肝功能障礙：以氯丙嗪治療初期較為多見惡性綜合癥：高熱、意識障礙、震顫、肌強直、自主神經功能紊亂其它

過度鎮靜

常見表現為困倦、乏力、頭暈，與藥物對組胺H1受體阻斷作用相關，傳統藥物中低效價類多見（舒必利除外），新型藥物中氯氮平、奧氮平比較明顯。多在用藥初期發生，宜緩慢加量，盡量睡前用藥，避免有危險的操作活動。心血管方面不良反應

常見為直立性低血壓和心動過速，也可發生心動過緩和心電圖改變如ST-T改變及Q-T間期延長，與藥物阻斷腎上腺素能受體有關，低效價傳統抗精神病藥藥物和氯氮平引起較為多見。多發生于用藥初期，可減緩加量速度或適當減量，低血壓的患者應臥床觀察，心動過速可給予β受體阻滯劑對癥處理。體位性低血壓突然改變體位時，出現頭暈眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，可引起暈厥、摔傷。處理：立即取平臥位或頭低腳高位，松衣扣，觀察生命體征，監測血壓。嚴重反應予去甲腎上腺素靜脈滴注。禁用腎上腺素，因為腎上腺素可興奮受體，外周血管擴張，從而加重低血壓反應。內分泌改變

傳統抗精神病藥物可通過抑制下丘腦漏斗結節DA受體導致催乳素分泌增高，表現為閉經、溢乳和性功能改變。第二代抗精神病藥物中利培酮也有此類作用。目前無肯定有效的治療方法，減藥后有可能減輕，如不減輕可考慮換用無此類作用的第二代抗精神病藥物。體重增加和糖脂代謝異常

長期使用抗精神病藥物可發生不同程度的體重增加，同時患者容易發生糖、脂代謝異常，發生高脂血癥、冠心病、高血壓以及Ⅱ型糖尿病的比例增加。其中傳統藥物中低效價類，新型藥物中氯氮平、奧氮平發生比例較高。應對服用這些藥物的患者定期檢測血糖、血脂，建議調整飲食結構和增加運動。膽堿能改變有關的不良反應

藥物對膽堿能受體的影響可導致口干、便秘、視力模糊、尿潴留等，傳統藥物此類作用較強，如患者不能耐受可減藥或換用不引起膽堿能改變的藥物。肝臟損傷

曾有過氯丙嗪引起膽汁淤積性黃疸的報道，比較少見。抗精神病藥物引起一過性肝酶增高較為常見，多可自行恢復，可同時服用保肝藥物并檢測肝功能。惡性綜合征

屬少見但嚴重的不良反應。主要表現為高熱、肌張力、意識障礙和自主神經系統功能紊亂如出汗、心動過速、尿潴留等。發生率為0.2%-0.5%，但死亡率高達20%以上。發生機制尚不清楚，可能與藥物引起DA功能下降有關。藥物劑量過高、頻繁換藥、多種藥物合并使用可能有關。一旦發生應立即停用所有抗精神病藥物，補充液體，糾正酸堿平衡和電解質紊亂，物理降溫，預防感染。粒細胞缺乏癥

亦屬嚴重不良反應。氯氮平引起較為多見，發生率在1%-2%，為其他抗精神病藥物的10倍，嚴重者可發生死亡。使用氯氮平的患者在最初6個月內應每周檢查白細胞計數，以后也應注意監測。一旦發現白細胞計數低于4000/mm3，應立即減量或停藥，同時給予升白細胞藥或碳酸鋰藥物。嚴重的粒細胞缺乏癥應給予隔離和抗感染治療。服用氯氮平而發生過粒細胞缺乏癥的患者不應接受氯氮平治療。抗抑郁藥分類三環類抗抑郁藥(TCAs):阿米替林,丙米嗪,多慮平,去甲丙米嗪,三甲丙米嗪四環類抗抑郁藥:米安舍林,麥普替林MAOI:嗎氯貝胺苯乙肼SSRIs:氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,（艾司）西酞普蘭,氟戊沙明SNRIs:文拉法辛度洛西汀米那普倫NASSA:米氮平NRIs:瑞波西汀多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：安非他酮TCAs臨床應用抗抑郁療效肯定用于各種抑郁癥約70%的明顯緩解約50%完全緩解也可用于焦慮及驚恐缺點約30%患者療效不佳有心臟毒性,過量時危及生命抗膽堿能不良反應明顯起效慢5種SSRIs的共同點劑量效應曲線平坦阻滯5-HT再攝取的作用強度相似(60%~80%),療效也相似.用于預防抑郁癥惡化或復發的維持治療時,療效相似.與TCAs相比,不良反應均輕而少.三、心境穩定劑碳酸鋰抑制神經末梢去甲腎上腺素和多巴胺釋放適用于躁狂發作禁忌癥腎衰、心衰、心梗、低鹽飲食治療原則小劑量、逐漸增加、飯后。中毒量和治療量接近，密切觀察副反應，監測血鋰鋰鹽副反應及毒性反應鋰鹽副反應及毒性反應血鋰濃度在正常范圍內可出現一般副反應，如惡心、嘔吐、腹痛、口渴、尿頻、乏力、倦怠等癥狀。當病人用量過大或進食不佳時可產生毒性反應。在發生中毒前一周內可有前驅癥狀，如處理不及時可現中毒，病人表現困倦、煩躁不安時，程度不同的意識障礙，反復嘔吐、腹瀉，手細顫變粗顫，有些病人可導致心腎功能衰竭、休克，處理不當可死亡，若積極搶救，癥狀好轉后不遺留有任何后遺癥。護理觀察要點（1）密切注意病人血鋰濃度檢查結果

碳酸鋰臨床用量治療劑量750~2000mg/d維持量為500~1000mg/d有效治療血濃度0.8~1.2mmol/L有效維持血濃度0.5~0.8mmol/L

一般血鋰濃度不宜超過1.4mmol/L，容易產生中毒。鋰鹽治療的病人應每半個月查血鋰濃度1次。（2）要注意飲食情況，設法補充水份及鈉鹽，食鹽攝入量每日不少于3g，以利鋰鹽的排出。必要時輸液，保持水電解質平衡。（3）注意觀察有無鋰中毒的前驅癥狀，及時報告醫生，給予適當處理。（4）一旦發生鋰中毒反應時，要做好基礎護理和各項對癥護理，觀察病情變化，預防合并癥的發生。抗焦慮藥苯二氮卓類藥物短效:三唑侖,去甲羥安定,咪唑安定中效:舒樂安定,阿普唑侖,羥基安定,氯羥安定長效:安定,硝基安定,氯硝基安定,氟基安定,氟硝基安定非苯二氮卓類藥物丁螺環酮唑吡坦佐匹克隆主要藥理作用抗焦慮:GABA-Cl通道-BZ受體復合體鎮靜催眠:縮短睡眠潛伏期,減少覺醒次數和覺醒時間抗驚厥:與加強腦干GABA神經傳導有關.中樞性骨骼肌松弛作用:抑制腦干網狀結構下行激動系統對脊髓運動神經原的激活作用.不良反應神經系統:困倦,乏力,嗜睡,頭暈,操作技能損害.共濟失調.視物模糊.呼吸系統:呼吸抑制戒斷綜合癥:精神依賴及軀體依賴.表現為焦慮,失眠,激越,抽搐,震顫,頭痛,惡心,多汗,視物模糊,聽覺過敏,畏光,癲癇發作等.五精神藥物治療的護理1.護理評估藥物依從性軀體狀況精神狀況藥物不良反應藥物知識社會支持護理措施1.服藥依從性干預是針對精神障礙患者的、以動機訪談為基礎的認知行為干預2.給藥護理措施3.密切觀察并及時處理藥物不良反應多數精神藥物引起的不良反應在服藥后1-4周出現，尤其是對初次用藥第一周的患者以及正處于加藥過程中患者的病情觀察。4.維持基本生理需要，關注軀體狀況保證患者的營養攝入是藥物治療順利進行的基礎。5.對患者和家屬進行宣教對患者的宣教藥物的作用、特點、使用方式探討藥物的不良反應與措施講解疾病轉歸、復發、治療重要性按時門診，不可擅自減停藥對家屬的宣教講解發病機制、表現、治療不良反應及應對措施鞏固、維持治療重要性定期隨訪，不可自行停藥或減藥復發征兆第二節無抽搐電痙攣治療與護理定義

短暫適量的電流刺激大腦

意識喪失＋全身性抽搐發作

控制精神病癥狀國內使用情況20世紀90年代,開展無抽搐ECT各地衛生機構開展無抽搐ECT的單位占全國精神衛生機構15%(2005年)地區差異,集中于沿海適應癥抑郁障礙躁狂發作精神分裂癥反應性意識模糊狀態錐體外系障礙其他疾病對重性抑郁伴妄想、自殺、拒食者，應為首選ECT能迅速消除抑郁癥狀，但不能預防復發目前約10-20%的精神分裂癥病人接受ECT治療禁忌癥嚴重的心血管疾病嚴重的冠心病，高血壓160/110mmHg，動脈瘤心肌病和嚴重的心瓣膜病等嚴重的呼吸系統疾病嚴重的支氣管炎，哮喘，肺結核活動期或咯血急性全身性感染性疾病嚴重的肝、腎臟、消化、內分泌疾病嚴重的青光眼和先兆性視網膜剝離新近或未愈的骨關節疾病正在服用對循環與呼吸有抑制作用的藥物，如利血平無抽搐電痙攣治療的護理病人準備：采集病史，作體格檢查、神經系統和精神狀況檢查。常規作血、尿常規、胸透及心電圖。必要時作脊椎X片及腦電圖。慎重確定適應證和禁忌證減輕病人的心理壓力，向病人作適當的說明。治療通知監護人簽寫ECT同意書，如實說明ECT的效應和危險性治療前至少6小時禁食。治療前排空小便，松衣扣，取下眼鏡、假眼球、假齒、發夾等每次治療前測體溫、心率、血壓（當T＞37.5,HR＞120次/,BP21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜進行)無抽搐ECT（改良ECT）操作方法：靜脈推注阿托品0.5mg緩慢（3-5分鐘）靜脈推注麻醉劑（丙泊酚1.5～2mg/kg）適當速度靜脈推注肌松劑0.2%氯化琥珀酰膽鹼（0.5-1mg/kg）固定牙墊與下頜；通電治療發作結束，取出牙墊，人工呼吸仰臥、靜睡30分鐘無抽搐ECT（改良ECT）操作：麻醉狀態：眼球固定，完全入睡肌松狀態：A.腱反射消失或顯著減弱B.肌纖維震顫從面部漸向全身蔓延直至腳趾C.呼吸緩慢淺表強直期：約10秒，輕微的足跖反射陣攣期：約30秒，手指或足跖輕微抽動朦朧期意識恢復期傳統ECT和改良ECT的比較

項目傳統ECT改良ECT適用范圍小大操作過程簡單較復雜（通電前靜脈推注阿托品、麻醉劑、肌松劑）抽搐發作表現全身強烈抽搐局部輕微抽搐療效好好并發癥骨折多見少治療后護理1.保證臥床休息15-30分鐘2.意識清醒后攙扶離開，防墜床、摔傷3.意識完全清醒后少量進食進水4.觀察不良反應，及時報告5.勿開車，防意外6.較長時意識障礙全程陪同7.治療期間勿飲酒和吸煙不良反應及處置一、機械性呼吸道梗阻1.舌后墜2.口腔內分泌物及誤吸二、惡心、嘔吐三、記憶障礙四、頭暈、頭痛第三節重復經顱磁刺激治療與護理重復經顱磁刺激（rTMS）是一種在體外刺激腦特定部位的技術。目前是一種國際上最新的治療精神分裂癥和抑郁癥等精神障礙的方法，為英國首創。rTMS作用于精神分裂癥患者的左背側前額葉皮質，患者的陰性癥狀、注意力得到改善。使用rTMS治療伴有幻聽的精神分裂癥患者，大多數患者幻聽的頻率或強度降低。

其操作原理是，把一絕緣線圈放在特定部位的頭皮上，當線圈中有強烈的電流通過時，就會有磁場產生，后者無衰減地透過頭皮和顱骨，進入皮質表層數毫米處并產生感應電流，從而抑制或促進神經細胞的功能。當重復給予刺激時，即稱為重復經顱磁刺激(repeatedTMS,rTMS)，刺激頻率在1Hz（每秒1次）或以下為低頻rTMS，1Hz以上稱作高頻rTMS。現有的研究發現，不同頻率的rTMS對皮質有不同的調節作用，高頻刺激(5-25Hz)增加大腦皮質的興奮性，低頻刺激（<1Hz）使皮質的興奮性下降。重復經顱磁刺激治療的臨床應用還停留在探索和經驗階段抑郁癥躁狂發作焦慮癥創傷后應激障礙精神分裂癥不良反應及護理頭痛不適按摩耳鳴佩戴耳塞誘發癲癇第四節心理治療及其在護理中的應用心理治療是治療者運用心理學理論和方法，治療患者的心理、情緒、認知與行為問題的過程心理護理的原則1.建立良好的治療聯盟2.發掘患者的內在動力3.保密4.保持中立家庭治療原則1.針對整個家庭成員，進行集體治療，糾正共有的心理問題2.“確診的患者”所存在的問題只不過是癥狀，其家庭本身才是真正的患者3.家庭治療的任務在于使每個家庭成員了解家庭病態情感結構，改善和整合家庭功能第五節精神障礙的社區護理與家庭護理精神障礙的社區護理主要職責是將人群視為一個整體，使用健康促進、健康維護、健康教育、管理、協調和連續性照顧等方式，直接對社區內個體、家庭、和群體進行護理，使全民達到健康。包括社區精神健康和護理兩個方面的內涵。包括精神疾病的預防、恢復和促進。20世紀50-60年代：“去機構化運動”英美-歐洲-澳洲-全球精神衛生服務地點變化：醫院延伸至社區服務內容變化：醫院為中心-以患者為中心多種服務機構和項目相繼建立需要一種管理模式來協調1960年，約翰·肯尼迪當選美國總統。總統妹妹被確診為精神分裂癥，并接受了額葉切除手術。1963年，肯尼迪政府決定，將醫院中的慢性精神病患轉移至社區，希望其能夠接受以社區為基礎的照顧，并由聯邦政府大量撥款。特別強調，精神分裂病患在六個月內可被治療，應將機構中所收留的病患放回社區之中。此后數十年，“去機構化”的政策得以延續，美國政府先后撥出數十億美元，發展出社區為基礎的照顧方式。有數據表明，1955年時，美國每10萬人口，有3